,65 #

!

"

"

$

%

* +

*

& '& ()

# ,

- .

01 1$1,1 % 1 41,1 5

/%

.

01 2

.

1 *121 3 /

,65

#

!

1 1 1& 1 1( 1(1 1(1 1(1& 1; 1;1 1;1 18

* %

1 1 1 1 1 1 1& 1

< > : < :

&1 &1 1 &1 1 &1 1& &1 1 &1 1( &1 &1&

1 1 1& 1 1 1 1 1 1( 1; 18 1'

(1 (1 (1&

"

"

78 9

78 7'

: 4 * % * % $ * 3

7' 7) 7) 7) 7 0

7 7 #

0 .

7

7

0 = . .

0 . .

.

$ =

7 & ?> 0@7 & ?:. @7 & ?<. @7 0

7 (

7 8 7 8

: 4 * 5 0

7 8 7 8 7 8 0

7 ' 0 7 ' 7 '

$ = % ! " * 4 4 % * * . 4 * % % # * %3D

#

$

7 ) A

7 )

7 7 A

B 7

7 C 0

7 7 &

7 ( 7 ; &

"

&

7 8 7 8 7 ) #

&

!

"

"

(1 (1(

+%=:

' ;1 ;1 ;1 1 ;1 1 ;1 1& ;1 1 ;1& ;1

( 5 : : : # 4 : *

81 81

% < !

.

)

*

+(

7 ) 7&

B= &

" 7& 7&

E

7& .

7&

7& 7&

0

7& #

.

7&&

7&( 1 '7&;

$

#

!

"

%

"

'

0

0

.

1

.

F

.

G.

0 1

C

0

%

.

1 .

/- .

1 %

. .

0 ? $ @1

-

$ $

1

0

$

1

.

F

G

/

1

5

. 1+

.

.

.

.

HH

0

/

$ =

.

1

.

/

I F4

G1 4

. 0

0

0

1 C 0

0

/

1 0 .

/

4

.

C 0

0

. .

1

. 0

14 /

J 0

.

.

/ 1 . .

E

.

/.

/

*

/

.

#

1>

.

.

/

1 -

A 0 F /

B 0

0 :

. .

.

?:. @1 4 /0 0 #

0 1

*

0

G/ . $%> .

1 .

.

0

0 . .

? 0

- . 0

.

.

/

=@

1 .

C

.

1

0

0 #

(

!

"

"

0 / 0

. .

.

0

0 .

.

- .

1

1

0

0 = 0

0

.

1 0

/ 1#

.

0 : ? 0 .

.

C 0 . @ 1 K0

.

.

1

0

0

0

9

.

0

/

. .

0

.

0 .

1 F# -

.

ID .

G

0

K0

$ $%>B>

C 1 1

I

#

;

!

,

"

"

% '

0

; ?%- @

. '0 !0

<

.

0

. 1* % 0

K 1

.

/- . F4

.

0

1

. .

1

A L

F

.

?<. @

G

A

0

.

/

C

1

.

.

C

14 0

A

. 1

4 .

. 1D

0

/0

0 .

0 ,

.

1

+ :

"

-

0 = ?

9

0

. .

.

.

0 9

@

?

0 ?

@

@1 K

. 9

0 1

0 0 .

1

? /

. 0 =

@

/

0 = .

/

0

1

/

1

:

.

0

I .

•

.

1 •

4 .

.

F •

0 G1

4

. .

> F

/

0

. .

. 1 F G

G

.

/

.

.

. 0

1%

. .

0

1

#

8

G

!

"

"

, 4 F

!

1: .

.

. /

. $%> J .

0 % .

0 = M .

14 0

4

J 1D

.

.

?

.

@1

B .

>

0 .

0

. .

.

0 M

)

1

"##$ +')*,(

*

%

&

'

-

.

( /

. 0 ( ,

+

1 (

-

+

D

0

, .

.

A

. 1

9

.

0

1D

L 0 .

0 .

1*

0

/

.

F$ L= 0 .

9

G

L

. 0 . . 1

.

0 =

0

%0 = 14

. ,

*

0

.

M

# ;

'

%-

0 .

0 > $%>

. $%> . .

.

1

. 0

0

.

1

0

.

?

.

/

/

@ 1 0 . 0 0 0

0

/ 1D

. 1

$%>=

F# $%>I 0001

G?

/

1

;B

)@

0

.1 #

'

!

"

"

D

/. .

0

.

0 1*

.

/.

0

.

0

1 , 232

!

"

4 . 0 .

. .

1% 0

<. . 0

0

1 0 . . 1

23"

' 0 F . +,$ 0 0

.

0

G0 0

.

/ 1D

0

<

.

.

1 +,$ <

F% G

?

1+ 0

. 0 = 0

0

. 0

.

14

/

.

@1 0

J

J F*

9

$

0 C -

.

1

G

&

9

/ 1 H

0 . 0

.

F

0

0 0 0 =

G

0

G1

%

. 1 0

. 0

/ .

•

G .

I

/.

?

1 :. @M .

• 1

0@M 0

• •

F

.

/

.

0

F0 F

. .

.

G

> 0?

GM .

.

G1 , F

G

1 + .

.

F

.

G

0 . .

1, F

G

1

#

)

!

"

"

4

.

.

F ?

0 @0

. F

.

G/

J GJ

.

0 /

0 .

- .

.

1

0

0 = 0

0

.

1 0 0

0

0

9 0 .

0

.

.

.

@ 1 K0

.

.

.

0 .

1 F#

-

/ 1: ? 0 . /

.

ID .

G

0

K0

$

C 1 1

$%>B>

I

235

4 : 0 0

1

. .

/0 .

1%

/ B

,'

+

262

7

.

.

.

1

"

& 1

0

)

&

1 .

0

1!

)

&

.

1 1

26"

4

8 *

# ;

?*$#@ &

0 .

1

1 .

*$# A

.

. 0

.

0

B 14 ?

*$# 1

;@1

#

.

!

,

/

"

"

. & 0

0 0

1

0 &1 -

$ =

.

. A

1 /(

;

0

.

0

0

1

-

L

. .

1 .

F 0

.

0

( G

F

0 G1

. ;1 4

%0 = 0 !

/ $%> .

81 '1

#

!

"

"

-

,

0

.

1 .

. 0 F "22

0

0 =

.

.

0 .

.

0

0

G1

9

+9

,

.

.

0 I

. * .

. > 0 0 0 > 0 1

. . / .

"2"

:

.

1

I 1 ?HH

+: /

1 / 0 .

.

. 0 .

0

0

. .

@ .

G

1*

G /

, :. 0 /

.

/

0

L

.

?.

1 @1 .

.

.

0 1 1 14

:.

. .

F

.

1%

1)/

/ :. 0 .

A 1 .

<

.

F

.

&

.

. .

1

G 0

/

.

G.

F 1%

.

/ F 0

( .

.

G.

.

0 0

% .

G

1 . 1

.

+ . ? &

. .

1%

0

1 . G / NO11P/

/

.

.

0 .

*-:>= .

0

.

0

Q 0

? *-:>1

.

@1 F

#

&

!

"25

"

"

;

+;

, .

< ..

0

14 A

/

B

. <= *

/

1 -

1; . G

/

1 F

/

. A .

IF

.

.

!

/

0 .

I*

A

.

14 =

1

.

/ G1

. . /0

/

R / 1

<= *

1 1; .

/

1

/

/ 1&S

I

4

/

.

. 1 8/ 1

!

ID

.

.

.

. *

1;/ .

/

1 8/ I J

.

*

/

1

/= 1

<' *

1;/ .

/

1 (/

I%

I

%

0 .

5 . . F

<* * . 1% 1*

.

0 .

1

0 =

C 0

J . G1 /.

1;/

/ 0

.

J

0 .

L/

1

1 & I

. / &/

. 8/ /

/

<. M 1

#

!

"

"

&/

8/

<. 0

.

I 4

/

/

=

/

A

/

1 !

I

.

<.

? *

@1

0

A 0

14 1

*

1&&/

.

. 1 ,

* >

.

"

"

1 1

1 / 0

/

. 0 .

:. /

0 /

/ L

.

0

1

+

>

.

0

0

.

G

0

.

0 . 0

10

F 1,

. 0 / 0 .

/

F:

1 : .

.

0

0

0

? :,@1

.

F

.

0

1G

= C

0

9

.

0

1,

.

0

0 0

%

C 1%

.

=0 .

:,=

/ C

1

0 I

1 1

L 0 M / .0

&1

.

0

M

0

0

.

0

0

1 *

0 .

$%>=< 0

F:

0 0 $%> 0001 .1

1 G/ 1 1 (

8?

( @

#

(

!

>0

"

"

0

.

.

.

/ 14

0

0

0

/ .

0

0 <$!

1% 0 1D

0

<$!

A

.

.

.

.

1 T:

0

T

T

0

T >>

? 0

0

14

0

H

0

?

.

M

@1

.

:,=

1> 0

.

1:

. 0

:,= 0

.

C @1

=

?

/.

0 0

0

1

4 0

. .

1>

. $%>

1.

. 14 1-

$%> G

0

(

$%>=<

.

.

F

@(1

?

#

G

)

/

0

$%> 0001 #

.1 ;

!

" "

&

, 522

1 @ %

. .

0

$ :

? $ @1

.

$ = 1

- .

0 1 /0

J .

0

. J 0

.

$ = 0

1 .

1 F U U U U 52"

G? '

= '

@G .

I ? '

@M

? ' @M ? '& @M 0

0

? '

@1

: :

$ = F 9

= = = = ?

/

G/ . M M M

0

/

/

.

/ .0

0 525

I

M

M

/

@1

= : F

$ = G/ I

= = = = = 52A

M .

M M M R 1

4 : / = .0 =

$ F

.0

G/

I

M 1

#

8

!

" "

523

B : $ = =

0

0 F

/ ?F

G

B

G/ 1@

B

I

1 ,

" +

1

.

/ $ F

G

F

1

G 0

. .

1:

. . . 1 /0

0

.

/ /

1:

0

.

.

. 0 D

0

1

. 0

$ =

1

J

0

0

J

14 B

0

/ 1

R

0

.

/ /

/ 0

1

.

. 1

.

$ = 0

.

.

:

.

1

1-

$ = = ' @1

+ +

.

HH

.

G? ' ,

.

/

/

0

F

$ . 0 0

I

0 .

0

0

1

#

'

!

" "

4

,

% 0

. 0

. . >

1 .

J 0 0 • • •

.

J /

I A /0 o o o

0

M M 1

C 0 /0

I M

o o %

M

. .

•

M

B I

1

.

.

. / /

.

.

.

14

0

. ;. L

1 . .

.

0

0

1 ,

! 4

#

" J

2 .

J .

. .

.

/ ?.

;@1 *

.

0

1

. . <. @1 A

?

1

0 E

/

1 . . .

.

/ I /

0

1

#

)

!

" "

1; 4

.

.

0

1

.

. .

0 0

= 8

1 .

0 .

A

. /

0

. .

,

J

J0

!

.

1

"

# $ =

0

# /.

. .

1 /J

/= .

1

.

0

.

. ?

1 8 <. @ 0

1

<. @1

9

?

/ /0

.

1: 0

0 1.

0 .

1 . 1

.

.

<.

. 1 C 0

. 0 ,

+ *

#

1

# 0

/.

/ .

/

C C

'

. .

1

4

0 B

F

; 8

F

:

$%>=

0

?

<

G

.

<. 1

1 G

. 14

<

.

F:

A #

*

% $:D=

%

G 1 1; .

$%>I 0001 '

1

/

F AA2

/

.

%6% /

G 1 1

'/

0

.1 $ $

.

% % 1 1; .

8@G #

&

!

" "

)

4 $%>

)

A

B .

0

1*

0

.

. .

.

A

B

& .

D 0

.

.

.

1 &

0

.


. /

0

1

D & 0

F$

.

%

G

% A

0 .

<

? % %@/

/.

0

1

. '

. 0 .

1

0 A .

1

0

. 0

. .

1

0 1 %

A ?. 0

. .

@.

0

. .

0 .

14

0

.

<$! A 0 .

?

@

1> 0 . B

/0

A

.

R

1D 0

.

. A

.

1D

0

. . /

0 .

9

1

)

A

1 #

1

!

" "

5 .

0

/

0

0

A B

0

0

F 1 1 0

0 / .

G/ . :. 1

. .

A 1+

V' A >=

5 #=

1D

5=

C 1 A

4

$%> F

0

0 $%> .

G.

1 1 .

/0

.

0

0

0 .

AA"

.

1

4 *$#

$%> 1D 0

B .

A *$#

.

0 /

1 0

0 .

1,

0 .

. A

/

.

B

.

1

*$# ?

.

1

?-*<@ ,

=@

*$# -

*

$%>1

&

"

#

"

3

.

- .

. .

0 1

D J

.

0

. J

C 0

.

1

/

1

-

F

0 ?

C 0

G

. B 0

0 @.

