5O203 - Stofwisseling 2 HC 3 - Pathofysiologie acute buikpijn
2
ZSO 2 - Pathofysiologie acute buikpijn
4
ZSO 3 - Acute buikpijn: van klacht tot diagnose
6
HC 4 - Buikklachten somatisch en functioneel
8
HC 5 - Maagpillen
9
ZSO 5 - Organische buikklachten
11
HC 6 - Inflammatoir Darmlijden (IBD)
13
ZSO 7 - Inflammatoir Darmlijden (IBD)
15
COO 2 Gastrointestinale bloedingen
16
HC 7 - Chronische diarree en malabsorptie
17
ZSO 8 - Acute en chronische diarree
20
ZSO 9 - Pathofysiologie van malabsorptie
22
HC 9 - Passagestoornissen
24
ZSO 10 - EBM Chronische buikklachten
26
ZSO 11 - Passagestoornissen tractus digestivus
27
HC 10 - Anatomie en fysiologie van het bekkenbodem
29
COO 3 Anale klachten
30
COO 4 Icterus
32
Overige aantekeningen
34
1
© Nino Schoeber
HC 3 - Pathofysiologie acute buikpijn Niet specifieke acute buikpijn - Anamnese - Pijn is diffuus en slecht te lokaliseren - Vaak krampend INTRAABDOMINALE SEPSIS - Vaak eerder opgetreden pathophysiologie: abdominale afweer - 'Self-limiting' (lost op zonder dat medische interventie nodig is) - Vaak bij vrouwen - Lichamelijk onderzoek - Diffuse drukpijn Abcesses - Geen loslaatpijn •Douglas pouch Ontsteking/infectie - Langzaam of snel progressieve pijn •Paracolic gutter - Begint vaak als viscerale pijn (orgaanpijn) - Bij verergering ontstaat pariëtale pijn •Subhepatic space - Klassiek voorbeeld: appendicitis - Anamnese •subphrenic - Buikpijn is diffuus en slecht te lokaliseren - 'rond de navel' AFWEER - Na een tijdje beter te lokaliseren en verheviging van de pijn MECHANISMEN IN DE BUIKHOLTE - Vervoerspijn/hoestpijn/pijn bij lachen - Lichamelijk onderzoek - Diffuse drukpijn - Druk- en loslaatpijn (peritoneale prikkelingen) - 'Defense musculaire' (voorkomen beweging peritoneum - Opstootpijn/slingerpijn Peritonitis - Primair - Klassiek voorbeeld: streptococcenperitonitis bij meisjes - Secundair - Klassiek voorbeeld: perforatie maag/darm - Infiltraat - Abces Afweermechanismen buikholte - Normaal 50 mL vloeistof, de capaciteit is echter vele liters - Vloeistof is steriel met < 30 g/L eiwit en <3000 cellen/mm3 - De cellen bestaan uit 50% macrofagen, 40% lymfocyten, een paar eosinofielen en mestcellen en heel zeldzaam een mesotheelcel - Stomata tussen mesotheelcellen tegen diafragma voor klaring van partikels uit de vloeistofstroom Perforatie - Acute en heftige pijn in de buik - Heftigheid is afhankelijk van wat er in de buikholte lekt - Direct goed te lokaliseren - Zakt soms af of generaliseert langs anatomische grenzen - Anamnese - Gevoel dat er iets knapte (bij geperforeerd ulcus duodeni) - Heftige pijn op plaats waar de perforatie optreedt (bij retroperitoneale perforatie: rug) - Gevoel dat pijn afzakt - langs rechter zijde bij geperforeerd anetieur ulcus duodeni - Na tijdje pijn in gehele buik - Vervoerspijn/hoestpijn/pijn bij lachen - Lichamelijk onderzoek
2
- Druk - en loslaatpijn - Plankharde buik Vloeistostromen in de buik —> Obstructie - Koliekpijn - Kan spontaan verdwijnen - Zeurende pijn tussen de aanvallen door - Klassieke voorbeelden: galsteenlijden en uretersteen - Anamnese - Plotseling opgetreden goed gelokaliseerde heftige pijn (flankpijn bij nierstenen) met bewegingsdrang en braken - Straalt uit in verloop buisvormige structuur - 'Referred pijn' - Lichamelijk onderzoek - Soms lichte drukpijn - Spaarzame peristaltiek Vasculair - Geleidelijke heftige pijn in de buik - In de gehele buik - Patiënt heeft soms toxische verschijnselen - Klassiek voorbeeld: mesenteriaal trombose - Anamnese - Soms niet mogelijk door somnolentie (slaperigheid) of