PENGUMUMAN Nomor : 800/798 TENTANG HASIL SELEKSI DAN PERSYARATAN ADMINISTRASI PEMBERKASAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI PROGRAM PEGAWAI TIDAK TETAP KEMENTERIAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN ANGGARAN 2017 Berdasarkan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor : R/25/S.SM.01.00/2017 tanggal 01 Februari 2017 tentang Penyampaian Penetapan Kebutuhan PNS dari Program Pegawai Tidak Tetap dan Hasil Seleksi Kompetensi Dasar Kementerian Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang Tahun Anggaran 2017, maka bersama ini diumumkan nama-nama Peserta Dari Program Pegawai Tidak Tetap Kementerian Kesehatan yang dinyatakan lulus seleksi dan melakukan pemberkasan sebagaimana tercantum dalam lampiran pengumuman ini. A. PERSYARATAN DAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI Adapun Persyaratan dan Kelengkapan Administrasi yang harus dipenuhi antara lain, sebagai berikut : 1. Setiap pelamar yang dinyatakan lulus dan diterima untuk diangkat menjadi CPNS wajib mengajukan lamaran yang ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan tinta hitam, dibubuhi materi Rp.6000,- dan ditujukan kepada Bupati Deli Serdang. 2. Foto Copy Ijazah / STTB / Transkip Nilai / Daftar Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Tidak Tetap . (rangkap tiga dilegalisir) 3. Foto Copy Kartu Tanda Ujian Seleksi (rangkap 3) 4. Foto Copy KTP yang masih berlaku (rangkap 3) 5. Foto Copy Kartu NPWP yang masih berlaku (rangkap 3) 6. Pas Photo berlatar Warna Merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 lembar dengan menuliskan nama dan tanggal lahir dibalik pasfoto tersebut. 7. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok, dan tinta warna hitam serta telah ditempel pasphoto ukuran 3x4 cm, sesuai dengan anak lampiran I-c Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002. Dalam kolom riwayat pekerjaan agar diisi pengalaman pekerjaan yang dimiliki. (rangkap tiga: 1 asli + 2 foto copy ) 8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang berwajib/POLRI berdasarkan KTP setempat dengan keperluan untuk pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil. (rangkap tiga : 1 asli + 2 yang dilegalisir ) 9. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah. (rangkap tiga : 1 asli + 2 yang dilegalisir ) 10. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah. (rangkap tiga : 1 asli + 2 yang dilegalisir ) 11. Surat Pernyataan sesuai dengan anak lampiran I-d Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 (contoh terlampir). Masing-masing rangkap tiga ( 1 asli + 2 foto copy ) 12. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan dan bekerja selama minimal 5 (lima) tahun (contoh terlampir). Masing-masing rangkap tiga ( 1 asli + 2 foto copy ) 13. Surat Keterangan Pencari Kerja ....
-2-
14. Surat Keterangan Pencari Kerja dari Kantor Dinas Tenaga Kerja setempat. (rangkap tiga : 1 asli + 2 yang dilegalisir ) 15. Foto Copy Surat Keputusan/Pengangkatan sebagai PTT dari Pertama sampai dengan Terakhir. (rangkap tiga dilegalisir oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab. Deli Serdang) 16. Kelengkapan administrasi sebagaimana dimaksud diatas, dibuat rangkap 3, disusun dengan rapi dan setiap rangkapnya dimasukkan dalam Map Folio warna Merah Jambu. Pada bagian depan Map Folio di tuliskan No. Ujian, Nama, NRPTT, Pendidikan, Alamat, Nomor HP yang aktif. B. JADWAL KEGIATAN, WAKTU DAN TEMPAT Jadwal Pengumuman dan Pemberkasan CPNS adalah sebagai berikut : 1. Pengumumam hasil seleksi CPNS dari program PTT Kementerian Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli diumumkan pada tanggal 27 Februari 2017 di Papan Pengumuman BKD, Dinas Kesehatan dan Seluruh UPT Puskesmas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang serta website www.deliserdangkab.go.id 2. Pemberkasan CPNS akan dilaksanakan mulai tanggal 28 Februari 2017 sampai dengan 15 Maret 2017 (12 hari kerja). Pukul 08.00-15.30 Wib. Bertempat Di Gedung Serba Guna BKD Kabupaten Deli Serdang. C. SEKRETARIAT PANITIA CPNS Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Deli Serdang, Jl. Mawar No.1 Lubuk Pakam (Komplek Perkantoran Bupati Deli Serdang). No Telp. 061-7955556 atau Hotline 0813-9735-6462. D. LAIN-LAIN Peserta yang telah dinyatakan lulus dan yang akan diproses pengangkatan CPNS tetapi tidak memenuhi syarat yang ditentukan dan/atau tidak memenuhi kelengkapan administrasi dalam batas waktu yang telah ditentukan, maka yang bersangkutan tidak dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil. Terhadap Pegawai Tidak Tetap Kementerian Kesehatan yang sudah mengikuti seleksi dan berusia diatas 35 tahun diarahkan akan diangkat sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja setelah Peraturan Pemerintah tentang Manajemen Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja ditetapkan. Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan dimaklumi.