0

/ 0 0 F%

1 F

C 0 G

0

1

#

G

!

" "

D ' • •

E F 1 /

F /

•

:

0 1% A

C 0 0 . 1,

B

0

. / L /

. 0 .

.

/0

1$

/.

I

0 C 0

C 0 .

9

/

1 0

0

J 0

.

?

1- .

. 0

0 0

@

.

A

0 1 0

F

J

0

/0

.

.

G0

C 1

* 0

L

0

1

0 0

1- .

.

1

0

J

0 . . J ? C

0 0

.

.

. . @

1

/ 1 0 .

F / C

G

0

/ 1

,'

! D

"

#

# F .

.

G1 D

. /

0 R B 9

/ .

14

#

&

!

" "

1 F-

0 .

= G .

0

% ?.

0

@ =

/ ?%*5>@/ .

.

/

1 A

1%

?0

@

/ /

. .

1

9

/ .

1,

&=; 0

1 1

J ' K

R

/

. 1

R

.

/

C

14 9

R R

1K

1

12 $

0 .

1

0

0 .

%*5> ?

0 =

@0

. .

1 /0 1 . 0

0

0 .

%*5>/

A

0 .

1

0

0

.

1 0 . 14 .

9

/

R

0

4

0

. /

F

.

0

0

G1

> = 0 . %*5>/ %

.

F

= .

1 /

/

/

G :. #

1

!

" "

$

R

&

1 0

. 4

&

0

.0 9 .

.

0

0. 1

$%> J

14

. 0

. 1

0 1 ,

% ,

. 0

F

G

.

/

1* . .

?

@1

4 1+ 8

5 #=

&

.

1 1

. /0

.

. 0

. .

.

1

. ' 1

V

.

0

.

1

.

. 1

.

.

.

%

.

B

1 .

. 1* . 5 #=

F

0

/

4

.

. .

0

G

1

0

0 . / A 1D 1-

.

. .

.

% .

/

1

0 0

&

9 DG:

31

?!

$

$

?< &@ #

(

0@

!

" "

.

0

1 0

.

.

0

1

%

0 = . 0

?

C

@

1D

. . 1&&/ . -

/ <. /

0

1

A . 1% 0

B 1

.

. F .

.

G0 . C

1 ,)

+ %

# 0 =

?

@1 0 .

0

. .

.

0 .

/

.

.

1

#

;

!

" "

(

*

. .

,

% F* .

.

/.

= 0

G . .

0 . 15 = . @1

. . ? %

?

)

0

.

/ =

0

@

.

. B . 1

. 0 A

= . :$=. .

0 .

1

F

. .

G 1 1

A

0 .

J

J

0

. 0 14

0

.

/ ?

,

+/4

Q

@ B=

+%=: 1

# ? ?%3D @1

?

%3D

0

@ 0

@

1

%3D A /

0 1

.

/ 0 .

14 0

0 ? @1 ? %

%3D @

0

.0 0

.

1

.

0 .

/ . .

/0 %3D 1 D 0 $%>=

F*

. G?

@

0

/ 1 ( $%>I 0001 .1

1D .

/. )B

#

8

!

" "

%3D

.0

L1 .

F 0

.

0 9

G1 %3D

0 /

/

1

:

.

<. 1

0 .0

1D

.

.0 1

*

0

.

.

0

.

.

1

.

0

14 .

1

0

$

0

1

. 0

= 1

0

%3D 1

+/4

#

.0 0

.0 9

=

=

/

0 = @0 /

?

. 1*

.

. .

A . 0 .

1%

0 1

1&&/

/

<. 1

V ( /=

.

1+

5 #= 0 .

.

1 0

.

. #

'

!

" "

1- . 1&&/

/

<.

1 ,

5

" ?

Q

@

0

0 .

1 0

.

. 1D 0

=

1

$%>=

(

F* /. 0

. G

.

HH ?

@

1

. 1-

/

0 .

F

.

Q

/.

G1 J.

/

.

:$ 9

/

J

.

1

. 0

0 0

0 0

1 F F

.

. .

G .

/.

G1 ,

6+1*

" F

?

B '8@G $:D=

I W5

0 $%> J

.

. =

. 1X

. ?

@

J

0

+%=:

0 I

C'G:

( ( =

G

G = +

(

$%>= (8

F4 0

.

$ 2# C'G

'? $%>I 0001

,(

# .1

'@/

#

)

!

" "

!

= :7 . 1

G

$:D=

.

0

G

. 1 .

.

0 1 0

= /. .

.

?

@1

.

I I

•

0

0

G .

.

M

I

•

0

0

F

G . 9

•

F

. A I

0 .

M 0

F

G .

M I

•

0

F

0

G .

.

1

.

1

>

) = .

.

13 1

,

7

"

81 0

0

?. 14

@

0 0

0

0

?

C

0

'

@1 4 /

. B

A = 1

?

@

0 .

F

.

/.

=

/

1

#

&

!

;

>

',

9

"

"

.

" . /

.

?.

.

@1 %

.

/ 1* 1

.

.

.

1D /

:

0

.

0

. .

. G

F.

-

1

F-

0

G1

/

.

1*

.

/ 1

/

1%

.

. M

J

1 0

1 * ?

.

.

. 1

@ .

.

F

.

G/

0 :

. .

0

.

1

$ =

0

. ?. ',

*

6"2

:

&1 1 @1

H . 9

E

.

.

/

.

1* /

@

@

9

?0

/ E

14 1

/

0

14 J

E E

J

. .

.

.

1

.

0 0 .

1

A / ?. /

. 0 1 1

1

/ 0

A . .

.

#

&

!

6""

"

"

: %

F

.

G.

.

1, A

? .

@1 D

.

. .

1

HH .

E

/

0 .

E =

D :

F

•

. >

•

>

;

A

.

.

. I

.

.

1

G. 0

. 1 0

?

@

.

1 K

M.

.

*

1 .

A @ > .

? F

. .

G

.

A

1 /

.

.

?

@Y D

/.

0

1, 14 1 K 6"5

.

A

. .

. . .

.

8 :

V

1

A

F E

1

G

1D 0 . E 1

1 . 6"A

.

= 4 .

0 E

. .

.

1D

/.

F

G1 J

/

H ?.0

/

=

.

@. .

1 ',

* ,

# 0 .

1 0 /. 0 .

/

0

;

. .

$%>=

F

9

Z*

G?

.

. 1! .

#

*5@ 1 1 (

.

.

0

& #

&

!

"

"

14

0

0

/. .

. ?0

0 14

.

0

@1

4

0 0

.

1,

.

/.

B=

1 .

0

J

.

J

E

.

1

A

.

1 1 -

A .

. ?

.

/

.

9

1, .

@ 1 > G &)[

?;/(

@1

0

.

. ?

!

. .

.

@ 0

. ?

% . .

YD .

. @

4 #

A

14

J A

1

: *$#

0 1

.

'

1

0

B

.

'

.

.

8

/

.

J ',

8

9

I

.

/

.

/

% % 1 1 &

1

M K- K &W

0

X1 #

&&

!

8

*

,

0 D

"

"

&

& 0

% , <,

!

,' " ;

+

#

<.

I

# , ),

,

% % 1

0 .

,

;+

;

,

, ) 4

1;/

/ /

. /

J

1

1 81

1 /.

/

1 1 1

C 0

.

/ M

/

/

I

M

1

&1 /

.

.

0

1 1

.

/

1 1

.

I

M /

.

C 0 %

,

; 0& ,

%

,

*

;#

1

+

,

;

!

;.

;

; 0& +

& 0 &+

=!

,

,

#

&(

!

,

"

"

>

, )

4

" 2$( . .

1D

. C 0

/

0 1 * .

. J

J

0

=

/ F

.

G

. F

.

=

G?

0

1

.

. .

. /

+%=

.

/.

:. @1 0 1% /.

=

Q

/ 1

#

0 0

.

.

14 /

0

1

.

?%3D @

. 0

4

9

1

" 2$( .

F G

<* H

0

0

/

.

1

C 0

1 D '

E

F

• •

1

/

F /

• :

C 0 .

0

. =

0 1,

0 0

.

=.

I

A

. B

1D /0 .

0 /

0

. / 0 . 0 /

. /

1 #

&;

!

"

"

0 .

0 .

/0 1$ .

0

. .

C 0 9

0

. .

/

J

1 .

0

?

.

J

0

.

/

.

0

@ 0

A

.

1

.

1 D

C 0 .

1

C 0 0

0 .

0 J

0

.

L 0

.

J

.

1 J 1D C 0

J

1

<* 0

1

14 /

.

9

R

0

1

<* D 1

0

.

9 14

A @

? .

.

?. . 1

4

@/

C

.

" 2$( 1 '

.

.

. / 1

0 . .

1

.

. .

1%

. 1

1 .

. .

B

.

.

. 0

1

#

&8

!

4

"

"

" 2$( .

0 .

.

.

1

<* .

C 0 1

.

.

.

.

0

9

1

<* . /

0

1D

.

=

.

0

/. .

1, /

.

. =

/

/

E .

/

1

M 0

1*

. . . 14 0

.

?

1

@

.

. B .

.

0

1

. 0 14

?

.

C 0 0

@

0 .

.

/.

0

1 0

. .

14 .

.

G1 >

.

J .

F .

J

1

5 A

. .

1

F

0 0

G

/ <. 1

#

&'

!

'

"

:

"

$%>

.

< J

*

#

:

J

$%> F G/

1 .

F

.

G.

0 14

$%>

.

HH

/0 1 ,

0

0

.

.

9

1 4

* '

/

, ;

:

#

&)

!

"

"

#

! !

!

! !

#

"

!

!

" "

!

!

!

! !

# !

"

$

! "

#

$ %

& '

(

)

*

+

+ ,

"

-

# "

%

#

. '

/ + +

0 1

2 % 3

%

&'

(

"

! ! " # $

(

"

%

!

"

)

* )

+!

!

" " !

!

!

!

+ ! !

!

,

,

"

!

!.

/ !0

!

0

! 3

! 5 6

"

" !

!

6

8 !

+ 9

0 0 11 4

2 1 !

!

7

!

" "

!

!

"

!

3

!

5

! !

!

!

! "

!

"

!+

. / )

&'

! !

:

( )

(

" " !

! "

" ;

"

" "

#

!

+

9

&' ! !

" ;

" "

& "

"

!

!

"

3

:

!

!

*

!

! "

5 ! " !

6

!

*

(

"

! )

! 6

" "

!

!

" ! ! !

!

! !

! !

!

)

(

"

!

"

+ !

,

! !

!

1 !

"

6

!

,

)

"

!

" "

9

) " !

!

<

3

"

!


!

5

!

!

:

! 6! !

* " " "

! "

9

!

!

! " "

!

+ "

9

!

3

5 9

! = :; " !

" " "

" "

!

!

!

+" !

!
,

! !

! !

!

* " !

) =

! !

!

!

"

!

3

3A+B !

7

! 5

"

" !

"

$

@& &

"

5

+

)

9

4 8*E 8 !

F

!

!

G

! "

@ !

! CD ! +

"

"

:

(

5 ?

"

"

9

+! !

5 " 3

"

! "

' .

# 3

!

> "

7

!

, )

"

"

!

,

!

,

!

)

+

(

"

!

!

!

! + !

&' !

!

!!

4

!!

.

+

!!

C !

!

-

,

.

-

.

$

%

!

"

1

!!

!

!

6

6

.

" )

! ! )

"

"

"

;

+

(

, ,!

H "

! !

'

" ! !

"

+ !

"

6

"

!

!

+

+ 6

+

+

'

!

!

# - !

-

"

.

! !

" "

"

!

!!

"

! !

!

"

; !

* "

!

! )

6

"

*

!

+

! H

! !

! !

*

! !

.

! 6

"

/

*

-

! !

! "

6

.

*

! "

+ ! 5 * !

! " ! ! !

*

"

!

" !

!

3

! !

!

! +

"

"

" ! 5

3

"

+"

!

/

$

%

'

0 )

/

!

! !

&

" !

(

! !

!

"

!

,

!

! @& &

! 2

7

"

9 ,

"

I

+

"

! ,

(

2 "

@& &

J

=

'

"

!

@&&9

" 3@&( 5 !

@&(

!

>

% #

/

" ,

! 9

!

!

!

,

" "

-

"

! +"

:;

,

;

"

!

;

. 9 9

&'

, "

" @&(

J >

=

!

#

(

I

3

4 !

3

5

!

=

+J $

= !"

7+ K

#L

M

;M

& *

=

1 2

3

(

"

!

!

"

,

"

!

-

"

"

.,

!

;

!

4' 5

(

"

"

&'+

/

! +

!

! +

1

N

1

/ E

0

/ E; 1

-

!

!

0 !

1 "

!

!

@

"

" 0

1

"

"

0

"

! "

* " !

! 1

!

!

"

"

! !

" !

11 / E; "

!

03 !

+ !

1 !

!

"

!

!