verwardheid - Vaak oudere patiënt - Voorgeschiedenis: uitingen van gegeneraliseerde atherosclerose / hartritmestoornissen - Lichamelijk onderzoek - Geen druk- en loslaatpijn!!! Bloeding - Plotseling heftige pijn of snel progressieve pijn in buik of rug (afhankelijk van lokalisatie) - Eerst gelokaliseerd, daarna diffuus (intraperitoneaal) - Vaak shock 1. Tachycardie 2. Verlaagde nierfunctie 3. Hypotensie 4. Bewustzijnsstoornis - Klassiek voorbeeld: gebarsten aneuryma aortae abdominalis - Anamnese - Rugpijn (retroperitoneale bloeding) - Soms niet mogelijk door verwardheid bij shock - Vervoerspijn/hoestpijn/pijn bij lachen (intraperitoneale bloeding) - Meestal oudere man - Lichamelijk onderzoek - Druk- en loslaatpijn (intraperitoneale bloeding) - Pulserende zwelling in de buik Ziektebeelden met acute buikpijn - Appendicitis acuta - Darmobstructie - Acute diverticulitis - Acute pancreatitis
3
ZSO 2 - Pathofysiologie acute buikpijn Beklemmende liesbreuk 1. Bij een niet beklemde liesbreuk heeft de patiënt eerst last van vage pijn. Bij een beklemming treedt eerst oedeem en veneuze stuwing op, dit gaat gepaard met goed gelokaliseerde pariëtale pijn bij de lies. Als er darm in de breukzak zit treedt door het nauwer lumen obstructie met algemene verschijnselen (waaronder braken) op. Gaat het proces door dan ontstaat arteriële compressie met ischemie en necrose. De necrose leidt tot perforatie en secundaire peritonitis waardoor na 24 uur dus heftige, gegeneraliseerde buikpijn optreedt. 2. In de eerste 24 uur heeft de patiënt ook krampende buikpijn. Dit komt omdat de darm probeert de inhoud voorbij de vernauwing te duwen met peristaltische golven. Dit lukt niet en veroorzaakt krampende pijn. Dit is de typische koliekpijn van de darm die hoort bij een mechanische ileus. 3. In de eerste 24 uur kan ook sprake zijn van viscerale pijn. Dit is omdat er ook abdominale organen beklemd kunnen zitten. Echter zal de pariëtale pijn overheersen. 4. Bij lichamelijk onderzoek van de lies zullen alle tekenen van een ontstekingsreactie te zien zijn. 5. Organen die beklemd kunnen zitten in de breuk zijn vooral organen die mobiel zijn (intraperitoneaal) en de lies kunnen bereiken. Ook de naastgelegen organen kunnen beklemd raken. Voorbeelden zijn omentum (vasovagale klachten, viscerale moeilijk te lokaliseren pijn), dunne darm, ovarium, blaas Appendicitis acuta 6. Viscerale pijn kan erg slecht door de patiënt worden gelokaliseerd. Dit komt onder andere doordat het viscerale peritoneum erg slecht gerepresenteerd is op de cortex 7. De vervoerspijn etc. komen doordat dit provocaties zijn die gepaard gaan met drukverhoging in de buik en een drukgolf op het pariëtale 'ontstoken' peritoneum. Deze pijnen zijn zelden aanwezig in het viscerale pijnstadium 8. Een patiënt met appendicitis zal zo veel mogelijk stilliggen omdat beweging leidt tot beweging van het pariëtale peritoneum wat pijn veroorzaakt 9. Een appendicitis acuta ontstaat door stase van ontlasting in de appendix. Deze wordt uitgedroogd en komt vast te zitten. Hierdoor betere groei van bacteriën en irritatie van de darmwand. Er treedt een ontstekingsreactie op met infiltraatvorming. Bij dit proces zijn terminale ileum, psoas, coecum, omentum en ovarium betrokken. Ook de ureter en het sigmoid kunnen betrokken zijn. Dit infiltraat kan spontaan overgaan (succesvolle afweer) of overgaan in een abcesstadium. Dit abces kan overgaan in een spontane perforatie in het naastgelegen darmdeel, waardoor het over gaat of persisteren waardoor er een interventie nodig is.
