In uoffe SAMENVATTING
Teneinde de vage klachten van patiënren, die voor een ulcus pepticum een partiële maagresectie hebben ondergaan, te analyseren, gingen wij uit van ZOe g e o p e r e e r d e n , e nw e l 1 0 0 v o l g e n s B I L L R O T H I ( B I ) e n 1 0 0 v o l g e n s B I L L R O T H II (BII). Op deze wijze kunnen ook de uiteindelijke resultaren van beide ope' ratiemethoden met elkaar worden vergeleken. Het interval tussen de operatie en het na.onderzoek was minsrens J jaar en gemiddeldT13 jaar. 8913% der opgeroepenen gaf de volle medewerking aan het onderzoek (224 personen werden
oPgeroePen). Bijzondere nadruk werd gelegd op een gedetailleerde anarqnese met betrekking tot de klachten na de maalrijd, het róntgenologische maagonderzoek en het bloeds uikeronderzoek. Na beëindiging van dit onderzoek kunnen de volgende gevolgtrekkingen worden gemaakt: 1) In het onderhavige patiëntenmateriaal was de verhouding tussen mannen en vrouwen als I4r4: I, en wel voor ulcus duodeni als 20 : L en voor ulcus ventriculialsT:1. De verhouding van resecties voor ulcus duodeni tot die voor ulcus ventricu. li was als 3.5 : I. 2) De leeftijd, waarop het meest frequent de maagresectie bleek te zijn ver. richt, lag tussen J) en 40 jaar.Hieraan ging een gemiddelde tijd van klachten vooraf voor het ulcus duodeni van 10 en voor het ulcus ventriculi van 8rl jaar. 3) Na de resectie stelde zich 3615% sponraanondermedischebehandeling voor klachten, die mogelijk verband houden met het ulcuslijden. De oorlogsom. standigheden kunnen dit hoge percentage ten dele verklaren. Van deze patiën. ten kwam 75% bnnen 5 iaar na de operatie. Medisch advies werd vooral ge. zocht voor onbestemde maagklachten en voor klachten van neurotische aard. Na de primaire Bl.resectie was 5 maal een relaparotomie nodig gebleken in verband met stenoseverschijnselen of een ulcus postoperativum. Na de pri. maire Bll.tesectie was hiervoor geen relaparotomie nodig. Galstenen traden in 4r5% der gevallen na de resectie op. De geraadpleegde medicus was in 21,%der gevallen de huisarts, in 57% een internist, slechts in LO%een chirurg. Onder voortdurend medisch toezicht stond 14% der na-onderzochten. 4) Het lichamelijk onderzoek bracht weinig bifzonderheden. De toestand van hetgebitwerd beoordeeld naar het kauwvermogen; dit bleek onvoldoende bij 30% der na-onderzochten.
164
s)
,veg( me d, ligge; dighe cus, toond
6) en bi
met Í na de D
7 mout bii 8t n
wann
Z
lend V derv< 8 liikh
Sevo koud pingt
9 gebr
1 minu T 60m r
T I rese
In de meerderheid der gevallen werd de asthenische lichaamsbouw aangeuoÍfen,vooral bij jonge geopereerden voor ulcus duodeni. 5) Getracht werd de labiliteit van het vegetatieve zenuwstelsel door enkele onderzoeken. De uitkomsten van deze proeven, met narvegetatievetests'te me de bradycardie, de verandering van de polsfrequentie en de bloeddruk bij liggen en staan, de dermographie, de respiratorische arhythmie en de levendigheidder reflexen, toonden geen parallelisme met de localisatie van het ulcus, de leeftijd en het voorkomen van het papsyndroom. De meerderheid vertoondeaanwijzingen voor een labiliteit van het vegetatieve zenuwstelsel.
een
200 )TH )Pe' atie oP rden
6) De eetlust was matig of slecht bii 23% van de geopereerden volgens BI enbii3L% der geopereerden volgens BII. De laatste groep telde mee! personen met afwilkende voedingsgewoonten, o.a. gebruilc van frequente maaltijden en nade maaltijd niet direct van tafel oPstaan. Defaecatiestoornissenkwamen weinig voor.