Overzicht ontvangen reacties FO hulpmiddelen te gebruiken bij stoornissen in de functies van de huid

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

NVDV NHG Werkgroep verbandmiddelen ZN WCS Wondplatform Nederland NVvH en NVvV VMCE Nefemed BTN NOVW CG-Raad/NPCF ZN (juni en november)

Reactie Werkgroep Verbandmiddelen ZN

Graag reageer ik kort op het consultatiedocument 'Functiegerichte omschrijving hulpmiddelen voor stoornissen in de functies van de huid’ Hoofdstuk 1 geen op- of aanmerkingen Hoofdstuk 2 geen op- of aanmerkingen Hoofdstuk 3 geen op- of aanmerkingen Hoofdstuk 4: Over het algemeen zijn we positief over de omschrijving. We missen een aantal puntjes, die de kostenbeheersing tegen gaan en de huidige praktijk onvoldoende vernieuwen: 1. Artikel 2.18/lid 3 (zie pagina 25) Het voorstel luidt thans: “De zorg in het eerste lid, onderdeel b, omvat niet smeerbare middelen”. De inhoudelijke betekenis wordt toegelicht op pagina 28. Het is echter alleen van toepassing op lid b! Een groot nadeel is nu de vrije hand onder lid a!! Er zijn en komen tal producten in de Z-index die smeerbaar zijn (van crème tot vloeistof) waarvan in alle oprechtheid afgevraagd kan worden of deze niet onder de farmaceutische zorg zouden behoren te vallen. In deze verwijs ik naar de rechtszaak ontrent Cacipliq. De huidige omschrijving wordt aan de doelstellingen van fabrikanten worden ruimschoots tegemoet gekomen (winst maken) en leiden tot kostenverhoging. Voorstel: De zinsnede “…….smeerbare middelen waaraan farmaceutische ………….prestatie farmaceutische zorg” ook laten gelden voor lid a. 2. Wat is een verbandmiddelen De omschrijving geeft een uitleg over het toepassingsgebied van de hulpmiddelen en de uitzonderingen worden benoemd. Dat is positief. Wat gemist wordt in de toelichting wat het hulpmiddel is! Het niet benoemen van de kernfunctie van een hulpmiddel (absorptie/fixatie/afdekking/reiniging) zal leiden tot kostenverhoging, omdat de fabrikanten de volledige vrije hand hebben producten op de markt te zetten die buiten de doelstelling vallen, nl. de wondgenezing. Voorstel: in de nadere toelichting op pagina 26 dit onderdeel opnemen als richtlijn voor de in te zetten hulpmiddelen. 3. Stand van wetenschap en praktijk Dit punt in niet nader omschreven voor deze hulpmiddelen. Dit is ook een groot prbleem in de wondzorg, zoals ook “rapport De Laat” schrijft. Het ontbreken van afdoende evidence kan leiden tot ernstige kostenverhoging, omdat fabrikanten met slechte een enkele casestudy menen te voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk; een product zou derhalve niet geweigerd mogen worden. Voorstel: Tenminste een opmerking opnemen over tekort aan evidencede en mogelijk een minimale evidence inkaderen. Verder een prima stuk; tot 29 mei op het consultatie-overleg.

Met vriendelijke groet, Hans Lokker

Achmea Zorg & Gezondheid Zorginkoopteam Hulpmiddelen & Mobiliteit

‡ƒ…–‹‡…‘•—Ž–ƒ–‹‡†‘…—‡–ˆ—…–‹‡‰‡”‹…Š–‡‘•…Š”‹Œ˜‹‰Š—Ž’‹††‡Ž‡˜‘‘”•–‘‘”‹••‡‹†‡ ˆ—…–‹‡•˜ƒ†‡Š—‹†‡‹•…‡–”—‘†œ‘”‰ aƒ•–Š‡–„‡ƒ–™‘‘”†‡˜ƒ†‡…‘•—Ž–ƒ–‹‡˜”ƒ‰‡™‹ŽŽ‡™‹Œ‘‘‡‡Ž‡‘’‡”‹‰‡–‘‡–‡ ˜‘‡‰‡‘˜‡”†‹–”ƒ’’‘”–Ǥ‡œ—ŽŽ‡†‹–’‡”„Žƒ†œ‹Œ†‡‘–‡”‡Ǣ  Bladzijde3 ‘‘”Š‡–‘†‡”‹•‡”‡˜ƒ†‡”‡‰‡Ž‰‡˜‹‰œ‹Œ‡‡ƒƒ–ƒŽ•…‡ƒ”‹‘ǯ•†‡”‡˜—‡‰‡’ƒ••‡‡”†Ǥ‡ ˜‡”„ƒ†ƒ–‡”‹ƒŽ‡œ‘—†‡„‹Œ˜‡”•…Š‹ŽŽ‡†‡–‡˜‡”œ‡‡”‡’”‡•–ƒ–‹‡•—‡™‘”†‡ ‘†‡”‰‡„”ƒ…Š–ǡ–‡™‡–‡ǣ ȉ‰‡‡‡•—†‹‰‡œ‘”‰ǡœ‘ƒŽ•‡†‹•…Š•’‡…‹ƒŽ‹•–‡’Ž‡‰‡–‡„‹‡†‡ȋƒ”–‹‡ŽʹǤͶœ˜ȌǢ ȉ†‡–‘‡‘•–‹‰‡–‡˜‡”œ‡‡”‡’”‡•–ƒ–‹‡Ǯ˜‡”’Ž‡‡‰—†‹‰‡œ‘”‰ǯ‹†‡˜™ȋƒ”–‹‡ŽʹǤͳͳ‹‡—™ȌǢ ȉeennieuweteverzekerenprestatie,teweten‘wondzorg’; ·handhavingbinnendeteverzekerenprestatie‘hulpmiddelenzorg’.Moderniseringzou dankunnen plaatsvindendoordeteverzekerenprestatie‘verbandmiddelen’functiegerichtte omschrijven.  ‡–‡‡–†ƒ–‡””‡‡†•‡‡•…‡ƒ”‹‘‰‡‘œ‡‹•†‘‘”‡™ƒƒ”†‘‘”—ƒŽŽ‡‡Š‡– •…‡ƒ”‹‘ˆ—…–‹‡‰‡”‹…Š–‘•…Š”‹Œ˜‡„‡•’”‘‡™‘”†–ǡ‡…Š–‡”ǡ‡‡‹‡—™–‡˜‡”œ‡‡”‡’”‡•–ƒ–‹‡ ™‘†œ‘”‰œ‘—‘•‹œ‹‡•‘‘‡‡‰‘‡†‡‘’–‹‡œ‹Œǡœ‡‡”ƒŽ•†‡œ‡†‘‘”ƒŽŽ‡Ž‹Œ‡Š‡‡ –‘‡‰‡’ƒ•–œ‘—™‘”†‡Ǥœ‡ƒ†˜‹‡•‹•†‹–•…‡ƒ”‹‘‹‡–‰‡Š‡‡Ž–‡•…Š”ƒ’’‡ǡƒƒ”™ƒƒ”‘‰‡Ž‹Œ –‡…‘„‹‡”‡‡–Š‡–ˆ—…–‹‡‰‡”‹…Š–‘•…Š”‹Œ˜‹‰Ǥ  Bladzijde6 Artikel2.6onderdeeld,enartikel2.11,derdelid,onderdeelb. ‡–‡˜‡”œ‡‡”‡’”‡•–ƒ–‹‡Ǯ—‹–™‡†‹‰‡Š—Ž’‹††‡Ž‡–‡‰‡„”—‹‡„‹Œ—”‹‡Ž‘œ‹‰‡†‡ˆ‡…ƒ–‹‡ǯ ‘˜ƒ–‹‡–ǣǮhuidbeschermendemiddelenandersdanbijstomapatiënten,voorzoverdezeniet vallenonderdeteverzekerenprestatiefarmaceutischezorg’.  ‡–„‘˜‡•–ƒƒ†‡ƒ”–‹‡Ž‹•‡‡–‡”‡…Š–‡•–‡ŽŽ‹‰Ǥ–‡”‡…Š–‹•Š‡–‹‘œ‡‘‰‡†ƒ–†‡ Š—‹†„‡•…Š‡”‡†‡‹††‡Ž‡†‹‡˜‘‘”•–‘ƒ’ƒ–‹´–‡‰‡Ž†‡ǡ‹‡–˜‘‘”’ƒ–‹´–‡‡–…‘’Ž‡š‡ ™‘†‡œ‘—†‡‰‡Ž†‡Ǥ‡Š—‹†”‘†‘…‘’Ž‡š‡™‘†‡™‘”†–˜‡‡ŽƒŽ„‡Žƒ•–‡–‡š•—†ƒƒ–‡ Š‡‡ˆ–†ƒƒ”†‘‘”˜‡”‰‡Ž‹Œ„ƒ”‡„‡•…Š‡”‡†‡‹††‡Ž‡‘†‹‰ǡ†‹‡‹‡–‘†‡”†‡–‡˜‡”œ‡‡”‡ ˆƒ”ƒ…‡—–‹•…Š‡œ‘”‰˜ƒŽŽ‡Ǥ  Artikel2.6onderdeele,enartikel2.12,eerstelid,b.3º ‡–‡˜‡”œ‡‡”‡’”‡•–ƒ–‹‡‘˜ƒ–ǣ —Ž’‹††‡Ž‡ǡ‹‡–œ‹Œ†‡‡‡Š—Ž’‹††‡Ž˜‘‘”˜‡”œ‘”‰‹‰‡˜‡”’Ž‡‰‹‰‘’„‡†ƒŽ•‘•…Š”‡˜‡ ‹ƒ”–‹‡ŽʹǤͳ͹ǡ–‡”…‘’‡•ƒ–‹‡˜ƒ„‡’‡”‹‰‡„‹ŒŠ‡–˜‡”ƒ†‡”‡‡Šƒ†Šƒ˜‡˜ƒ Ž‹…Šƒƒ•Š‘—†‹‰Ǥ†‡”†‡œ‡–‡˜‡”œ‡‡”‡’”‡•–ƒ–‹‡˜ƒŽŽ‡‘†‡”‡‡”œ‹–‘”–Š‡•‡ǡ™ƒƒ”‘†‡” ƒ–‹†‡…—„‹–—•œ‹–—••‡•Ǥ  †‡”™‡Ž‡’”‡•–ƒ–‹‡˜ƒŽŽ‡†‡Š‹‡Ž„‡•…Š‡”‡”•ǫœ‡‡‹‰‹•†ƒ–†‡œ‡‘†‡”†‡œ‡Žˆ†‡ ”‡‰‡Ž‹‰œ‘—†‡‘‡–‡˜ƒŽŽ‡ƒŽ•†‡ƒ–‹†‡…—„‹–—•—••‡•Ǥ  Žƒ†œ‹Œ†‡ͺȀͻ ‹Œ‹ˆŽƒƒ–‘‹”‡Š—‹†ƒƒ†‘‡‹‰‡œ‘ƒŽ•…‘•–‹–—–‹‘‡‡Ž‡…œ‡‡‡’•‘”‹ƒ•‹•‹•‘†‡”‡‡” •’”ƒ‡˜ƒ‡‡‘–•–‡‹‰•”‡ƒ…–‹‡ȋœ™‡”‡Ȍ˜ƒ†‡Š—‹†Ǥ‘„‹ŒŠ—‹†ƒƒ†‘‡‹‰‡™ƒƒ”„‹Œ •’”ƒ‡‹•˜ƒ„Žƒƒ”˜‘”‹‰ȋœ‘ƒŽ•„—ŽŽ‡—•’‡’Š‹‰‘Ƈ’‡’Š‹‰—•Ȍ‡˜‡”†‹‹‰‡˜ƒ†‡ Š—‹†ȋœ‘ƒŽ••…Ž‡”‘†‡”‹‡‘ˆ‹…Š–Š›‘•‹•Ȍ‹••’”ƒ‡˜ƒ‡‡•–‘‘”‹•‹†‡™ƒŽ‹–‡‹–˜ƒ†‡Š—‹†‡ †ƒƒ”‡‡‹  Ǧ–‡”‡†‡„‡•…Š‡”‡†‡ˆ—…–‹‡˜ƒ†‡Š—‹†Ǥ‡–œ‡Žˆ†‡‰‡Ž†–˜‘‘”†‡…—„‹–—• ‘‘™‡ŽǮ†‘‘”Ž‹‰‰‡ǯ‰‡‘‡†Ǥ 