Een belangrijk onderdeel hierbij is het omentum majus. Het bevat veel lymfebanen en bloedvaten en speelt dus een belangrijke rol bij de aspecifieke afweer en snelle infiltraatvorming. 10. Bij jongere kinderen is het aantal appendicitis perforaties hoger omdat het omentum relatief te kort en onderontwikkeld is om de appendix te kunnen bereiken. Ook is de diagnose vaak later omdat kinderen veel klachten op hun buik projecteren. 11. Een foie appendiculaire is een metastatische hepatitis. De abcescellen van de appendicitis stijgen op via de poortader en het lymfatisch systeem en komen hierdoor bij de lever terecht. Hier geven ze een hepatitis Acute pancreatitis 12. Patiënten met een acute pancreatitis hebben een hevige constante buikpijn. Deze wordt waarschijnlijk veroorzaakt door ontstekingsexudaat (ascites) en ileus die gepaard gaan met acute pancreatitis. Ook hebben deze patiënten vaak pijn midden/hoog in de rug. Dit komt door prikkeling van de omgevende zenuwen door het ontstekingsinfiltraat bij een retroperitoneaal gelegen orgaan. 13. Door de zwelling van de pancreaskop ontstaat een maagobstructie of ileus. Ingenomen voedsel kan dus niet meer passeren en men braakt het uit. 14. Door de ontsteking ontstaat er een ascites als uiting van een derde ruimte vochtverschuiving. Hierdoor kan de buik enorm opzetten. 15. Door de enorme vochtverschuiving naar de derde ruimte kan een patiënt in shock raken. Deze shock gaat gepaard met een verminderde urineproductie.
4
16. In het begin van de ziekte hebben deze patiënten een temperatuurverhoging. Dit gebeurt door de cytokine respons die onderdeel is van de ontsteking. Deze pro-inflammatoire cytokines (IL-6, TNF) worden lokaal geproduceerd. Eerst in en rond de pancreas en peritoneaal holte en later ook in longen etc. Deze lopen over naar de systemische circulatie waardoor de koorts ontstaat. Er is dus geen sprake van een infectie! 17. Bij een acute pancreatitis kan het beeld ontstaan van peritoneale prikkelingne. Door de rek van holle organen en oedeem in peritoneaal weefsel en buikwand kan pijn veroorzaakt worden. Dunne darmobstructie 18. De meest frequente vorm van dunne darmobstructie is in Nederland een strengileus als gevolg van postoperatieve adhesies (75%) 19. De adhesies zijn littekens van intraperitoneale wondgenezing. Deze fibreus littekens kunnen voor obstructie zorgen door knikken/hoeken van de darm of door directe compressie van het lumen. 20. Het omentum trekt naar de plekken in de buik waar ontsteking en infectie is. Bij operaties wordt het omentum soms expres ergens neer gelegd bijvoorbeeld ter bevordering van de genezing. Dit fungeert dan als een streng waardoor de darm in de knel kan raken. 21. Oorzaken van darmobstructie in afname van frequentie: strengileus (oorzaak buiten de wand), coloncarcinoom (oorzaak in de wand) en beklemde hernia (buiten de wand) 22. Bij een plotselinge vernauwing van het lumen probeert de darm de verstopping te overwinnen. Dit doet hij door verhevigde peristaltiek, wat meestal niet succesvol is. Door uitputting is er tussen de krampen een pauze waar in plaats van deze krampen een lichtere, zeurende pijn is. De gootsteengeruisen die men hoort zijn het gevolg van botsten van lucht en vocht in een afgesloten ruimte. 