MODEL 88.11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP KABUPATEN/DPRD KOTA*) BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD
l.
Nomor l"lrut Parrai Politik
2. 3. 4.
Nama Partai Politik
5. 6. 7. 8. 9. 10.
I
1.
7
L'il.'littrt
)
P 6 tft^o, tapAf
Nomor urut bakal calon
4 C fAnJ & L-A H , 'T7A{?s-t[& , \t€?u^J6 Wn*fupe C"rrr)
Nomor Induk Kependudukan
? s x& Q\u-?o 6 7 "l
Nama lengkap
n^$.fT7
f)aerah Pemilihan
i
\€94i, A9,Jprul'
Jenis Kelamin
Laki
Alamat Tempat Tinggal
aki/PerernPttan-* )
\rt*u
Agama Status Perkawinan
* Kawi n/pemah-ftawr nAel um-tarvi n )
a.
Nama Istn/Suaaili
b
.luntlah anak
... ..WA,{Lr\a\-t
6-
RT/sebutan lain RW/sebutan lain Kelurahan,Desa*) KecarnatanDi.sddk
Kabupaten/lfuta Provinsi
12.
Riwayat pendidikan *+)
il!"7
^&ttiry
TempaVtanggallahirAJmur
-l
7
*):
i9f1 l\'lxTlrN [saIU )
1
0&"vft
: ..o.0. {"1 , UU> ffl(tAAr Q V1WV 0te !W4.y*:9 -4
1
1,v.a 4.u.
lAw?
.. . 5 g A,6t,ll .
II ?l /^ulLi,l! [lrlI:,. /i7:ttAf i{IAH Tu'Il}{/* LLLu^.{
.il^.l.r ,AJY:
!y+'f t1y,+h ITH:
t}"-.At-n ru l?'/? i{ x{ 9t nuq$-ftN tr \Ln^a ir^ \:!4(r"^ ',L" U N !4f
Lt,
{4{
MP : Hi/\t TPt
13.
Kursus/Diklat yang pernah
diikuti
:
a,
b.
14,
a.
Riwayat organisasi***)
h
15.
Riwayat pekerjaan 'r+x*)
a.
b
16,
a.
Tandapenghargaan
b
17,
Riwayat Perjuangan
a.
?Ac^
b
?AC
Demikian daftar riwayat hidup inr dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat drgunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) 07 Tahun sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah provinsi dan Dewan perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Slawi,
t8.
fl,r.gl
..,2013
Yang menyatakan
(
tl,tuqti
A1/trrhr
Mengetahui, Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat Kabupaten Tegal Ketua,
a
DR.
tlj. Ayu Palaretin,
Keterangan
1. *) Z. **) 3. ***) 4. **,t*)
S.Sos,
MM
Drs. Sukhaemi Annur
:
Coret yang tidak diperlukan
Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekola.h/pergunran tinggi dan lalrr.rn kelulusan Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lanra waktu menjadi anggota Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga,/lnama kesatuan dalam
TN!I?;
MODEL 88.11
DAF'TAR ITIWAYA'I' H ID UP BAKAL CAI.,O N ANGGOTA D PR/DPRD PROVI NSI / D PR D KA
1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
I
1.
Nomor tlrut Partai Politik
7
Nama Partai Politik Daerah Pemilihan
frrworc'A-r PAPTL 4 gu,t?^r\
Nomor urut bakal calon
7
. C'4AILL
Nama lengkap
Etzutp
Tempat/tanggallahirAJmur
v-atuaaac16
E
N/
tg+3
Agama Status Perkawinan
Kawin/pernah kawin/belurn karvin *)
a.
Nen+Fktr/Suanri
h
,lunrlah anak
Alamat Tempat Tinggal
*), l'ittLtalr Ao FAIA\
?
RW/sebutan lain
Wq
Kelurahan/Desa*)
w AMfrr,t€;Art W@,t+1SslAA+t
\9gY
Kabupaten.4(ota Provinsi
x*)
.
CU.IA)
woq
Kecarnatan/Distrik
Riwayat pendidikan
a.
tr'
c.
2Nn. \rl@1: guOt f4aceL T ,\ql^$nivC 7Afl4"*t$e
2{) F{e6ofU ,/ ?lrt, \iewg T elx,L\ I'ttcgrzl
d
RD KOTA*)
rAd^
Irffiki/Perempuan *) lsLArl
Jenis Kelamin
DP
I
,il Aw
R].,sehutan larn
12.