‡œ‹‡–‡„‡‡Ž†‡Ž‹…Š‡•…Ž‡”‘•—•‡Ž‹…Š‡”—„‡”’Žƒ—•‹••‡„‹Œ‹ˆŽƒƒ–‘‹”‡ ƒƒ†‘‡‹‰‡‡‡‡ƒ†‡”•–‘‘”‹•‹†‡„‡•…Š‡”‡†‡ˆ—…–‹‡˜ƒ†‡Š—‹†‹•†‡ƒƒ†‘‡‹‰ ‹–‡”–”‹‰‘ȋ•‡––‡ȌǤ ”ƒƒ‰œ‹‡™‡†‹–‘’‰‡‘‡‹†‡–‡•–Ǥ  ‡’ƒƒŽ†‡•–‘‘”‹••‡‹†‡„‡•…Š‡”‡†‡ˆ—…–‹‡˜ƒ†‡Š—‹†ȂŠ—‹†™ƒŽ‹–‡‹–Ǧ—‡‡‡ ƒ…Š–‡”Ž‹‰‰‡†‡‘‘”œƒƒŠ‡„„‡ǡ„‹Œ˜‘‘”„‡‡Ž†‡‡•–‘‘”‹•‹Š‡–ƒˆ™‡‡”•›•–‡‡ ȋ‰‡˜‘‡Ž‹‰Š‡‹†•”‡ƒ…–‹‡•œ‘ƒŽ•„‹ŒƒŽŽ‡”‰‹‡´ȌǤ‹Œ†‡‡†ƒ–Š‡–‹‡–‘†‹‰‹•†‡•–‘‘”‹•‹Š‡– ƒˆ™‡‡”•›•–‡‡ƒ’ƒ”–‘’–‡‡‡‹†‡œ‡ˆ—…–‹‡‰‡”‹…Š–‡‘•…Š”‹Œ˜‹‰ǡ‘†ƒ–†‡•–‘‘”‹•‹†‡ „‡•…Š‡”†‡ˆ—…–‹‡˜ƒ†‡Š—‹†Ȃœ‘ƒŽ•‘•…Š”‡˜‡‹†‡  Ȃ†‡Žƒ†‹‰˜‘Ž†‘‡†‡†‡–Ǥ ƒƒ”„‹Œ‘–†ƒ–‡‡•–‘‘”‹•‹Š‡–ƒˆ™‡‡”•›•–‡‡‹‡–„‡’‡”–‹•–‘–•–‘‘”‹••‡‹†‡ˆ—…–‹‡• ˜ƒ†‡Š—‹†Ǥ‡–ƒ‘‘‰ƒƒ‘ƒ†‡”‡‰‡˜‘‡Ž‹‰Š‡‹†•”‡ƒ…–‹‡•†‹‡‰‡˜‘Ž‰‡Š‡„„‡˜‘‘” „‹Œ˜‘‘”„‡‡Ž†Š‡–ƒ†‡ŠƒŽ‹‰••–‡Ž•‡Žȋ„‹Œ˜ǤŠ‘‘‹‘‘”–•ǡƒ•–ƒ‡–…ȌǤ  –‘‘”‹••‡‹†‡Š—‹†™ƒŽ‹–‡‹–ȋ‹•‘Žƒ–‹‡„‡–‡‡–‘‘„‡•…Š‡”‹‰–‡‰‡‹…”‘Ǧ‘”‰ƒ‹•‡Ȍ —‡‘‘™‘”†‡˜‡”‘‘”œƒƒ–†‘‘”‡‡˜‡”‹†‡”†‡™‡‡”•–ƒ†˜ƒ†‡Š—‹†–‡‰‡˜‘Ž‰‡˜ƒ †‡ƒŽ‰‡‡‡…‘†‹–‹‡˜ƒ†‡’ƒ–‹´–Ǥ‡†ƒƒ”„‹ŒƒƒŠ‡–‘’–”‡†‡˜ƒ›…‘•‡‘ˆ Š‡”’‡•‹ˆ‡…–‹‡•„‹Œ†‡‹——‰‡…‘’”‘‹––‡‡”†‡’ƒ–‹´–‡Ǥ‘’ƒ–‹´–‡‡–Ž›ˆ‘‡†‡‡ Š‡„„‡‡‡”†‡”ƒ•‘’‹ˆ‡…–‹‡•ƒƒ†‡Š—‹†Ǥ‹Œ‡‡†ƒƒ”‘†ƒ–•–‘‘”‹••‡‹Š‡– ƒˆ™‡‡”•›•–‡‡™‡Ž†‹‡‡–‡™‘”†‡‘’‰‡‘‡‹†‡œ‡ˆ—…–‹‡‰‡”‹…Š–‡‘•…Š”‹Œ˜‹‰Ǥ  Žƒ†œ‹Œ†‡ͳͺ ‹Œ‰‡…‘’Ž‹…‡‡”†‡™‘†‡‹•˜ƒƒ•’”ƒ‡˜ƒ…‘’Ž‡š‡‘†‡”Ž‹‰‰‡†‡’ƒ–Š‘Ž‘‰‹‡Ǥ‡–‰ƒƒ– †ƒƒ”„‹Œ‘ƒƒ†‘‡‹‰‡ƒŽ•†‹ƒ„‡–‡•ǡ’‡”‹ˆ‡‡”ƒ”–‡”‹‡‡Ž˜ƒƒ–Ž‹Œ†‡ǡ‡—”‘Ž‘‰‹•…Š‡ ‰‡˜‘‡Ž••–‘‘”‹••‡ǡ†‡…—„‹–—•‡…Š”‘‹•…Š˜‡‡—œ‡‹•—ˆˆ‹…‹´–‹‡Ǥƒƒ”‘‘ƒŽŽ‡”Ž‡‹œ‡Ž†œƒ‡”‡ ƒƒ†‘‡‹‰‡œ‘ƒŽ•’›‘†‡”ƒ‰ƒ‰”‡‘•—ǡ‡…”‘„‹‘•‹•Ž‹’‘Æ‹…ƒǡŽ‡’”ƒ‡Ž‡‹•Šƒ‹•ƒ•‹•Ǥ  ‡‹••‡Š‹‡”†‡…‘’Ž‡š‡™‘†‡‘–•–ƒƒ†‘‘”’•›…Š•‘ƒ–‘ˆ‘”‡ƒƒ†‘‡‹‰‡ǡ ƒ—–‘—–‹Žƒ–‹‡‡‡”›•‹’‡Žƒ•„—ŽŽ‘•ƒǤ  ‡™‘†™‘”†–Ȃ„‹Œ‘‰‡…‘’Ž‹…‡‡”†‡‰‡‡œ‹‰Ȃ‰‡ƒ…Š–‹„‹‡‡‡Ž‡™‡‡ȋ‘‰‡˜‡‡” –™‡‡–‘–˜‹‡”™‡‡Ȍ‰‡•Ž‘–‡–‡œ‹ŒǤ‹Œ‘‰‡…‘’Ž‹…‡‡”†‡‰‡‡œ‹‰˜ƒ‡‡™‘†‹•ƒƒ”‘œ‡ ‡‹‰‰‡‡•’”ƒ‡˜ƒ‡‡stoornis‹†‡Š‡”•–‡Žˆ—…–‹‡˜ƒ†‡Š—‹†Ǥ‹Œœ‹Œ‘•‡”˜ƒ„‡™—•– †ƒ–‡‡‰‡‡œ‹‰•–‡”‹Œ‹‡–‡‡†—‹†‹‰–‡†‡ˆ‹‹´”‡˜ƒŽ–‡†ƒ–‡‡™‘†‘’†‡‡‡’Žƒƒ–• •‡ŽŽ‡”‰‡‡‡•–†ƒ‘’‡‡ƒ†‡”‡Ǥ…Š–‡”ǡ™‹Œ†‡‡†ƒ–†‡œ‡†‡ˆ‹‹–‹‡‡”–‘‡„‹Œ†”ƒƒ‰–†ƒ– ƒŽŽ‡‡™‘†œ‘”‰’”‘†—…–‡„‹Œ‡‡Ǯ‰‡…‘’Ž‹…‡‡”†‡™‘†ǯ™ƒƒ”„‹Œ‡‡•–ƒŽ•’”ƒ‡‹•˜ƒ …‘’Ž‡š‡‘†‡”Ž‹‰‰‡†‡’ƒ–Š‘Ž‘‰‹‡˜‘‘”˜‡”‰‘‡†‹‰‹ƒƒ‡”‹‰‘‡Ǥ  ‘˜‡•–ƒƒ†‡†‡–†‡Žƒ†‹‰‹‡–Ǥ”‹•‰‡‡”‡‡‹‰‰‡Š‘—†‡‡–„‹Œ˜‘‘”„‡‡Ž†”‡…‹†‹‡˜‡„‹Œ —Ž…—•…”—”‹•ȋͷͲ؍ƒ•ǨȌ‡†‹ƒ„‡–‹•…Š‡˜‘‡–Ǥ‡œ‡™‘†‡—‡ǡ‹–•–‹Œ†‹‰‰‡•‹‰ƒŽ‡‡”†ǡ „‹‡†”‹‡™‡‡‰‡‡œ‡ǡƒƒ”‘†‡”Ž‹‰‰‡†‡’ƒ–Š‘Ž‘‰‹‡ƒƒ–Š‡–™‡Ž–‘–‡‡…‘’Ž‡š‡ ™‘†Ǥ‹–œƒŽ‘’†‡Œ—‹•–‡™‹Œœ‡‘‡–‡™‘”†‡‘•…Š”‡˜‡‘–‡˜‘‘”‘‡†ƒ–†‡œ‡ ’ƒ–‹´–‡‰”‘‡’‡„‡ƒ†‡‡Ž†‰ƒƒ™‘”†‡Ǥ  Š‡–Ǧ”ƒ’’‘”–Ǯˆ„ƒ‡‹‰Š—Ž’‹††‡Ž‡œ‘”‰‡‰‡‡‡•—†‹‰‡œ‘”‰ǡœ‘ƒŽ•‡†‹•…Š •’‡…‹ƒŽ‹•–‡†‹‡’Ž‡‰‡–‡„‹‡†‡ʹͳʹ‘‡™‹Œ–‘–†‡…‘…Ž—•‹‡†ƒ–†‡„‡‘•–‹‰‹‰˜ƒ‡‡ Š—Ž’‹††‡Ž‡†‡„‹Œ„‡Š‘”‡†‡–‘‡„‡Š‘”‡‹±±Šƒ†ȋƒƒ•’”ƒƒȌ‘‡–„Ž‹Œ˜‡Ǥ‡–‡ ˜‡”œ‡‡”‡’”‡•–ƒ–‹‡™ƒƒ”‘†‡”†‡Š‘‘ˆ†—‹–˜ƒŽ–ǡ‹•Š‹‡”„‹ŒŽ‡‹†‡†Ǥ‘†„‡Šƒ†‡Ž‹‰†‘‘” ‹††‡Ž˜ƒ‡‰ƒ–‹‡˜‡†”—–Š‡”ƒ’‹‡˜ƒŽ–‘†‡”†‡–‡˜‡”œ‡‡”‡’”‡•–ƒ–‹‡Ǯ‰‡‡‡•—†‹‰‡œ‘”‰ǡ œ‘ƒŽ•‡†‹•…Š•’‡…‹ƒŽ‹•–‡†‹‡’Ž‡‰‡–‡„‹‡†‡ǯǤ‹–„‡–‡‡–†ƒ–†‡–‘‡„‡Š‘”‡„‹Œ‡‡ ˜ƒ…—ò’‘’Ȃœ‘ƒŽ•ˆ‘ƒ˜‡”„ƒ†‡ǡ‘’˜ƒ‰„‡‡”•ǡ•Žƒ‰‡–Œ‡•‡ˆ‘Ž‹‡Ȃ‡˜‡‡‡•‘†‡”†‡ ‰‡‡‡•—†‹‰‡œ‘”‰˜ƒŽŽ‡Ǥ”œ‹Œœ‘”‰ƒ…–‹˜‹–‡‹–‡‹†‡Ǧ•›•–‡ƒ–‹‡„‡•…Š‹„ƒƒ”™ƒƒ”‡‡ Š‡–Š—Ž’‹††‡Ž‹…Ž—•‹‡ˆ†‡–‘‡„‡Š‘”‡‰‡”‡‰‹•–”‡‡”†ƒ™‘”†‡‡‘’„ƒ•‹•™ƒƒ”˜ƒ ‘†‡”Šƒ†‡Ž†ƒ™‘”†‡Ǥ‡Š—Ž’‹††‡Ž‡†‹‡‰‡„”—‹–™‘”†‡„‹Œ‡‰ƒ–‹‡˜‡†”—–Š‡”ƒ’‹‡