:rek(en rgen
7) Vroege klachten na de maaltijd, na het gebruik van volle melkse haver' pudding en melk, kwamen veelvuldig voo!' en wel bij 65% n^ BI- en moutpap, bij 88%na Bll.resectie. De klachten vormen een omschreven syndroom en ontstonden vooral dan, vannee!genoemdespijzen als toespijs werden genuttigd. Zure melkspijzen als karnemelkproducten en yoghurt werden echter opval'
lnen lcus ricu-
lendgoedver&agen. Van koolsoorten, peulvruchten, dervonden.
veÍ:hten j^u.
vette spijzen en koffie werd geen last on'
8) Het syndroom kenmerkt zich door de volgende gewaarwordingen: mrsseliikheid, zwakte, flauwte, loomheid, loodzwaar gevoel in de benen' oPgezet gevoel in de bovenbuik, zweetuitbraak, vooral op het voorhoofd, wármte' of en duizeligheid. Minder frequent komen voor: hoofdpijn, hartklopkoudegevoel pingen,sufheid, gapen en tremor' zelden diarrhoe.
,ling SO'IF
tiënI ged. eken r pri-
!) Voor dit symptomencomplex wordt bij voorkeur de naam rPaPsyndÍoomt gebruih in plaats van de Anglo-Amerikaanse naam odumping syndromet.
á een
l0) De klachten van het papsyndroom rraden bij de meerderheid binnen 5 minuten,in bijna alle gevallen binnen 15 minuten na de maaltijd op. De duur der klachten bedroeg bij 53% minder dan 30 minuten, bii 35% 30 60 minuten enbii L2% 60 ' LzO minuten. De klachten verminderdenr wanneer men ging liggen. De klachten waren intensiever na BII- dan na Bl'Íesectie.
>leek
11) Het papsyndÍoom trad in de helft der gevallen op binnen 14 dagen na de Íesectie,bii72% binnen een maand.
165
--.
I I I I
72) Het papsyndroom had een geringe invloed op de algemene gezondheidstoestandl de klachten waren nier van die aard, dat medische hulp werd gezocht. L3) Systematische róntgendoorlichting van de geopereerde maagpatiËnten toonde aan, dat de BII-maag aanzienlijk sneller 150 cc bariumcontrastoplos. sing liet passeren dan de Bl-maag. Binnen l0 minucen was de onrlediging voltooid bij 52% der Bll-magen er.bij L4% der Bl-magen. Er was geen correlatie tussen de zeer snelle maagontlediging (rdumpingr) en het voorkomen van het papsyndroom, z.g. ,dumping syndrome.. Geen der patiè'nren mer e€n zeer snelle maagontlediging gaf tijdens het ro'ntgenonderzoek klachten aan. 14) Het normale rype van maagontlediging, de langzame, rhythmisch golvende uitdrijving, werd gevonden in 47% na BI- en in ro% na Bll.tesectie. ook uit de overige aspecren van het róntgenologisch maagonderzoek bleek, dat de Bl.maag de physiologische maagontlediging belangrijk meer benaderr dan de BIl.maaB. 15) Allergie.huidproeven roonden aan, dar de geopereerde maagpatiënren significant frequenter positief reageren op melk, havermour en maizena dan een conudlegroep. Hierin wordt een sreun gevonden voor de allergische genese van het papsyndroom. 16) Áls regel trad tijdens het papsyndroom een geringe polsversnelling bloeddrukscijging op. Er waren geen redenen om van een shock-toestand spreken.