PAT
LD"ta1
VVZS\bBtD8l7boo
Nomor Induk Kependudukan
BTJ
t
lcapar:
arc
13.
Kursus/Diklat yang pernah
diikuti
'.
a.
b.
14.
Riwayat organisasi***)
a.
b
I5.
Riwayat pekeqaan
16.
Tanda penghargaan
r'<{'{(*)
a.
b.
17.
Riwayat Perjuangan
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan scsungguhnya untuk dapat drgunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provrnsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal l9 huruf n Peraturan Komisr Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah KabupatenA(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Slawi, ..?'0
(
l.{tsl
vYt:
Mengetahui, Dewan Pimpinan Cabang Partai l)emokrat Kabupaten Tegal
DR. Hj. Ayu Palaretin, S.Sos, MM Keterangan
habmi Annur
:
I *) Coret yang tidak diperlukan 2. **) Memuat penjelasan tentang nama. alamat sekolahlpergrrruan tinggi dan tahrrn kelulusan 3 ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi.alarlat, dan larrra u,aktu rnen.iadi anggota 4. ****) Memuat
penielasan secara lengkap iabatanlnama irislansi/lembaga//nama kesatuar daianr
TNVPolri
2013
MODEL 88.11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP KOTA*) BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD
: 7 (IU;UH, , pE:MOk{2:1'f f trv\ ?rtT ) tr 3- Lw )
1.
Nomor Urut Partai Politik
2. 3. 4
Nama Partai Politik
5. 6, 7, 8. 9,
Nomor Induk Kependudukan
10.
Status Perkawinan
Kawin/@in*)
Alamat Tempat Tinggal
a Ww6,tPtnr6tr/tH
I
1.
Daerah Pemilihan
Nomor urut bakal calon
33
"eo9o4oE7dItGBL 5&0 l v1 NUP
Nama lengkap
TE?AL
Tempat/tanggallahirAJmur Jenis Kelamin
/ H:
Laki-l akiBerempnrrn
*
OO':
tg7{,/ 37 7//'
)
Agama
a Nama Istri/Suem+i) ..9:(..f t M,*5. **.N'r,Trc 9*ru1 b. .lunrlah anak RTisebutan
lain
. Z*O
RWisebutanlain .O-S-
CQv* fuirUtt) ( LltYl,ft)
WDUQ
Kelurahan/Desa* )
KecamatanlDistrik
TC 6A I 0.6(,.h.. TgFl0i'.e-H,
Kabupatenfi(ota, . .
Provinsi ,
12.
Riwayat pendidikan **)
q
h. L.
d
% N $C N SIf{,
.
{2,G0rr4b2- , .1-S l|W E,f'o{ra &-ftr}{ TP} fiqz Ttl tt-gZ
N,[eqau
13.
KursusiDiklat yang pernah diikuti
:
a.
b.
14. Riwayat organisasi***)
a.
h
15.
*'1"(*) Riwayat peke{aan
a,
b
16.
a,
Tandapenghargaan
b.
17.
Riwayat Perjuangan
a.
b
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPfuDPRD Provinsi/DPRD KabupatenrDPRl) Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal l9 huruf n Peraturan Komisi Pernrlihan Umutn Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten lKota dan saya bersedia/tidak bersedia+) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
20t3
Slawi, ...t. t
f\uPmv;t
r\4-
Mengetahui, Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat Kabupaten Tegal
DR. Hj. Ayu Palaretin, S.Sos, MM Keterangan
I *) Z. **)
3. **r.) 4. ****)
Annur Drs. Drs' Sukhaemi bukhae
:
Coret yang tidak diPerlukan
Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/pergrrrr.ian tinggi dan tahLrn kelulusan Memuat penjelasan tentang narna organisasi.alamat. dan larrla u'aktrr menjadi anggota Memuat penjelasan secara lengkap iabatan/nanra tnstansi/lenrbaga.l/rratrta kesatuan dalanr
T\ l/P:.
MODEL 88.11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAr(AL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVTNST/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA',f)
1. 2. 3. 4. 5. 6, 7. 8. 9. 10.
Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan
Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan
Att^l*o F*T//
Nama lengkap
Tempat/tanggallahirAJmur
:
Agama
.
Laki-lakilPerempuan*)
Status Perkawinan
:
Kawir/permb*erin/beltm{ra*l4n *)
Jenis Kelamin
/ SLe+vt
a.
b.
11.
Alamat Tempat Tinggal RT/sebutan lain
RWsebutan lain Keh*ahan/Desa*)
12.
Riwayat pendidikan **)
t ...Q7.
o/
/////VA1
KecamatanlDistrik
/4446
Kabupaten/Kota Provinsi
JKyA
a.
b. c.
Ee*t
M{ &umt*n, WAr s A,/P Zfte0 '4
A/,+A/ &af,/*t_ f I /,Mf /
r.r
d. e.
r€ibA, tgBS ,9BB
/9/) !e?Z
13.
KursuslDiklatyangpernah diikuti
:
a.
b.
14.
,,
Riwayat organisasi***)
PMtt
a.
K916
"
l
b.
15,
16.
fur-rr'fi .^
fuwayat pekerjaan "'r'*{')
Dfu P*ygvu^
:4.
Tandapenghargaan
,*: e Wes-2,*) ( *oq: ?.'.{).
.
.
Pero;/"
b.
2n fct /ILrfiur/// Uk-
*" H;t:
1"7. Riwayat Perjuangan
ry-W-
-
bd&
j
(ry2-2"*)
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 20L3 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten{Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Slawi, &-rl
AAETERAI
k W
..1013
Yang menyatakan
W
T,T.+Arru l'iu"tiL.rtruiilro
'l
materai_
I
\ ...... Mengetahui, Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat Kabupaten Tegal
Ketua, i tt
t: I
I F* qw t
DR Hj. Ayu Palaretin, Kcterangan:
S.Soso
MM
..
.
i- s
.+-*
? \. . -*. -'..*-,ryr
I
I
-'
1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. 'r'{'*) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 4. ***r'; Memuat penjelasan secara lengkap jabxan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TN[Polri.
mi Annur
MODEL 88.11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAT CATON ANGGOTA DPR/DPRD PROVTNST/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)
1. 2. 3. 4.
Nomor Urut Partai Politik NamaPartai Politik DaerahPemilihan Nomor urut bakal calon
5. 6. 7. 8. 9.
Nomor hduk Kependudukan
10.
Status Perkawinan
Nama lengkap
Tempat/tanggallahir/tJmur
Pttl rnod91 ,
$,&94!, PI ?un lakFlakilPerempuan *)
Jenis Kelamin
Agama Kawinlpemah&awin/bel
a. b. 11.
Nama Istri/Suami *) Jumlah anak
AlamatTempat Tinggal RT/sebutan lain
0.^
RWlsebutan lain
0t
Kelu;ahan/Desa*) Kecamatan/Distrik KabupaterVKota Provinsi
12.
Riwayat pendidikan
**)
I?
c.
gsrslvnru I ! Nttt. v M0 o\0\ trnbnt{fil1 : lzborutry :.4an ) A"""""""" \\AA \, o\ ttfotvn nt
d.
\)nvrn\\nl mrs .sut, )rg q\
a.
b.
e.
t
13.
KursusEiklatyangpernah diikuti
a.
;
b.
14.
Riwayat organisasi***)
:4. b.
15.
Riwayat pekerjaan
*'|**)
:a. b.
16.
:4.
Tatda penghargaan
b.
l7.
:4.
Riwayat Perjuangan
b.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukli pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi,lDPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedialtidak bersedia*) trntuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Srawi,
..1?
kyUL,.
.. zot3
Yang men yatakan RAI EL
w '',. )
Mengetahui, Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat Xabupaten Tegal
?rufia)t;
Ketua,
DR. Ej. Ayu Palaretin, S.Sos, MM
Drs. Sukhaemi
Keterangan:
1. *) 2. **)
Coret yangtidak diperlukan.
Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/pergtrruan tinggi dan tahun kelulusan.
3. **'i) Memuatpenjelasantentangnamaorganisasi,alamat,danlamawakiumenjadianggota. 4. ****)M€muat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansillembagallnamt kesatuan dalam TNI/Polri.