˜ƒŽŽ‡†ƒƒ”‡‡‹‡–‘†‡”†‡–‡˜‡”œ‡‡”‡’”‡•–ƒ–‹‡ǮŠ—Ž’‹††‡Ž‡œ‘”‰ǯƒƒ”‘†‡”†‡–‡ ˜‡”œ‡‡”‡’”‡•–ƒ–‹‡Ǯ‰‡‡‡•—†‹‰‡œ‘”‰ǡœ‘ƒŽ•‡†‹•…Š•’‡…‹ƒŽ‹•–‡†‹‡’Ž‡‰‡–‡„‹‡†‡ǯǤ  †‹‡†‡‡‰ƒ–‹‡˜‡†”—–Š‡”ƒ’‹‡‰‡Š‡‡Ž‹†‡–™‡‡†‡Ž‹Œ‰‡†‡…Žƒ”‡‡”††‹‡‡–‡™‘”†‡ǡŠ‘‡ ™‘”†–†‹–†ƒ‹†‡ͳ‡Ž‹Œ•™‘†…‡–”ƒ˜‘‘”‰‡‰‡˜‡ǫ‡–”‡•—Ž–‡‡”–‹‡‡˜‡”’Ž‹…Š–‡œ‘”‰˜”ƒƒ‰ ˜ƒ†‡–™‡‡†‡Ž‹Œǡ™ƒƒ”†‹–‡˜‡‡‡•‹‡‡–”ƒ•—”ƒƒŽ™‘†…‡–”—‰‡Ã†‹…‡‡”†œ‘——‡ ™‘”†‡Ǥ‹–ƒ˜‘‘”‘‡™‘”†‡†‘‘”–‡•–‡ŽŽ‡†ƒ–‡†‹•…Š•’‡…‹ƒŽ‹•–‹•…Š‡œ‘”‰‘‘‹ –”ƒ•—”ƒŽ‡™‘†…‡–”ƒ‰‡„‘†‡œ‘——‡™‘”†‡ǡ‘ˆŠ‡–‘’–‡‡‡‹‡‡’”‡•–ƒ–‹‡ ™‘†œ‘”‰Ǥ  Žƒ†œ‹Œ†‡ʹ͵ ˜‡”œ‹…Š–‡‘ˆ‡…–‹‡˜‡”„ƒ†•…Š‘‡ –„”‡‡–˜‘‘”•…Š”‹Œ˜‡†‘‘”˜‡”’Ž‡‡‰—†‹‰•’‡…‹ƒŽ‹•–Ǥ  Consultatievragen Consultatievraag1:‡–—Š‡–‡”‡‡‡‡•†ƒ–‹†‹˜‹†—‡‡Žƒƒ‰‡’ƒ•–‡ƒŽŽ‡”‰‡‡˜”‹Œ‡•…Š‘‡‡‹ †‡–‡˜‡”œ‡‡”‡’”‡•–ƒ–‹‡‰‡Šƒ†Šƒƒˆ†‘‡–‡„Ž‹Œ˜‡˜‘‘”†‹‡‰”‘‡’‡•‡†‹‡‹‡– —‹–‘‡‡–ƒŽŽ‡”‰‡‡˜”‹Œ‡…‘ˆ‡…–‹‡•…Š‘‡‡ǫ  –™‘‘”†ǣ ƒ  Consultatievraag2:‹Œ‡”˜‘Ž‰‡•—ƒ”‰—‡–‡™ƒƒ”‘‹Š‡–‰‡˜ƒŽ˜ƒ ˜‡”„ƒ†‡Ȁ”ƒ„’ƒ‡‡‡Žƒ‰‡”‹˜‡ƒ—˜ƒ‡˜‹†‡…‡œ‘——‡˜‘Ž•–ƒƒǫ –™‘‘”†ǣ‹†‹‡†‡™ƒŽ‹–‡‹–˜ƒŽ‡˜‡˜ƒ†‡œ‡’ƒ–‹´–‡ƒƒ–‘‘„ƒƒ”ƒ™‘”†‡˜‡”„‡–‡”† ȋ‹††‡Ž•’ƒ–‹´–‡‡“—²–‡Ȍǡƒ†‹–‘•‹œ‹‡•ƒŽ•Žƒ‰‡”‹˜‡ƒ—˜ƒ‡˜‹†‡…‡™‘”†‡‹‰‡œ‡–Ǥ ‘‡–‡™‹Œ†‡‹‹•–‡”ƒ†˜‹•‡”‡Š‡–‹•–”—‡–˜ƒ˜‘‘”™ƒƒ”†‡Ž‹Œ‡–‘‡Žƒ–‹‰˜ƒ–‘‡’ƒ••‹‰ –‡Žƒ–‡œ‹Œ‘’Š—Ž’‹††‡Ž‡œ‘”‰‡‹•†‹–†ƒ‡‡‰‘‡†˜‘‘”„‡‡Ž†ǫ –™‘‘”†ǣ‹–•Š‡Ž†‡”‘•…Š”‡˜‡œ‘—†‹–‡‡‰‘‡†˜‘‘”„‡‡Ž†—‡œ‹ŒǤ •Š‡––‡˜‡”™ƒ…Š–‡†ƒ–‡”„‹‡˜‹‡”Œƒƒ”„‡™‹Œ•˜‘‘”ȋ‘•–‡Ȍ‡ˆˆ‡…–‹˜‹–‡‹–˜‡””‡‰‡ƒ ™‘”†‡ǫ –™‘‘”†ǣ‹–Žƒ–‡™‡ƒƒ†‡„‡”‘‡’•‰”‘‡’Ǥ  Consultatievraag3:—–—œ‹…Š‡”‹˜‹†‡†ƒ–†‡œ‹–Ǧ‡Ž‹‰˜‘‘”œ‹‡‹‰‡„‹Œ†‡…—„‹–—•‹‡– ™‘”†‡‡‡‰‡‘‡‹†‡œ‡ˆ—…–‹‡‰‡”‹…Š–‡‘•…Š”‹Œ˜‹‰ǡ‘†ƒ–†‡œ‡‡Ž†‡”•‹†‡”‡‰‡Ž‰‡˜‹‰ œ‹Œ‰‡”‡‰‡Ž†ǫ  –™‘‘”†ǣ †‹‡ƒŽŽ‡ƒ–‹†‡…—„‹–—•ƒ–‡”‹ƒŽ‡ȋ‹…Ž—•‹‡ˆŠ‹‡Ž„‡•…Š‡”‡”•Ȍ‹†‡ƒ†‡”‡ ”‡‰‡Ž‰‡˜‹‰œ‹Œ‡‡‰‡‘‡ǡ—‡™‹ŒŠ‹‡”‹‡‡‰ƒƒǤ  Consultatievraag4:‡–—Š‡–‡‡•‡–‘•˜‘‘”‡‡†‡ˆ—…–‹‡‰‡”‹…Š–‡‘•…Š”‹Œ˜‹‰œ‘†ƒ‹‰ ˜‘”–‡‰‡˜‡†ƒ–†‹–‰‡‡”—‹–‡„‹‡†–ƒƒ†‡Š‹‡”˜‘‘”‘•…Š”‡˜‡œ‡Žˆœ‘”‰’”‘†—…–‡ǫ  –™‘‘”†ǣ‘ƒŽ•‡‡”†‡”‰‡‘‡†œ‹‡™‹Œ‰”ƒƒ‰†‡„‡•…Š‡”‡†‡ǡ‹‡–ˆƒ”ƒ…‡—–‹•…Š‡ ‹††‡Ž‡ȋ…”°‡•‡œƒŽ˜‡Ȍ‹†‡ˆ—…–‹‡‰‡”‹…Š–‡‘•…Š”‹Œ˜‹‰‘’‰‡‘‡Ǥ‘†‡’”‡˜‡–‹‡˜‡ ™‡”‹‰˜ƒ†‡œ‡Žˆœ‘”‰‹††‡Ž‡†‹‡–‡”‰‡•‹†‡‘•…Š”‹Œ˜‹‰–‡™‘”†‡‘’‰‡‘‡Ǥ  Consultatievraag5:‡–—Š‡–‡”‡‡‡‡•†ƒ–†‡ˆ—…–‹‡‰‡”‹…Š–‡‘•…Š”‹Œ˜‹‰˜ƒŠ—Ž’‹††‡Ž‡ ‹†‡„‡•…Š‡”‡†‡ˆ—…–‹‡˜ƒ†‡Š—‹†ƒ™‘”†‡„‡’‡”––‘–‹ˆŽƒƒ–‘‹”‡ Š—‹†ƒƒ†‘‡‹‰‡ǫ  –™‘‘”†ǣ„•‘Ž——–‹‡–Ǥ‡‹••‡†‡˜‘Ž‰‡†‡Š—‹†ƒƒ†‘‡‹‰‡†‹‡‘‘‹ƒƒ‡”‹‰ ‘‡˜‘‘”ƒƒ•’”ƒƒ‘’—‹–™‡†‹‰‡Š—Ž’‹††‡Ž‡ǣ‹–‡”–”‹‰‘ǡ‹””‹–ƒ–‹‡–Ǥ‰Ǥ˜Ǥ‡š…”‡–‹‡ǡ „Žƒƒ”œ‹‡–‡ǡ•–‘‘”‹••‡‹Š‡–ƒˆ™‡‡”•›•–‡‡ȀŽ›ˆ•›•–‡‡™ƒƒ”†‘‘”Š—‹†‹ˆ‡…–‹‡•‘’–”‡†‡ǡ ȋŠ‡”’‡•Ȁ‰‹•–Ȍ‹ˆ‡…–‹‡•„‹Œ‹——‰‡…‘’”‘‹––‡‡”†‡‘ˆ’ƒ–‹´–‡‡–†‹ƒ„‡–‡•‡ŽŽ‹–—•Ǥ

 Consultatievraag6:‡–—Š‡–‡”‡‡‡‡•†ƒ–ȂƒŽ•Š‡–‰ƒƒ–‘™‘†œ‘”‰’”‘†—…–‡Ȃ†‡–‡ ˜‡”œ‡‡”‡’”‡•–ƒ–‹‡„‡’‡”–‘‡–„Ž‹Œ˜‡–‘–…‘’Ž‡š‡™‘†œ‘”‰ȋœ‘ƒŽ•Š‹‡”„‘˜‡ ‰‡†‡ˆ‹‹‡‡”†Ȍǫ  –™‘‘”†ǣŒƒǡ‹†‹‡…‘’Ž‡š‡™‘†œ‘”‰Œ—‹•–™‘”†–‰‡†‡ˆ‹‹‡‡”†™ƒƒ”„‹Œ‘†‡”Ž‹‰‰‡†Ž‹Œ†‡ Ž‡‹†‡†™‘”†–Ǥ  Consultatievraag7:‡–—Š‡–‡‡•‡–Š‡–˜‘‘”•–‡Ž‘ƒŽŽ‡‡„‡Šƒ†‡Ž‹‰ȋ‡–Š—Ž’‹††‡Ž‡Ȍ ˜ƒŽ‹––‡‡•–‡˜‡”‰‘‡†‡‹†‹‡•’”ƒ‡‹•˜ƒ‡‡˜‡”‹‹‰‘ˆ‡‡ƒƒ–‘‘„ƒ”‡Ž‹…Šƒ‡Ž‹Œ‡ ˆ—…–‹‡•–‘‘”‹•ǫ –™‘‘”†ǣƒˆŠƒ‡Ž‹Œ™ƒ–†‡œ‹‡–‡Žƒ•–‹•˜ƒ†‡„‡–”‡ˆˆ‡†‡’ƒ–‹´–‡Ǥ —–—ƒƒ‰‡˜‡™ƒƒ”‘™‡Ž‘ˆ‹‡–ǫ –™‘‘”†ǣ‡‡Š‘‰‡œ‹‡–‡Žƒ•–‰‡‡ˆ–‘•–‡‘’ƒ†‡”‡‰‡„‹‡†‡ǡ‹†‹‡†‹–˜‘‘”‘‡ƒ ™‘”†‡ǡŽ‹Œ–‘•†ƒ–‡ˆˆ‹…‹´–‡”Ǥ ‡Ž‡Š—Ž’‹††‡Ž‡œ‹Œ‡”‘’†‹–‘‡–‘’†‡ƒ”–˜‘‘”†‡„‡Šƒ†‡Ž‹‰˜ƒŽ‹––‡‡•ǫ ‘—†‡†‡œ‡Š—Ž’‹††‡Ž‡˜‘‘”˜‡”‰‘‡†‹‰‹ƒƒ‡”‹‰‘‡–‡‘‡ǡœ‘Œƒ™ƒƒ”‘ǫ –™‘‘”†ǣ’ƒŽ‡ǡ‰‡œ‹…Š–•ƒ•‡”•ǡ‡”ƒ‰‡‡†”—Ž‡†‹‰ȋ‹…‘„‹ƒ–‹‡‡– •‹Ž‹…‘‡ƒ’’Ž‹…ƒ–‹‡Ȍ‡…‘’”‡••‹‡„ƒ†ƒ‰‡•–‡”˜‘‘”‘‡˜ƒŽ‹––‡‡˜‘”‹‰™‘”†‡˜‡‡Ž ‹‰‡œ‡–‹„”ƒ†™‘†‡œ‘”‰ǤŽ•†‡‡‡”™ƒƒ”†‡‹•ƒƒ‰‡–‘‘†‹•˜‡”‰‘‡†‹‰‡”˜ƒ‘’œ‹Œ ’Žƒƒ–•Ǥ  Consultatievraag8:‡–—Š‡–‡”‡‡‡‡•†ƒ–˜‡”„ƒ†•…Š‘‡‡‘†‡”†‡œ‡ˆ—…–‹‡‰‡”‹…Š–‡ ‘•…Š”‹Œ˜‹‰‘‡–‡˜ƒŽŽ‡Ȃ‡™‡Ž‘†‡”†‡Š—Ž’‹††‡Ž‡–‡‰‡„”—‹‡„‹Œ•–‘‘”‹••‡‹†‡ Š‡”•–‡Žˆ—…–‹‡˜ƒ†‡Š—‹†Ȃ˜‘‘”œ‘˜‡”‰‡‡•’”ƒ‡‹•˜ƒǮ‰‡‡‡•—†‹‰‡œ‘”‰œ‘ƒŽ•‡†‹•…Š •’‡…‹ƒŽ‹•–‡†‹‡’Ž‡‰‡–‡„‹‡†‡ǯǫ‡–—Š‡–‡”‡‡‡‡•†ƒ–†‡˜‡”‰‘‡†‹‰•Ž‹‹‡–˜‘‘” ˜‡”„ƒ†•…Š‘‡‡ƒ™‘”†‡ƒˆ‰‡•…Šƒˆ–ǫ  –™‘‘”†ǣ™‹Œœ‹Œ˜ƒ‡‹‰†ƒ–Š‡–˜‡”‰‘‡†‹‰•Ž‹‹‡–ƒ„‡•–ƒƒ—‹–‡‡˜‡”‰‘‡†‹‰˜ƒ †‡œ‡•…Š‘‡‡±±‡‡”’‡”Œƒƒ”ǡ˜‡”‰‡Ž‹Œ„ƒƒ”‡–†‡–Š‡”ƒ’‡—–‹•…Š‡Žƒ•–‹•…Š‡‘—•‡Ǥ  Consultatievraag9:—–—œ‹…Š˜‹†‡‹†‡œ‡˜‘”‰‡˜‹‰˜ƒ†‡ˆ—…–‹‡‰‡”‹…Š–‡‘•…Š”‹Œ˜‹‰ ˜ƒŠ—Ž’‹††‡Ž‡–‡‰‡„”—‹‡„‹Œ•–‘‘”‹••‡‹†‡ˆ—…–‹‡•˜ƒ†‡Š—‹†ǫ –™‘‘”†ǣ †‹‡ƒŽŽ‡‡‡”†‡”‰‡‰‡˜‡ƒ–™‘‘”†‡‘’†‡…‘•—Ž–ƒ–‹‡˜”ƒ‰‡‡‘’‡”‹‰‡ ‘˜‡”†‡–‡•–™‘”†‡‡‡‰‡‘‡ǡ—‡™‡‘•Š‹‡”‹˜‹†‡Ǥ ‡‡ˆ–—‘‰•—‰‰‡•–‹‡•˜‘‘”˜‡”†—‹†‡Ž‹Œ‹‰˜ƒ†‡œ‡˜‘”‰‡˜‹‰ǫ –™‘‘”†ǣ†‡‡‡”†‡”‹†‡œ‡”‡ƒ…–‹‡‰‡‘‡†‡•—‰‰‡•–‹‡•Ǥ 