23. Als de koliekpijn overgaat in een hevige, continue pijn met toename van ziek zijn is er sprake van ischemie. Het toenemend ziek zijn komt door generale verschijnselen die het gevolg zijn van afbraakproducten die vrijkomen in de circulatie. Laburatoriumbepalingen die deze overgang aannemelijker kunnen maken zijn lactaatstijging, leukocytose en CRP. 24. Patiënten met een acute rechtsdecompensatie kunnen klagen over een hevige pijn rechts boven in de buik. Door de rechtsdecompensatie is er stuwing in de vena cava wat leidt tot stuwing en oedeemvorming in de lever. Hierdoor vergroot de lever wat leidt tot rek op het geïnnerveerde kapsel. Dit geeft pijn rechts boven in de buik. 25. Klagen patiënten over heftige pijn links boven in de buik trekkend naar de linker buik kan het de milt betreffen. Dit gebeurt via hetzelfde mechanisme als bij de lever 26. De meest waarschijnlijke onderliggende oorzaken zijn bloeding of zwelling door maligniteit of infectie. 27. Pijn in de linker schouder is een typisch voorbeeld van 'referred pain' door diafragmaprikkelingen. Alle aandoeningen met diafragmaprikkeling kunnen dus schouderpijn geven. 28. Andere voorbeelden van 'referred pain':
Galblaaspathologie: pijn tussen de schouderbladen
Neersteen/uretersteen: pijn stralend in de lies
Gynaecologische aandoeningen waarbij de ligamenten betrokken zijn: pijn laag in de rug
5
ZSO 3 - Acute buikpijn: van klacht tot diagnose Casus 1 Vrouw, 44 jaar, sinds 6 maanden af en toe last van zeurende, constante pijn in de epigastrio ('in het maagkuiltje') en rechts boven in de buik. Af en toe misselijk, maar braakt niet. Klachten verergeren bij vet eten. Recent tweemaal heftige krampende pijn gedurende 30 minuten met bewegingsdrang en braken. Ontlasting normaal van kleur en consistentie. Heeft overgewicht en niet-insuline afhankelijke DM. 1. Deze krampende pijn wordt ook wel koliekpijn genoemd. Dus met een pijnvrij interval 2. Deze pijn kan om 2 redenen na een tijdje over gaan 1. 'Succesvolle koliek': de obstructie is overwonnen 2. Uitputting van het gladde spierweefsel: de obstructie blijft bestaan, maar de spieren zijn uitgeput. De pijn zal dus terugkomen 3. Deze pijn rechts boven in de buik kan ontstaan door galblaas, galwegen, nierbekken, ureter (duodenum, colon transversum). Dit zijn allemaal organen met buisvormige structuur en 'gespierde wand'. 4. Mevrouw heeft waarschijnlijk een chronische ontsteking. Geen infectie, want dan zou ze zieker zijn. Geen perforatie omdat er geen acuut symptoom is en ze dan ook veel zieker zou zijn. Om diezelfde redenen ook geen ischemie. 5. De meest waarschijnlijke diagnose is symptomatische cholecystolithiasis (galsteenlijden). Ze heeft de kenmerkende anamnese met koliekpijn en klachten die verergeren bij vet eten. Ook heeft ze de vijf F (female, forty, fat, fair, fertile) wat risicofactoren zijn. 6. Lange termijngevolgen van diabetes mellitus zijn angiopathie en neuropathie. Dit laatste komt voor in alle zenuwen (dus ook de autonome), waardoor onder andere de galblaas niet meer goed geïnnerveerd is.