Dikeluarkan di Lubuk Pakam Pada tanggal 24 - 02 - 2017. An. BUPATI DELI SERDANG SEKRETARIS DAERAH
Drs. H.ASRIN NAIM Pembina Utama Madya NIP.195708271981101001
ANAK LAMPIRAN I-d PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA Nomor : 11 Tahun 2002 Tanggal : 17 Juni 2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Agama
:
Pendidikan terakhir
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 3. tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4. bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; 5. tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar.
Lubuk Pakam., ...........................2017 Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6000. ( ........................................)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN BEKERJA SELAMA MINIMAL 5 (LIMA) TAHUN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Agama
:
Pendidikan terakhir
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan dan bekerja pada unit kerja penempatan sesuai penetapan dari Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi paling singkat 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Calon pegawai negeri Sipil. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini saya bersedia diberhentian dengan tidak hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar.
Lubuk Pakam., ........................2017 Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6000. ( ........................................)
ANAK LAMPIRAN I-c PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA Nomor : 11 Tahun 2002 Tanggal : 17 Juni 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas photo 3 x 4 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN 1
Nama Lengkap
2
NIP
3
Pangkat/Gol. Ruang
4
Tempat/Tgl. Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status Perkawinan
8
Alamat Rumah
-
Pria / Wanita *)
Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *) Jalan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
9
Keterangan Badan
Tinggi Badan (Cm) Berat Badan (Kg) Rambut Bentuk Muka Warna Kulit Ciri-ciri khas Cacat Tubuh
10
Kegemaran / Hobby
*) Coret yang tidak perlu
-2-
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri STTB/TANDA NAMA JURUSAN LULUS/IJAZAH PENDIDIKAN TAHUN
No
TINGKAT
1 1
2 SD
2
SLTP
3
SLTA
4
D.1
5
D.2
6
D.3/Akademi
7
D.4
8
S.1
9
S.2
10
S.3
11
Spesialis 1
12
Spesialis 2
13
Profesi ........
3
4
TEMPAT
NAMA KASEK/ DIREKTUR/DEKAN
6
7
5
2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri
NO
NAMA KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL/BLN/THN s/d TGL/BLN/THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KET/TAHUN
TEMPAT
KET
1
2
3
4
5
6
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan, Golongan/Ruang Penggajian
No 1
PANGKAT 2
GOL/ RUANG PENGGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL
GAJI POKOK
3
4
5
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT
NOMOR
TGL
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR
6
7
8
9
-32. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan.
No
JABATAN/PEKERJAAN
1
2
MULAI DAN SAMPAI
GOL/ RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
3
4
5
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NO
NAMA BINTANG / SATYA LENCANA / PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI
1
2
3
4
V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI NO
NEGARA
TUJUAN PENUGASAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri / Suami NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
KET
1
2
3
4
5
6
7
2. Anak NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/ PEKERJAAN
KET
1
2
3
4
5
6
7
-4-
3. Bapak dan Ibu Kandung NO
NAMA
TGL. LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KET.
1
2
3
4
5
4. Bapak dan Ibu Mertua NO
NAMA
TGL. LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KET.
1
2
3
4
5
5. Saudara Kandung NO
NAMA
TGL. LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KET.