Reactieconsultatiedocumentfunctiegerichteomschrijvinghulpmiddelenvoorstoornisseninde functiesvandehuidWondplatformNederland(samenstellingdd1mei2013) Naasthetbeantwoordenvandeconsultatievragenwillenwijookenkeleopmerkingentoetevoegen overditrapport.Wezullenditperbladzijdenoteren;  Bladzijde3 Voorhetmoderniserenvanderegelgevingzijneenaantalscenario’sderevuegepasseerd.De verbandmaterialenzoudenbijverschillendeteverzekerenprestatieskunnenworden ondergebracht,teweten: ͼgeneeskundigezorg,zoalsmedischspecialistenplegentebieden(artikel2.4Bzv); ͼdetoekomstigeteverzekerenprestatie‘verpleegkundigezorg’indeZvw(artikel2.11nieuw); ͼeennieuweteverzekerenprestatie,teweten‘wondzorg’; ͼhandhavingbinnendeteverzekerenprestatie‘hulpmiddelenzorg’.Moderniseringzoudankunnen plaatsvindendoordeteverzekerenprestatie‘verbandmiddelen’functiegerichtteomschrijven. RecentheeftdeNZaeentechnischoverlegfinancieringcomplexewondzorgbelegd.Graagzouden wijziendatuitkomstenvandatoverlegwordengebruiktinditadviesendatmetdeNZawordt gecommuniceerdaangaandefinancieringcomplexewondzorg.Vraagishoebepaaldescenario’sin elkaarpassen,rekeninghoudendmetdetoekomstvan(transmurale)wondzorg.  Bladzijde8/9 Bijinflammatoirehuidaandoeningenzoalsconstitutioneeleczeemenpsoriasisisondermeersprake vaneenontstekingsreactie(zweren)vandehuid.Ookbijhuidaandoeningenwaarbijsprakeisvan blaarvorming(zoalsbulleuspemphigoïdenpemphigus)enverdikkingenvandehuid(zoals sclerodermieofichthyosis)issprakevaneenstoornisindekwaliteitvandehuidendaarmeeinICFͲ termendebeschermendefunctievandehuid.Hetzelfdegeldtvoordecubitusookwel‘doorliggen’ genoemd.  Eenontstekingsreactiekannietwordengelijkgesteldaandeterm‘zweren’.Graagaanpassinginde tekst.Deziektebeeldenlichensclerosusenlichenruberplanusmissenbijinflammatoire aandoeningeneneenanderstoornisindebeschermendefunctievandehuidisdeaandoening intertrigo(smetten).Graagzienweditopgenomenindetekst.  Bladzijde9 UitgaandevandeICFzoudefunctiegerichteomschrijvingvanhulpmiddelendiegebruiktwordenbij stoornissenindefunctiesvandehuidalsvolgtgedefinieerdkunnenworden: ‘Uitwendigehulpmiddelentegebruikenbijstoornissenindeherstelfunctieenbeschermendefunctie vandehuid’.  Graagzoudenwijdeplaatsvandecompressieverbandenzieninditdocument.Juist compressietherapieiseenuitwendighulpmiddeldatdefunctievandehuidondersteuntenherstel bewerkstelligt.Wellichtvallencompressiemiddelenondereenanderartikel,echtereenverwijzing gelijkaandecubitusmaterialen,zouprettigzijn.  Bepaaldestoornissenindebeschermendefunctievandehuid–huidkwaliteitͲkunneneen achterliggendeoorzaakhebben,bijvoorbeeldeenstoornisinhetafweersysteem (gevoeligheidsreactieszoalsbijallergieën).Wijdenkendathetnietnodigisdestoornisinhet afweersysteemapartoptenemenindezefunctiegerichteomschrijving,omdatde stoornisindebeschermdefunctievandehuid–zoalsomschrevenindeICF–deladingvoldoende dekt.Daarbijkomtdateenstoornisinhetafweersysteemnietbeperktistotstoornissenindefuncties vandehuid.Hetkanookgaanomanderegevoeligheidsreactiesdiegevolgenhebbenvoor

bijvoorbeeldhetademhalingsstelsel(bijv.hooikoorts,astmaetc).  Graaghetwoordgevoeligheidsreactiesvervangendoorovergevoeligheidsreacties. Stoornissenindehuidkwaliteit(isolatiebetekentookbeschermingtegenmicroͲorganismen)kunnen ookwordenveroorzaaktdooreenverminderdeweerstandvandehuidtengevolgevandealgemene conditievandepatiënt.Denkdaarbijaanhetoptredenvanmycosenofherpesinfectiesbijde immuungecompromitteerdepatiënten.Ookpatiëntenmetlymfoedeemhebbeneerderkansop infectiesaandehuid.Wijmenendaaromdatstoornisseninhetafweersysteemweldienente wordenopgenomenindezefunctiegerichteomschrijving.  Bladzijde10 3.c.1.Allergeenvrijeschoenen Eenvoetallergieuitzichdoordatereczeemopdevoetenverschijnt.Mensendieallergeenvrije schoenendragenzijnallergischvoorhetchromaatwaarmeehetleervan demeeste‘normale’schoenenisgelooidofanderestoffenzoalsrubber,lijmofkleurstoffen.  Graaghetwoordvoetallergiedooreenallergischereactieaandehuidvandevoet.  Bladzijde18 Bijgecompliceerdewondenisvaaksprakevancomplexeonderliggendepathologie.Hetgaatdaarbij omaandoeningenalsdiabetes,perifeerarterieelvaatlijden,neurologischegevoelsstoornissen, decubitusenchronischveneuzeinsufficiëntie.Maarookallerleizeldzamereaandoeningenzoals pyodermagangrenosum,necrobiosislipoïdica,lepraenleishmanisasis. Wemissenhierdecomplexewondenontstaandoorpsychsomatoformeaandoeningen, automutilatieenerysipelasbullosa.  Eenwondwordt–bijongecompliceerdegenezing–geachtinbinnenenkeleweken(ongeveertwee totvierweken)geslotentezijn.Bijongecompliceerdegenezingvaneenwondisnaaronzemening geensprakevaneenstoornisindeherstelfunctievandehuid.Wijzijnonservanbewustdateen genezingstermijnnieteenduidigtedefiniërenvaltendateenwondopdeeneplaatssnellergeneest danopeenandere.Echter,wijdenkendatdezedefinitieertoebijdraagtdatalleen wondzorgproductenbijeen‘gecompliceerdewond’waarbijmeestalsprakeisvancomplexe onderliggendepathologievoorvergoedinginaanmerkingkomen. Bovenstaandedektdeladingniet.Erisgeenrekeninggehoudenmetbijvoorbeeldrecidievenbijulcus cruris(50%kans!)endiabetischevoet.Dezewondenkunnen,mitstijdiggesignaleerd,binnendrie wekengenezen,maaronderliggendepathologiemaakthetweltoteencomplexewond.Ditzalopde juistewijzemoetenwordenomschrevenomtevoorkomendatdezepatientengroepenbenadeeld gaanworden.  Bladzijde20 DeNVDVgeeftaandathetnietgemakkelijkisdegrenstetrekkentussenspontanekeloïden, postoperatievekeloïdenenhypertrofischelittekens.HetzouvolgensdeNVDVgoedzijnalsde literatuuroverdeeffectiviteitvansiliconensheetsen–gelsbijdezeaandoeningeninbeeldwordt gebracht.Deberoepsgroepwilgraagmeewerkenaandeontwikkelingvaneenrichtlijn.  WondplatformNederlandsluithierbijaanenwilgraagditinitiatiefondersteunendoorde betreffendeberoepsgroepen(tedenkenaanNVPCenVerenigingvanBrandwondpatienten)bij elkaartebrengenomeenrichtlijnteontwikkelen.  Bladzijde21

InhetCVZͲrapport‘Afbakeninghulpmiddelenzorgengeneeskundigezorg,zoalsmedischspecialisten dieplegentebieden212komenwijtotdeconclusiedatdebekostigingvaneenhulpmiddelende bijbehorendetoebehoreninéénhand(aanspraak)moetblijven.Deteverzekerenprestatie waaronderdehoofdunitvalt,ishierbijleidend.Wondbehandelingdoormiddelvannegatieve druktherapievaltonderdeteverzekerenprestatie‘geneeskundigezorg,zoalsmedischspecialisten dieplegentebieden’.Ditbetekentdatdetoebehorenbijeenvacuümpomp–zoalsfoamverbanden, opvangbekers,slangetjesenfolie–eveneensonderdegeneeskundigezorgvallen.Erzijn zorgactiviteitenindeDBCͲsystematiekbeschikbaarwaarmeehethulpmiddelinclusiefdetoebehoren geregistreerdkanwordenenopbasiswaarvanonderhandeldkanworden.Dehulpmiddelendie gebruiktwordenbijnegatievedruktherapievallendaarmeenietonderdeteverzekerenprestatie ‘hulpmiddelenzorg’maaronderdeteverzekerenprestatie‘geneeskundigezorg,zoalsmedisch specialistendieplegentebieden’.  Indiendenegatievedruktherapiegeheelindetweedelijngedeclareerddienenteworden,hoewordt ditdaninde1elijnswondcentravoorgegeven?Hetresulteertineenverplichtezorgvraagvande tweedelijn,waarditeveneensineentransmuraalwondcentrumgeïndiceerdzoukunnenworden. Ditkanvoorkomenwordendoortestellendatmedischspecialistischezorgookintransmurale wondcentragebodenzoukunnenworden,ofhetoptenemenineenprestatiewondzorg.  Bladzijde23 OverzichtVLOSenConfectieverbandschoen Ontbreektvoorschrijvendoorverpleegkundigspecialist.  Consultatievragen Consultatievraag1:Bentuhetermeeeensdatindividueelaangepasteallergeenvrijeschoeneninde teverzekerenprestatiegehandhaafdmoetenblijvenvoordiegroepmensendienietuitkomenmet allergeenvrijeconfectieschoenen?  Antwoord:Ja  Consultatievraag2:Zijnervolgensuargumentenwaarominhetgevalvanverbanden/krabpakken eenlagerniveauvanevidencezoukunnenvolstaan? Antwoord:ja,patiëntenpreferentiedatopdejuistewijzeisuitgevraagdzoualsvoldoendelager niveaubewijsmogenwordenopgevoerd. Moetenwijdeministeradviserenhetinstrumentvanvoorwaardelijketoelatingvantoepassingte latenzijnophulpmiddelenzorgenisditdaneengoedvoorbeeld? Antwoord:mitshelderomschrevenvoorwaarden. Ishetteverwachtendaterbinnenvierjaarbewijsvoor(kosten)effectiviteitverkregenkanworden? Antwoord:Ditlatenweoveraandeberoepsgroepdiedaarietsoverkanzeggen(NVDV,V&VN dermatologie),hetWondplatformNederlandwilhendaarinondersteunen.  Consultatievraag3:KuntuzicherinvindendatdezitͲenligvoorzieningenbijdecubitusnietworden meegenomenindezefunctiegerichteomschrijving,omdatdezeeldersinderegelgevingzijn geregeld?  Antwoord:Indienalleantidecubitusmaterialen(inclusiefhielbeschermers)indeandereregelgeving zijnmeegenomen,kunnenwijhierinmeegaan.  Consultatievraag4:Bentuheteensmetonsvoornemendefunctiegerichteomschrijvingzodanig vormtegevendatditgeenruimtebiedtaandehiervooromschrevenzelfzorgproducten? 