Ook overgewicht draagt bij aan het verhoogde risico op galstenen. Dit komt door de hypercholesterolemie waardoor er een oververzadiging van gal is. 7. De galstenen zouden theoretisch asymptomatisch kunnen zijn. Dit komt vaak voor. Echter de koliekpijn en de aan vet eten gebonden klachten pleiten voor galstenen. Casus 2 9-jarig meisje, sinds 24 uur acute buikpijn. Malaese en geen eetlust, ontlasting dunner dan normaal. Ervoor flink verkouden, gepaard met hoesten. Die verkoudheden komen vaker voor en soms gepaard met buikpijn. Temperatuur 38ºC en gelokaliseerde drukpijn rechts en midden onder in de buik. 8. Alle klachten, behalve de verkoudheid en hoesten passen hier bij een appendicitis acuta 9. Top 3 DD: Appendicitis acuta, mesenteriale adenopathie, gastro-enteritis. De voorgaande luchtweginfectie wijst in de richting van een arbovirus infectie 10. Dit meisje heeft geen salpingitis of pelvic inflammatory disease omdat ze zeer waarschijnlijk nog niet menstrueert en omdat de kans dat er sexueel verkeer is geweest erg klein is 11. Het is begrijpelijk dat de ouders het eerst aan wilden zien. Koorts en buikklachten komen op de kinderleeftijd erg vaak voor en passen meestal bij een onschuldig griepje etc. 12. In het ziekenhuis wordt onderzoek verricht op verdenking van een basale pneumonie rechts. Dit kan de oorzaak van de buikpijn zijn, maar ook een tweede diagnose naast de appendicitis zijn. Het feit dat de pijn gelokaliseerd is past niet zo goed bij een pneumonie als oorzaak. 13. Bij kinderen is er een grotere kans op perforatie van een appendicitis acuta omdat het omentum nog niet goed ontwikkeld is. Casus 3 55-jarige man, plotseling zeer hevige pijn in de buik tijdens toiletgang. Moest braken en voelt zich zweterig. Patiënt is naar ziekenhuis vervoerd. Bij binnenkomst is de man 'grauw' RR 110/79, pols 120/min. Bij inspectie van de buik een chirurgisch litteken in de mediaanlijn, weinig peristaltiek, druk- en loslaatpijn in gehele buik en er lijkt zwelling aanwezig. VG: hartinfarct 2 jaar geleden, buikoperatie, dotter van arteria iliaca externa links. Patiënt rookt 1 pakje sigaretten per dag en gebruikt 3 eenheden alcohol. SEH-arts stelt shock vast. 14. Er is hier sprake van klasse 3 shock: hypotensie, tachycardie, vasocontrictie (zweterig). 15. Diagnose: gebarsten aneurysma
6
16. Een vasculaire oorzaak is waarschijnlijk vanwege het plotse begin, intensiteit van de pijn en een verleden van gegeneraliseerde atherosclerose. 17. Tegen een aortaruptuur pleit het gegeven dat de patiënt pijn heeft in de buik en niet in de rug. Dit suggereert een ruptuur naar intraperitoneaal. 18. De mesenteriaal trombose is minder waarschijnlijk vanwege de zwelling in de buik en loslaatpijn. 19. Bij een strengileus is er geen plotseling begin. Er zijn vaak al symptomen aanwezig. De man vertelt dat hij vrij snel na het ontstaan van de pijn het gevoel had dat deze van craniaal naar causaal door de rechter zijde van de buik trok. Hierdoor stelt de SEH-arts de diagnose geperforeerd ulcus duodeni. 20. Het afdalen van de pijn is de route die de maaginhoud gaat bij een patiënt in zowel zittende als liggende houding 21. Mogelijke routes: naar Douglas, subfrenisch links en rechts etc. 22. Chirurgisch wordt gebruik gemaakt van het omentum omdat dit goed gevasculeerd is. 23. Als snel na het ontstaan de perforatie chirurgisch wordt behandeld is aanvullende antibiotica niet nodig omdat de maaginhoud steriel is. Dit is niet het geval bij patiënten met maagzuurremming (PPI’s etc.)!!