en te
17) Bii 13 personen, zowel mer een intact als met een geopereerd maagdarmstelsel werd een gedeelte van de dunne darm snel opgeblazen mer de ballon van een MILLER-ABgorr-rube. Geen der proefpersonen gaf klachten aan, die analoog zijn met die van het papsyn&oom. Dit is een van de redenen, dat de theorie van plotselinge mechanische uitzetting van de dunne darm rer verklaring van het papsyndroom (rdumping syndromet) wordr verworpen. 18) Bovengenoemde onderzoekingen sceunen de hypothese, dar de vroege klachten na de maaltijd . papsyndroom - zouden berusten op een allergische reactie. De antigenen zouden dan afkomstig kunnen ziln van de melkeiwitten. De gebrekkige vertering van de melkeiwitten wordt bevorderd door de versnelde maagpassage enerzijds en het ontbreken van zourzuur en pepsine in de geope. reerde maag anderzijds. Daarbij komt evencueel de abnormale resorptieverhou. dingen als gevolg van de veranderde functietoestand van het darmslifmvlies. 19) Over het algemeen vraagt het papsyndroom geen medicamenreuze thera. pie. Men vermijde de spijzen, die tor de vroege klachten na de maaltijd aan leiding geven, in het biizonder volle melkse pap en pudding. Deze spijzen kan 166
lshr. :en )sol. ,t)
ret
ol)ok de de
!en 3en
:se
en te
a8' ,alBtrr dat 'er-
:ge :he en. lde Pe' Ou. €Sr
tt"aÍF
men vervangen door zure melkproducten: karnemelk en yoghurt. De liggende houding vermindert de duw en intensiteit der klachten. Storen de klachten het lichamelijk welzijn meer dan het oorspronkelijk ulcuslijden, Áan valt een wii' ziging van de BII- in een BI-anastomose te overv/egen. 20) Naast de vroege klachten na de maaltijd uaden bij verscheidene geope' reerde maagpatiënten I% - 3 uur na de maaltiid de late klachten op, die van hypoglycaemische aard zouden ziin. Het alimenrair ,hypoglycaemischt klachtensyndroom werd gevonden in 77% na BI. en in 23% na BII-resectie. De klachten bestaan uit: beven, matheidr zwaktegevoel, zweten, hongerge' voel,geeuwhongerrduizeligheidrwarmte-en/of koudegevoel, dubbelzienlhoofdpifn en soms angstgevoelens, hartkloppingen en wazig zien. 21) De alimentaire hypoglycaemie Íra maagrqsectie is een vorm van functionele hypoglycaemie. De klachten kwamen per individu niet frequent voor. Zii ttaden bij voorkeur op na de warme maaltijd en stoorden in de regel de gezondheid niet. Het optredender klachten werd bevorderd door lichamelijke arbeid en emotionele geberutenissen. 22) Bii niet geopereerde ulcuspatiënten roonde de bloedsuikercurve na 50 gramglucose per os geen parhologische hyper- of hypoglycaemie. Na intraduodenale toediening werd geen neiging ror hyper-, wel tot hypoglycaemie gevonden. Na de resectie waren de bloedsuikerkrommen meestal duidelijk afwijkend: eenwoegc, hoge top en een snelle, diepe daling: ,lagcurvet. 23) In de loop der jaren na de maagresectie neigde de hypoglycaemische phase in de cruven tot nivellering. 24) Kortdurende arbeid, verricht na de hyperglycaemische verlaagdede hypoglycaemische waarden niet.
toP in de cwve,
25) Bii een reeks geopereerden werd de invloed van het vegetatieve zenuwstelsel op de bloedsuikercurve door remmende stoffen nagega^n' Het symparhicolyticum dihydroergotamine, f mg intraveneus, verlaagde in der de meerderheid de hyperglycaemische rop. van een minder sterke stiiging geen het algemeen phase in bloedsuikerwaarde ondervond de hypoglycaemische invloed. had Een vagus.verlammend middel, het sulfas atroPini, 1 mg subcutaan, bloedsuikerkromme. de van gestalte geenconstante werking op de de pancreas De opvattingn dat de hypoglycaemie louter een reactie is van ondersteund. niet proeven op de hylerglycaemie wordt door bovenstaande
kan
.:()/
26) Geopereerden rnet klinische aanwiizingen van een labier autonoom ze. nuwsrelsel waren niet gegaedisponeerd voor rage hypoglycaemische waarden in de bloedsuikercurve. 27) Bij 5 geopereerden met papsyndroom werden bloedsuikerc,rven gemaakt na 5a gtam glucose, 50 gram lactose en250 cc havermoutp"p. Hi".in werd geen steun gevonden voor de opvatting, dat de vroege klachten na de maaltijd ver_ band houden met het btoedsuikerverloop. Tiidens geen enkele der curven * i0 gr"rn glucose, opgelost in 200 cc wa_ ter, werden direct na inname klachten al grond van de gedeta'reerde anamn."" *:;ï'o:'ï;^ï1rïï:*;'ï:;ï ;: vroege klachten zouden samenhangen met de o"roti".h. *!rti., van hype*oon voedsel. 28) Er v/as geen parallelisme russen de broedsuikerwaarden beneden 60 mg% en de hypoglycaemische krachren noch in de anamnese noch tijdens het bloedsuikeronderzoek na belasting met J0 gram glucose. wanneer echter de krachten zich voordlden tijdens een normaar (>70 mg%) bloedsuikergehalte, dan was sreeds de minimale bloedsuikerwaarde in de ctuve lager dan 60 mg%. De klachten traden gewoonlijk op nadat de laagste bloedsuikerwaarde bereikt was. 29) De Bll'resectie praedisponeerde rneer dan de Bl-resectie van de ,lagcurve, en tot hTpoglycaemische waarden.