Antwoord:Onterechtishetinonzeogendatdehuidbeschermendemiddelendievoor stomapatiëntengelden,nietvoorpatiëntenmetcomplexewondenzoudengelden.Dehuidrondom complexewondenwordtveelalbelastmetexsudaatenheeftdaardoorvergelijkbarebeschermende middelennodig,dienietonderdeteverzekerenfarmaceutischezorgvallen.Ookdepreventieve werkingvandezelfzorgmiddelendientindeomschrijvingtewordenopgenomen.  Consultatievraag5:Bentuhetermeeeensdatdefunctiegerichteomschrijvingvanhulpmiddelenin debeschermendefunctievandehuidkanwordenbeperkttotinflammatoirehuidaandoeningen?  Antwoord:Nee.Wemissendevolgendehuidaandoeningendieookinaanmerkingkomenvoor aanspraakopuitwendigehulpmiddelen:intertrigo,irritatiet.g.v.excretie,blaarziekten,stoornissen inhetafweersysteem/lymfsysteemwaardoorhuidinfectiesoptreden,(herpes/gist)infectiesbij immuungecompromitteerdenofpatiëntenmetdiabetesmellitus.  Consultatievraag6:Bentuhetermeeeensdat–alshetgaatomwondzorgproducten–dete verzekerenprestatiebeperktmoetblijventotcomplexewondzorg(zoalshierbovengedefinieerd)?  Antwoord:ja,indiencomplexewondzorgjuistwordtgedefinieerdwaarbijonderliggendlijden leidendwordt.  Consultatievraag7:Bentuheteensmethetvoorstelomalleenbehandeling(methulpmiddelen)van littekenstevergoedenindiensprakeisvaneenverminkingofeenaantoonbarelichamelijke functiestoornis? Antwoord:afhankelijkwatdeziektelastisvandebetreffendepatiënten. Kuntuaangevenwaaromwelofniet? Antwoord:eenhogeziektelastgeeftkostenopanderegebieden,indienditvoorkomenkanworden, lijktonsdatefficiënter. Welkehulpmiddelenzijneropditmomentopdemarktvoordebehandelingvanlittekens?Zouden dezehulpmiddelenvoorvergoedinginaanmerkingmoetenkomen,zojawaarom? Antwoord:drukpakkenencompressiebandagestervoorkomenvanlittekenvormingwordenveel ingezetinbrandwondenzorg.Alsdemeerwaardeisaangetoondisvergoedingervanopzijnplaats.  Consultatievraag8:Bentuhetermeeeensdatverbandschoenenonderdezefunctiegerichte omschrijvingkomentevallen–enwelonderdehulpmiddelentegebruikenbijstoornisseninde herstelfunctievandehuid–voorzovergeensprakeisvan‘geneeskundigezorgzoalsmedisch specialistendieplegentebieden’?Bentuhetermeeeensdatdevergoedingslimietvoor verbandschoenenkanwordenafgeschaft?  Antwoord:wijzijnvanmeningdathetvergoedingslimietkanbestaanuiteenvergoedingvandeze schoenenéénkeerperjaar,vergelijkbaarmetdetherapeutischelastischekousen.  Consultatievraag9:Kuntuzichvindenindezevormgevingvandefunctiegerichteomschrijvingvan hulpmiddelentegebruikenbijstoornissenindefunctiesvandehuid? Antwoord:Indienalleeerdergegevenantwoordenopdeconsultatievragenenopmerkingenoverde tekstwordenmeegenomen,kunnenweonshierinvinden. Heeftunogsuggestiesvoorverduidelijkingvandezevormgeving? Antwoord:deeerderindezereactiegenoemdesuggesties.

Namens het bestuur van de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE) willen we graag reageren op uw consultatiedocument “Functiegerichte omschrijving hulpmiddelen voor stoornissen in de functies van de huid “, aan ons en vele anderen toegezonden op woensdag 17 april 2013 door mw. E.C.M. Visser

Reactie op Consultatievraag 2 (pag. 14)

Ja, er zijn argumenten waarom in geval van verbandmiddelen/krabpakken een lager niveau van evidence kan volstaan. De Richtlijnwerkgroep Constitutioneel Eczeem heeft in haar literatuuronderzoek gekeken of de claims van de fabrikanten van zilvergecoate en (antibacteriële) verbanden van sericinevrije zijde, ondersteund kan worden door goed wetenschappelijk onderzoek. Het op de markt brengen van deze specifieke materialen suggereert dat deze een extra toegevoegde (“genezende”) waarde kunnen hebben t.o.v. de “gewone in de praktijk beproefde, en waardevol bevonden” antibacteriële verbandmiddelen. De werkgroep heeft daar niet voldoende bewijs voor gevonden en dus geconcludeerd dat deze specifieke materialen geen belangrijke EXTRA bijdrage leveren aan de evidence-based behandeling van Constitutioneel Eczeem, voldoen niet aan de stand van de wetenschap. Daarnaast stelt de werkgroep, dat zowel dermatologen als gebruikers over het algemeen positieve ervaringen hebben met antibacteriële verbandmiddelen/krabpakken, wat met name tot uiting komt in een corticosteroïdsparend, jeukstillend en daardoor slaapbevorderend effect. Zij leveren dus wel degelijk een belangrijke bijdrage aan de ondersteuning van de beschermende functie van de huid in de evidence-based behandeling. Deze expert-opinie heeft de werkgroep bedoeld door te stellen dat wel is voldaan aan de stand van de praktijk. Wat u in het consultatiedocument stelt bij de leader: onjuiste interpretatie, is dus in feite een verkeerde interpretatie van de communis opinio van onze breed samengestelde Richtlijnwerkgroep Constitutioneel Eczeem. Dit standpunt is in ieder geval in overeenstemming met uw eigen Uitgangspunt (4e punt, pag. 2.) over de hulpmiddelen: Hulpmiddelen die in de huidige situatie een te verzekeren prestatie zijn, blijven een te verzekeren prestatie…… Bovendien willen we nog wijzen op het argument dat die verbandmiddelen, speciaal gemaakt van (vaak duur) materiaal, een betrekkelijk recente ontwikkeling zijn. Dat is o.a. af te leiden uit het geringe aantal wetenschappelijke artikelen , dat de werkgroep heeft kunnen vinden in de vakliteratuur, de soms korte duur van het experiment en het vaak geringe aantal proefpersonen. Het is o.i. zeker denkbaar en wenselijk dat er in de komende 4 jaar beter bewijs gevonden gaat worden voor de effectiviteit, die voldoet aan de stand van de wetenschap.

College voor Zorgverzekeringen (CVZ) Mevrouw E.C.M. Visser/ Mevrouw A.J. Link Postbus 320 1110 AH DIEMEN

Kenmerk : Betreft : Datum

:

nfm.bri.360 Reactie op consultatiedocument 'functiegerichte omschrijving hulpmiddelen' 14 mei 2013

Geachte mevrouw Visser, Hierbij reageren wij op het consultatiedocument over de wijze waarop functiegerichte omschrijving van hulpmiddelen voor stoornissen in de functies van de huid ingericht kan worden. Wij ondersteunen het voorstel om ook dit deel van de hulpmiddelenzorg functiegericht te omschrijven. Essentieel is echter de snelheid waarmee één, of indien wenselijk meerdere, kwaliteitsstandaard(en) worden ontwikkeld, waarmee de vele aspecten van wondzorg erkenning krijgen. Met deze standaarden en een gedegen invulling van de functiegerichte omschrijving en aanspraak heeft het veld een duidelijk kader van wettelijke aanspraken waardoor de vele al aanwezige en te ontwikkelen richtlijnen en protocollen gekoppeld worden. Twee elementen zijn in onze visie essentieel bij de functiegerichte omschrijving: het uitbreiden van het criterium stand van wetenschap en praktijk met practice based evidence en het de vrijheid van beoordeling van behandelend arts/voorschrijver om per patiënt een afweging te kunnen maken welke behandelmogelijkheden het best passend zijn. Dit laatste wordt bereikt door het hanteren van het open systeem zonder limitatieve lijst, waardoor de patiënt voorzien kan worden van een te allen tijde adequaat product. Wanneer aan deze elementen wordt voldaan zijn overwegingen over al dan niet uitsluiting van vergoeding van hulpmiddelen zoals benoemd bij de consultatievragen 1 tot en met 5 en 7 en 8 naar ons idee minder relevant. Hulpmiddelen zullen dan voor vergoeding in aanmerking komen wanneer ze

Nederlandse Federatie van producenten, importeurs en handelaren van medische producten Reitseplein 8, 5037 AA Tilburg, Postbus 90154, 5000 LG Tilburg. Telefoon: 013-5944342, Fax: 013-5944749. E-mail: [email protected] Internet: www.nefemed.nl. Bank: ING Bank, rek.nr. 652307701. Bic INGBNL2A. IBAN NL73INGB0652 3077 01

volgens de behandelaar bijdragen aan de opheffing van de functiestoornis en voldoen aan de practice based stand van wetenschap en praktijk. In dit onderdeel van hulpmiddelenzorg zien we nog een andere ontwikkeling, waarin de functiegerichte omschrijving ook een positieve bijdrage aan levert: we zien nieuwe (organisatie)zorgvormen die door de bestaande structuren heengaan. Het huidige systeem van toelating en plaats van financiering van hulpmiddelen en technologie dreigt daardoor telkens te moeten worden getoetst. Door de kaders functiegericht te omschrijven is er geen noodzaak het wettelijk kader en de (limitatieve lijst) voortdurend aan te moeten passen aan ontwikkelingen in de praktijk. Wij begrijpen dat met het openstellen van het systeem het criterium stand van wetenschap en praktijk van belang is. Wenselijk is dit criterium te verruimen met het element practice based evidence. Het is van belang de rol van de medische hulpmiddelen en technologie die wordt gehanteerd in dit deel van de zorg te onderkennen. Deze aanvulling kan richting geven aan de discussie rondom dit criterium richting een voor partijen werkbare oplossing. Wij staan achter de redenering rondom het onderscheid van vergoeding van gecompliceerde en ongecompliceerde wonden, zoals ook aangegeven op pagina 18 en consultatievraag 6. De dagelijkse praktijk is echter weerbarstig en aan de behandelaar zal ook hier weer de vrijheid moeten worden gegeven te kunnen beoordelen. Het blijft immers mogelijk dat een complexe wond een ongecompliceerde genezing kent en de wond binnen twee weken gesloten kan zijn. Hiervoor dient een behandelaar dan wel alle vrijheid te hebben de keuze te kunnen maken in beste mogelijke behandeling met de relevante producten. Met dit in het achterhoofd is een genezingstermijn en dus een vergoedingstermijn niet eenduidig te definiëren. Een oplossingsrichting kan zijn dat alle wonden waarbij sprake is van een complexe onderliggende pathologie in aanmerking komen voor vergoeding. In de toekomst is het wellicht mogelijk dat groei ontstaat in de budgetten rondom wondzorg. Dit kan nodig zijn omdat voor een deel van de wondzorg innovaties in het systeem bijdragen aan betere wondzorg en resultaten. Wellicht is mogelijk onderscheid te maken tussen cure (genezing) en care (verlichting). Voor de eerste groep patiënten is het van essentieel belang meer ruimte te houden voor nieuwe instroom van medische hulpmiddelen en technologie, daar waar een andere budgetteringsvorm voor de tweede groep een meer logisch element kan zijn.

nfm.bri.360- 2

Vervolgens nog een paar elementen ten aanzien van verruiming van de functiegerichte omschrijving: Van belang is het bieden van ruimte voor zogenaamde preventieve hulpmiddelen, zoals huidbescherming bij (voorkoming van) huiduitslag). Preventieve middelen zijn moeilijker te voorzien van bewijslast. Wellicht is ook hier practice based evidence een mogelijk wenselijke oplossing. Ook vragen we verruiming voor elementen als compressieverbanden en producten voor littekenbehandeling (met uitzondering van zuiver cosmetische behandelingen). Van belang is dat deze hulpmiddelen worden opgenomen omdat deze behandelingen onlosmakelijk zijn verbonden met dit onderdeel van de hulpmiddelenzorg. Dit geldt eveneens voor behandeling van stoornissen in de beschermende functie van de huid wanneer die een achterliggende oorzaak hebben (zoals stoornissen in het afweersysteem, waardoor overgevoeligheidsreacties ontstaan). Wanneer deze zijn verbonden met het ICF-onderdeel ‘beschermende functie van de huid’ vragen wij om ook behandeling van stoornissen in het afweersysteem op te nemen in deze functiegerichte omschrijving (denk aan patiënten met lymfoedeem die eerder kans hebben op infecties aan de huid). Aanvullende opmerkingen op consultatievragen: 1: Ja 2. Ja, indien passend binnen functiegerichte omschrijving en rekening houden met elementen als practice based evidence 3. Ja 4. Zie hierboven 5. Beoordeling hiervan laten we over aan behandelaars 6. Zie reactie eerder in de brief 7. Zie hierboven 8. Geadviseerd wordt te kijken naar andere soortgelijke vergoedingssystemen als orthesen/prothesen en TEK. 9. Wanneer de elementen uit deze brief worden meegenomen, kunnen we ons vinden in de wijze waarop deze functiegerichte omschrijving wordt vormgegeven. Wij zijn vanzelfsprekend bereid tot het geven van nadere toelichting.