7
HC 4 - Buikklachten somatisch en functioneel Anamnese buikpijn - Waar - Aard van de pijn - Hoe vaak - Begin - Omstandigheden - Factoren van invloed - Begeleidende verschijnselen - Ontlasting/braken - Koorts Acute buikpijn —> buikpijn die hoogstens een week bestaat Acute buik —> verwijst naar noodzaak om met spoed een medische beslissing te nemen over operatie of andere vorm van behandeling in het ziekenhuis
Meer of minder acuut …waar zit de pijn ?….
Locatie pijn Rechter bovenkwadrant Linker bovenkwadrant Rechter onderkwadrant
—> —> —>
Linker onderkwadrant
—>
Epigastrio
—>
Flanken
—>
Hypogastrica
—>
Gal(blaas), leverproblematiek Miltproblematiek (infarct, ruptuur), pleurale pneumonie appendicitis, ingeklemde hernia, gynaecologisch (EUG, folikelbloeding, ovariumcyste), uretersteen (peri)diverticulitis, ingeklemde hernia, gynaecologisch, uretersteen ulcuslijden, pancreaslijden, coronair hartlijden, acuut aneurysma aorta abdominalis urinesteenlijden, nierbekkenontsteking, retroperitoneale bloeding cystitis, blaasretentie
8
HC 5 - Maagpillen DD Bovenbuikklachten - Functioneel - GERD - Gastritis - Ulcus ventriculi/duodeni - Maagcarcinoom - Overig (oesofagusspasmen, cholecystolithiasis, cardiaal, vertraagde maaglediging) GERD - Klachten - Zuurbranden (met name bij bukken en liggen) - Pijn op borst (zonder zuurbranden) - Regurgitatie - Opgeblazen gevoel in buik of opboeren - Heesheid, hoesten - Chronische hoestklachten of astma - Vage bovenbuiksklachten - Diagnostiek - Gastroscopie - pH-meting - (manometrie) - Risicofactoren - Roken - Ouderdom - Alcohol - Vertraagde maagontlediging - Overgewicht - Zwangerschap - Complicaties - Barret oesofagus (10%) - Slokdarmcarcinoom (0,5% per jaar follow-up) - Peptische stenose - Behandeling - Leefstijladviesen - Hoofdeinde omhoog - Maagzuurremming Gastritis - Komt veel voor, meestal asymptomatisch - Helicobacter Pylori - Westerse wereld 15-30%, derde wereld 90% geïnfecteerd - Risicofactoren - NSAID’s - Alcohol - Diagnostiek gastroscopie met biopten - Diagnostiek naar Helicobacter Pylori - Urease ademtest (hydrolyse ureum tot CO2 en ammonium) - PA - Serologie - Antigeentest in ontlasting Ulcus ventriculi/duodeni - Klachten - Pijn enkele uren na maaltijd of tijdens eten - Pijn (of naar gevoel) in de bovenbuik - Zuurbranden (pyrosis) - Opboeren (ructus)
GERD
9
GERD
NSAID’s en de maag pH Maag 1,5-3,5
-
-
-
-
-
Misselijkheid en soms braken Soms ernstige (maag)bloedingen —> melaena Hematemesis Pylorusstenose Oorzaken - Helicobacter Pylori positief (U.V. 60%, U.D. 90%) - NSAID’s - Zollinger Ellison syndroom - Stress Complicaties - Bloeding - Stenose - Perforatie Risicofactoren maagbloeding - Leeftijd - Diabetes, ernstig reuma, hartfalen - SSRI, corticosteroïden, antistolling Behandeling - Antacida - H2-Receptorantagonisten - Protonpompremmer - Antibiotica tegen Helicobacter Pylori - Amoxicilline/claritromycine/PPI 7 dagen Alarmsymptomen (indicatie voor gastroscopie) - Gewichtsverlies - Passageklachten - Hematemesis - Melaena - Anemie
Behandeling
HGndaard
10
NSAID’s en DE maag