32 BII
inv
eeÍl res
vin
87' ten
zwi tot het type
l0) snelle maagontlediging versterkte de hypergrycaemie; de hoge top lag dan rnoeger in de curve en de hypoglycaemie was meer uitgesproken. ondanks het feir, dar BI- de maag zich minder snel ontleargde dan na Bll"resecrie, lag toch de _na hypergryc"erische top bij de BI- vroeger dan bij de Bll'metfiode. Hierbij wordt op àe functie van het duodenum de iadruk gelegd t"., de mogelijkheid overwogen van een argumenr ren gunste van de li".tï"u prikkeltheorie ter verklaring van de hyperglycaemie in de bloedsuikercuÍve. 31) op theoreÊ'ische gronden wordr aannemelijk gemaakt, dat de hyperglycaemische phasq' rn de curve bij geopereerde ma"tpatiënten mede verklaard moet worden door een vroegtijdige, snelle resorptie o"n d" glucose uit de dunne darm (resorptietheorie), waarna de bloedsuikerdaling onJoldoende kan wor. den geremd wegens het ontbreken van glucose in de darm tijdens de hypoglycaemische phase. 32) uit een vergelijking met de lichaamsgewichren van een contr?legroep blijktr dat de gewichten van de geopereerde maagpatiënten opmerkelijk lager zijn. 33) Statistische analyse van de lichaamsgewichten v66r en minstens 5 jaar ná de resectie toonde aan, dat vó6r de operatie de verdeling der patiëncen in 168
veÍ fes toe
mai ga
36t vaÍ
bo'
verschillende gewichtsklassen voor de BI- en BJl-groepen gelijk is. Na de BI. resectie neemt het aantal pariënten in de hogere gewichtsklassen aanzienlijk toel dit is niet het geval na de Bll.resectie. Na Bl-resectie was het percentage personen met een gewichtsvermindering 32, met een stationnair gewicht 27 en met een gewichtsvermeerdering 41. Na Bll-resectie bedroegen deze getallen respectievelijk 35%r 37% en 28%.
ze'den
rakt Ieen Vef-
tde
14) Het voorkomen van het papsyndroom heeft een significant ongunstige invloed cp de gewichtstoename na de operatie. heeft zowel door het papsyndroom als door andere factoren De Blkesectie een significant minder gunstige invloed op de voedingstoestand dan de BI-
toon
resectie.
Walop
35) Anaemie na maagresectie voor ulcus pepticum was een ongewone bevinding.
mg% oed-
36) Volgens eigen oordeel van de geopereerden achtte zich 90% na BI- en 87%na Bllqesectie volkomen arbeidsgeschikt; van de geopereerde maagpatiënten heeft 9I.5% uiteindelijk baat gevonden bij de maagresectie.
rg%) urve oed-
J7) Van de ondervraagde mannen rookte 86%; hiervan kon weer 55% tot de zwarerokets gerekend worden.
ryPe l8) Ulcusliiden in de familie werd gevonden bij 5715% der geopereerde maagpatiënten. Een positieve familie-anarnnese voor maagklachcen werd bij de 'n 63%t bij de groep zonder papsyndroom in groepmet papsyndÍoom gevonden 16%,Dit verschil is significant en pleit voor een constirutionele factor, die van belang is zowel voor het ulcuslijden als voor het papsyndroom.
l^g rna jde legd rde
l!) Slotconclusie: Van interne ziide wordtde nadruk gelegd op de voorkeur voor de Bl'methode boven de Bll-methode bij de operatieve behandeling van het ulcus pepticuÍDr , i,
glv' aard iunwot,gly-
roeP aSer
iaar nin i69
\ ;.-ir4---