Met vriendelijke groet, I.E. Iris van Bemmel Branchemanager

nfm.bri.360- 3

Reactie BTN 14 mei

Geachte mevrouw Visser, In navolging van het consultatiedocument “Analyse Complexe Wondzorg” hebben wij van u ter consultatie het document “Functiegerichte omschrijving hulpmiddelen voor stoornissen in de functies van de huid” ontvangen. Wij hebben het document voorgelegd aan een aantal leden die als thuiszorgaanbieder regelmatig Medisch Specialistische Verpleging Thuis (MSVT) leveren en in dat kader het meeste zicht hebben op, en de de meeste ervaring hebben met Complexe Wondzorg. Mede op basis van deze reacties hebben wij besloten niet inhoudelijk in te gaan op uw consultatievragen gezien de technische aard van de vragen. Wij vertrouwen erop dat andere door u geconsulteerde partijen een gedegen mening en ter zake kundig advies kunnen geven.

CVZ L. Visser Postbus 320 1110 AH DIEMEN

datum ons kenmerk voor informatie uw kenmerk onderwerp

Utrecht, 24 mei 2013 2013-055\WT\HM W. Toersen, [email protected] M. Hempenius, [email protected] Consultatiedocument functiegerichte omschrijving hulpmiddelen voor stoornissen in de functies van de huid

Geachte mevrouw Visser, De CG-Raad en NPCF hebben kennisgenomen van het advies functiegerichte omschrijving hulpmiddelen voor stoornissen in de functies van de huid. In onze reactie beperken wij ons tot het algemeen belang van functiegerichte omschrijving van hulpmiddelen vanuit het gebruikersperspectief. Voor de beantwoording van de door u gestelde consultatievragen sluiten wij aan bij de reactie van het Wondplatform Nederland en de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem. Wij zijn voorstander van de voorgestelde uitbreidingen van de functiegerichte omschrijvingen voor de aanspraken zoals genoemd in het rapport. Wij vinden het belangrijk dat bij functiegerichte omschrijving van aanspraken aansluiting wordt gezocht bij de IFC-classificatie, zoals ook in voorliggend rapport is gebeurd. Met behulp van de ‘ICF-taal’ kunnen iemands beperkingen en mogelijkheden op elk levensterrein worden beschreven. Dit verhoogt de kans aanzienlijk dat iemand ook echt zorg, begeleiding of hulpmiddelen op maat krijgt. Met de functionele omschrijving wordt beoogd vraagsturing, keuzevrijheid en innovatie te stimuleren. Bekijken we de invoering van functiegerichte omschrijving hulpmiddelen voor stoornissen van de huid vanuit gebruikersperspectief, dan stellen wij ons de volgende vragen. Brengt de functiegerichte aanspraak een verandering in de zorg waardoor de zorg beter en/of veiliger wordt? In het advies merkt u op dat de ontwikkeling van een kwaliteitsstandaard met betrekking tot de te gebruiken wondmaterialen bij bepaalde typen wonden, een bijdrage kan leveren in de kwaliteit van zorg en voor de zorginkoop. Wij onderschrijven deze opmerking van harte. Signalen die wij van mensen die wondzorg krijgen ontvangen, hebben dikwijls betrekking op (gebrek aan) afstemming en (onduidelijkheid over) regie in de zorgketen. Een functiegerichte omschrijving van de aanspraak zal voor de verbetering van het zorgproces weinig toegevoegde waarde hebben.

Churchilllaan 11-6 | 3527 GV Utrecht | Postbus 1539 | 3500 BM Utrecht | T 030 297 03 03 E [email protected] | I www.npcf.nl | CenE Bankiers 22.72.22.156 | K.v.K. 40482340

kenmerk: 2013-055\WT\HM

datum: 24 05 13

blad: 2 van 2

Blijft de zorg betaalbaar voor iedereen? Met de functiegerichte aanspraak wordt de aanspraak breder dan alleen verbandmiddelen. Maar tegelijkertijd geldt als uitgangspunt voor deze systeemwijziging budgetneutraliteit. Of de betaalbaarheid voor alle gebruikers door de invoering van de functiegerichte omschrijving verbetert, wordt niet helemaal duidelijk. Wel signaleren gebruikers bij deze zorgvorm dikwijls besparingskansen. Gebruikers melden dat materialen in te grote hoeveelheden worden verstrekt en dat ongebruikte materialen niet worden teruggenomen en hergebruikt. Ook is er vaak onbegrip bij gebruikers voor het niet vergoeden van hulpmiddelen in de thuissituatie, terwijl in het ziekenhuis de middelen ‘gewoon’ meegegeven worden. In het advies wordt aandacht besteed aan de afbakening met zelfzorgmiddelen. Dat deze afbakening wordt ingegeven door budgetneutraliteit, vinden we begrijpelijk maar jammer. Het zou goed zijn als ook het vergoedingensysteem gebruikers stimuleert om te kiezen voor een goed werkende en minder dure oplossingen, waaronder ook preventieve en zelfzorg oplossingen. Heeft de gebruiker dankzij de functiegerichte omschrijving straks meer keuze en meer kans op innovatieve oplossingen? De praktijk zal dat moeten uitwijzen. Belangrijke voorwaarde voor het benutten van meer keuzemogelijkheden is dat gebruikers toegang hebben tot onafhankelijke productinformatie en informatie over wat goede (zelf)zorg is en waar de gebruiker voor deze goede (zelf)zorg terecht kan. De keuze van de gebruiker wordt ook begrensd door zorginkoop van zorgverzekeraars en de vertaling daarvan in polisvoorwaarden. Ook hiervoor geldt dat een goede en eenvoudige uitleg van wijzigingen die uit de functiegerichte omschrijving van aanspraken voortvloeit, belangrijk is om gebruikers goed te informeren en op basis daarvan de best passende keuzes te laten maken. Ondanks dat onze opmerkingen van meer algemene aard zijn, zien wij graag dat u deze opmerkingen meeneemt in uw advisering. Met vriendelijke groet,

W. Wind Algemeen directeur NPCF

Angelique van Dam Directeur, CG raad

Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie | Churchilllaan 11-6 | 3527 GV Utrecht | Postbus 1539 | 3500 BM Utrecht T 030 297 03 03 | E [email protected] | I www.npcf.nl | CenE Bankiers 22.72.22.156 | K.v.K. 40482340

ReactiesZN  Reactie6juni  Liseslotte,  ZoalsbeloofdzouikjenogeenreactivesturennamensZN,excusesdatdezevertraagdis–ik hoopdatjehemnogmeekannemen.  ZorgverzekeraarsNederlandheeftkennisgenomenvandeconceptfunctiegerichteomschrijving vanhulpmiddelenvanstoornissenindefunctiesvandehuid.Inhetalgemeenkunnenweons vindenindeomschrijving.WelmerkenwedathetCVZineenaantalgevallengeenduidelijkheid geeft,dezeduidelijkheidhebbenveldpartijenjuistnodig.Totnutoeleidtgebrekaan duidelijkheidtotvergoedingvanhulpmiddelen,terwijldezeopbasisvandoelmatigheidofstand vanwetenschapenpraktijkeigenlijknietgoedonderbouwdzijn.Hetaccepterenvaneenlager niveauvanevidenceisvanuithetperspectiefvanzorgverzekeraarsdanooknieteenhelder standpunt.  Binnenhetindicatiegebiedwondzorgishetlastigeenhardescheidingtemakentussen (farmaceutische)behandelingvaneencomplexewondendetoepassingvan verbandhulpmiddelen.TochvragenwevanhetCVZhiereenhelderstandpuntinoptenemen doordekernfunctievandeverbandhulpmiddelenoptenemen (absorbtie/fixatie/afdekking/reiniging).Ookduidelijkmoetzijndatsmeerbaremiddelenof vloeistoffeninprincipenietdekernfunctievanhulpmiddelenvoorwondzorgbevattenendusniet binnendezeaanspraakvallen. Doordezescheidingniethelderoptenemenzullenfabrikantengeneigdzijnommiddelenbinnen dehulpmiddelaanspraaktelatenvallen,ditheeftdelaatstejarentotkostenverhoginggewerkt. Bovendienzijnjuistdeaanvullendeeisenvoorhetaantonenvanwerkzaamheidenveiligheidvan farmaceutischemiddelenzijnessentieelvoorhetbeoordelenvandedoelmatigheidvan middelen.  Vriendelijkegroeten,  AnneloesSonneveldt Reactie 10 november

HaLiselotte, Zoalsgezegdzoudenwenogreageren.Zorgverzekeraarsdenkendatdefunctiegerichte omschrijvingvandestoornissenvandehuidopzichgoedzijnomschreven.Wehebben voornamelijkbedenkingenoverdeuitvoerbaarheid,wanneerergeenduidelijkeafbakening meeriswatdekenmerkenvaneenverbandmiddelzijn(zoalsnubeschrevenafdekkend, reinigend,absorberenenfixerend).HetCVZschrijftweldatdehuidigeregelinguitgangspuntis; maarwezienditlieversterkergeformuleerd.WestellenhetCVZvooreengoedescheidingaan tebrengentussenfarmacologischwondzorgenverbandhulpmiddelenindewondzorgénde basisproducteisenwaaraanzo’nverbanhulpmiddelaanmoetvoldoen.Hetwordtdanook helderofeenafdekkendespray(BSNbijv.)endepastaͲachtigesubstantiesineentube(Flenn Pharma)welofgeenverbandhulpmiddelzijn. 

Verderwordteraangegevendatzorgverzekeraarsopbasisvanwettelijkeeisennieuwe middelenkunnentoelatentothetbasispakket.Helaasisdeevidencevoorverbandmiddelenniet altijdevengoed–ookvoordealopdemarktzijndeproductengeldtdit.Daardoorisdeze ‘poortwachtersfunctie’opbasisvandebeperkteconcretehandvattendieweindezeFOkrijgen nietuittevoeren.  Nogeendetail:bijdeUͲbochtconstructie–naasthulpmiddelengebruiktindepolikliniek, zoudenwegraaghulpmiddelengebruiktbijdehuisartsendefysiotherapeuttoegewezenzien alspraktijkkosten.  Hetuitgangspuntvoordezebeleidswijzigingisbudgetneutraliteit;zorgverzekeraarshebben ernstigebedenkingenofdatopdezewijzegerealiseerdgaatworden.  Ikweetnietofditdemarginalepuntenzijndiejebedoeld,ikdenkooknietdathetonverwachte puntenzijn–wehebbenaleerderaangegevengraagduidelijkekaderstehebbenom hulpmiddelenvoorstoornissenaandehuidbinnenhetbasispakkettevergoeden;wellicht hebbenjulliedetekstalopdezepuntenaangescherpt.  VorigjaarbenikmetHenriettebijjulliegeweestomditsoortraakvlakkentussenbeleiden uitvoeringtebespreken,ishetideeomhierweereenkeereenafspraakvoortemaken? Ookmetbetrekkingtotdestemprotheseskrijgenwebijvoorbeeldsignalendateenenander onduidelijkis. Enwellichthebbenjullieookwelweereenpaarpuntenopgespaard. Laatmaarevenwetenofenwatschikt,  Vriendelijkegroeten, AnneloesSonneveldt