ZSO 5 - Organische buikklachten Casus Vrouw, 35 jaar, sinds maanden bestaande pijn in bovenbuik met zuurbranden 1. Relevante aanvullende gegevens zijn - Bijkomende pijn op borst? - Uitlokkende factoren (voeding, houding, medicatie, roken)? - Heesheid, kuchen? - Oprispingen (zuur of niet zuur), tot waar? - Bijkomende klachten (misselijkheid, braken, boeren) - Wat helpt 2. De meest waarschijnlijke diagnose is functionele dyspepsie 3. DD: GERD, hernia diafragmatica, oesofagitis, (HP-)gastritis 4. Alarmsymptomen zie HC 5 5. Over de incidentie van verschillende bovenbuikklachten zijn geen exacte gegevens 6. Uitgaande van de eerste episode geef je uitleg, leefstijladviezen (stoppen met roken, afvallen, vermijden van uitlokkende voeding) en eventueel een PPI op proef (20 mg 1dd 14 dagen) 7. Uitgaande van chronische maagklachten sluit je de Helicobacter pylori uit en geef je PPI op proef 8. Endoscopisch onderzoek wordt pas aangevraagd wanneer er alarmsymptomen zijn of wanneer er niet gereageerd wordt op de PPI Gastro-oesofagale refluxziekte (GERD) 1. Belangrijk bij het ontstaan van GERD is een verstoring in de functie van de onderste oesofagale sfincter (LES). Er is een verhoogd aantal spontane relaxaties, waardoor zuur terug kan stromen. Ook van belang kunnen zijn: gestoorde motoriek van de slokdarm, vertraagde maagontlediging of hypotonie van de LES 2. Symptomen die kunnen wijzen op GERD zijn in volgorde van belangrijkheid 1. Zuurbranden (met name bij bukken en liggen) 2. Pijn op de borst (zonder zuurbranden) 3. Regurgitatie (terugstroom van vloeistof evt. tot in de mond) 4. Opgeblazen gevoel in de buik of opboeren 5. Heesheid 3. Voor de diagnostiek is het bij persisterende refluxklachten aanbevolen om een gastrooesofagoscopie uit te voeren. Dit is om refluxoesofagitis / de complicaties hiervan aan te tonen. Verder is een 24 uursregistratie van de oesofagale pH mogelijk. Hiermee kan de hoeveelheid bloodstelling aan zuur gemeten worden en kan worden vastgesteld of de klachten daadwerkelijk op zure reflux gebaseerd zijn. 4. Adviesen die de hoeksteen van de behandeling vormen: hoofdeind bed hoger leggen, stoppen met roken, afvallen, dieet veranderen 5. Medicamenteus kan een PPI gegeven worden. Een alternatief is de H2-receptorantagonist 6. Operatie is met name nuttig bij jongeren waarbij de klachten blijven bestaan. Mogelijk is dan een fundusuperatie volgens Nissen 7. Complicaties van GERD zijn: Barret, carcinoom, stenose 8. Regurgitatie is bij kinderen onder 1 jaar veel voorkomend Verdieping 1. Zie vraag 1 bij GERD 2. Het ideale geneesmiddel voor GERD zou de functie van de LES verbeteren 3. In de praktijk werkt de PPI het beste. Het grijpt irreversibel aan op het H+/K+-ATPase
11
4. H2-receptorantagonisten binden aan de H2-receptor van de pariëtale cel en voorkomen dat histamine de maagzuursecretie remt. Anticida binden en neutraliseren maagzuur, minder sterk dan H2-receptorantagonisten en PPI’s 5. Diagnostiek mag niet uitgesteld worden bij de alarmsypmtomen (met name passageklachten en afvallen) 6. Indien de kinderen ouder zijn dan 18 maanden heeft en PPI als behandeling de voorkeur Ulcuslijden 1. Een ulcus ontstaat door het tekort schieten van de weerstand die het slijm. Dit kan enerzijds door een te grote zuurproductie (Zollinger-Ellison) of door het verzwakken van het slijmvlies (NSAID, Helicobacter pylori) 2. Medicijnen die