Arnur
MODEL 88.11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAr CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)
1. Z. 3. 4,
Nomor Urut Partai Politik
5. 6. 7. 8. 9.
Nomor Induk KePendudukan
NamaPartai Politik Daerah Pemilihan
)
Nomor urut bakal calon
Nama lengkap
,
v??9\2?8 9 96? qq Q $ Ahr Ai'{OuAr-tA )i.ri-{tA'r
.
)LAu.r
Tempat/tzttggallahirAJmur
t , Lb Jutr'(\
I
!'94
W-f*slPerempuan *)
Jenis Kelamin
t?u.*!1...... ... ... ...
Agama
* Ka*idpeman+awinlbel um kawin )
10. Status Perkawinan
11.
t
a. NamalstrilSuami *): b. Jumlah anak
AlamatTempat Tinggal
9tAur L
RT/sebutan lain
gmut
RWsebutan lain
tq{,llDN
KelwahanlDesa*) Kecamatan/Distrik Kabupaten/Kota Provinsi
12.
Riwayat pendidikan
**)
Srxru
:4.
d. e.
7 9
Strtot
b. c.
r
Sl4n- €6vt
9t#p r
I
,|
13.
Kursus/Diklat yang pernah
diikuti
:
a.
b.
14.
'.
Riwayat organisasi***)
a.
b.
15.
Riwayat pekerjaan {'*tr:l')
"a.
b.
16.
:4.
Tandapenghargaan
b.
17.
'.
Riwayat Perjuangan
a.
b.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRIDPRD ProvinsilDPRD KabupatenDPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf a Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah provinsi dan Dewan perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedialtidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi,
....2P.
.tVlgj
2ot3
I,IETERAT M*Z T^4"{+,RHI
W
r\ .'-.. Af::ri . *.t.pr4fr .!.q}f$.! Mengetahui, Dewan Pimpilran Cabang Partai Demokrat Kabupaten Tegal
.n L
Ketua,
\-/
DtrL
t/Y
Hj. Ayu Palaretin,
S.Sos,
MM
Keterangan:
rr) **) 3. t**) 1. Z.
Coret yang tidak diPerlukan. Memuat penjelasan tentang nam4 alamat sekolallperguruan tinggi dan tahun kelulusan. Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.
4. t***) Memuat
penjelasan secara lengkap jabatarlnama instansillembaga//nama kesatuan dalam
i Annur
MODET BB-11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAI(A.L CALON ANGGOTA DPRD Kabupaten/DPRD Kota
1. 2. 3. 4. 5.
Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pernilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan
6. 7. 8. 9.
Tempat/tanggallahir,firnur Jenis Kelarnin
10.
Status Perkawinan
Nama lengkap
Agama
:7 : PARTAIDEMOKRAT :
TEGAL4
:8 : 33280961 10780002 : : : : :
MULIATI FARDILAH BANDLING, 21 Oktober 1978 / 35 tahun; PEREMPUAN
ISLAM KAWIN a. Naua Istri/Suami
b. 11. Alamat
:
Tempat Tinggal
Jumlah
x)
anak
: ADE SURYANTO
:
I
KALIKANGKI,ING
RT/sebutan
lain iain
: 05
: 0l Kelurahan/Desa*) : KALIKANGKUNG I(ecamataniDistrik :PANGKAH
RWsebutan
Kabupaten/Kota 12.
Riwayat pendidikan
**)
:
TEGAL
: JAWA TENGAH Provinsi 1984-1990, SD, SD NEGERI KOPO I, BANDUNG
:
I99O-I993, SLTP, SMPN X, BANDUNG 1993-1996, SLTA, SMAN BUAHBATU, BANDLI}IG yang pemah diikuti organisasi***) 15. Riwayat pekerjaan **x*) I 6. Tanda penghargaan 17. Riwayat Perjuangan
13. Kursus/Diklat
:
14.
:
Riwayat
'.
: :
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pement'iral persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupater/DPRD I(ota sebagairnana dimakud dalam Pasal 19 huruln Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Anggota Dervan
Perwakilan Rakyat, Dewan Penvakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
nama kota, 14
Yang menyatakan
i
Materai
I
(
MULIATI FARDILAH
Mengetahui, Dewan Pimpinan Daerah/Cabang Kabupaten/Kota TEGAL
PARTAI DEMOKRAT
)
April 2014