1
2
3
4
5
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
1
2
3
DALAM THN S/D THN 4
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI.
5
6
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI.
5
6
2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
1
2
3
DALAM THN S/D THN 4
-5-
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
1
2
3
DALAM THN S/D THN 4
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI.
5
6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO
NAMA KETERANGAN
1
2
1.
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2.
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3.
KETERANGAN BEBAS NARKOBA
4.
KETERANGAN SEHAT JIWA
5.
KETERANGAN PENCARI KERJA
6.
SURAT KETERANGAN PEJABAT 3
NOMOR 4
TANGGAL 5
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. ................., ...............................2017 Yang membuat,
( ..................................................... ) PERHATIAN : 1.Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam. 2.Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3.Kolom yang kosong diberi tanda ( - ) 4.pada angka II (kolom pendidikan) agar semua jenjang pendidikan formil yang dimiliki dicantumkan secara lengkap. 5.pada angka VIII (keterangan lain-lain) agar diisi secara lengkap sesuai dengan dokumen.
CONTOH SURAT LAMARAN Lubuk Pakam , ………………….. 2017 Kepada Yth. Perihal : Permohonan untuk diangkat Menjadi Calon PNS.
Bapak Bupati Deli Serdang Di – Lubuk Pakam.
Dengan hormat, Berkenaan dengan Pengumuman Bapak Nomor : ................ tanggal ......................... tentang Hasil Seleksi dan Persyaratan Administrasi Pemberkasan CPNS dari program PTT Kementerian Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang Tahun Anggaran 2017, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal lahir Jenis kelamin Agama Pendidikan / Jurusan Alamat lengkap (sesuai KTP)
No. Telp/HP.
: .............................................................................................. : .............................................................................................. : .............................................................................................. : .............................................................................................. : .............................................................................................. : .............................................................................................. : .............................................................................................. Kecamatan : ……………………………………………….. Kab./Kota : ……………………………………………….. Propinsi : ……………………………………………….. : ..............................................................................................
dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya dapat menerima saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang sebagai : ......................................... ( tuliskan nama jabatan ) Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama surat ini turut saya lampirkan syaratsyarat kelengkapan administrasi sbb : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Foto copy sah Ijazah/STTB/Transkip/Daftar Nilai, dan Akta IV (khusus untuk tenaga guru); Foto copy KTP dan NPWP yang masih berlaku; Pas Photo latar Merah Ukuran 3 x 4 Cm., sebanyak 5 lembar ; Surat Pernyataan sesuai dengan anak lamp. I-d Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 ; Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 ; Surat Pernyataan bersedia ditempatkan dan bekerja selama minimal 5 tahun; Surat keterangan catatan Kepolisian ; Surat keterangan berbadan sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah; Surat keterangan sehat jiwa dari dokter Rumah Sakit Pemerintah; Surat keterangan bebas Narkoba; Asli Kartu Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja; Foto copy sah SK Pengangkatan sebagai PTT dari Pertama sampai dengan terakhir.
Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Bapak dapat mempertimbangkannya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya, Materai Rp.6000,-
................................... Catatan : Surat lamaran ditulis tangan sendiri memakai tinta warna hitam diatas kertas segel atau kertas HVS dengan memakai materai Rp. 6000,-
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB
NO.
JENJANG PENDIDIKAN
1
2
YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI3
YANG MENGESAHKAN MELEGALISIR FOTO COPY 4
1.
SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT
KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN KEPALA/KABAG/ KABID/KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB/KOTA
2.
UNIVERSITAS/INSTITUT
REKTOR DAN DEKAN
REKTOR/DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK
3.
SEKOLAH TINGGI
KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
4.
AKADEMI DAN POLITEKNIK
DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
5.
PT. AGAMA ISLAM
PIMPINAN KOPERTIS
PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS
PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/ KHATOLIK
KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN
KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA/ KAKANDEP AGAMA KAB/ KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN
SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN
PIMPINAN SEKOLAH/ AKADEMI/PT KEDINASAN BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN
6.
7.
-
Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal pendidikan tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan.
-
Bagi Ijazah Perguruan Tinggi swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor : 184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh kopertis.
-
Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah Ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.