het risico op een ulcus verhogen zijn de NSAID’s. Zij remmen het COX, waardoor er een verminderde synthese van prostaglandines is. Hierdoor is er minder vorming van de beschermende mucus, directe schade aan de mucosa en afname van de doorbloeding van de maagmucosa waardoor een verminderde genezingstendens 3. Preventieve maatregelen om een bloeding als gevolg van NSAID te voorkomen is stoppen met de NSAID. Indien dit niet kan preventief een PPI 4. Typische klachten voor UD: hongerpijn. Voor een UV is dit heftigere pijn sneller na de maaltijd. Een NSAID ulcus is minder pijnlijk dan een H. pylori ulcus 5. De sensitiviteit en specificiteit voor deze klachten zijn echter erg laag 6. De bijbehorende DD is: gastritis, functionele dyspepsie, galsteenlijden, maligniteit, gastroparise, myocardischemie 7. De beste methode om een peptisch ulcus aan te tonen is een endoscopie voor zowel UD als UV 8. Om een H. pylori aan te tonen kan een 14C ureum test gedaan. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de sterke urease activiteit van de H. pylori. 14C gelabeld ureum wordt ingeslikt en door het urease van de H. pylori omgezet in ammonia en CO2. Het 14C gelabelde CO2 wordt door de maagwand opgenomen in het bloed en na 30 minuten gemeten in uitgeademde lucht 9. De H. pylori wordt beschouwd als een klasse I carcinogeen. Dit is omdat 36-47% van de maagcarcinomen wereldwijd veroorzaakt lijkt door H. pylori. Hoe de H. pylori hiervoor zorgt is nog niet duidelijk 10. De genezing van een ulcus kan bespoedigen door het geven van een PPI (en stoppen NSAID). 8 weken na de start van de PPI is 85% van de UV en 90% van de UD genezen. De H. pylori geassocieerde ulcera hebben een spontane genezingstendens, maar recidiveren snel 11. Complicaties van het UD zijn: bloeding, stenose, en perforatie (5%)
Complicaties vah het UV: bloeding, stenose (alleen bij maaguitgang), perforatie (5%) 12. Controle van het de genezing van het ulcus is alleen nodig bij UV of cave maligniteit Nabespreking 1. Hoe de HP een ulcus kan laten ontstaan is niet precies duidelijk. Vermoedelijk brengen stoffen die de HP lokaal produceert schade toe aan de slijmlaag.
nb. HP —> UD; NSAID —> UV 2. Met name NSAID geeft verhoogd risico op ulcera. Eventueel NSAID met PPI (pas op: cardiale bijwerkingen!) 3. Preventieve PPI bij langdurig NSAID als patiënt ouder is dan 75 jaar 4. Voorkomen van recidiverende ulcera kan door het uitroeien van de HP en preventieve PPI 5. Bij ulcera is er alleen een indicatie voor chirurgie indien er een bloeding of perforatie is 6. De CLO-test werkt op hetzelfde principe als de 14C ademtest: de urease activiteit wordt aangetoond in een maagbiopt Non-ulcer dyspepsie 1. Om de diagnose non-ulcer dyspepsie te stellen moet je minimaal over een normale gastroscopie/echo beschikken 2. Symptomen waarbij je op je hoede moet zijn bij het stellen van de diagnose zijn de alarmsymptomen: passageklachten, gewichtsverlies, anemie, melaena, hematemesis 3. Bij een patiënt met dyspeptische klachten wordt zelden een organische oorzaak gevonden (40%) 4. Deze klachten komen vaker bij vrouwen voor 5. Zowel IBS als NUD hebben geen organische oorzaak
12
HC 6 - Inflammatoir Darmlijden (IBD) Incidentie (per 100.000/jaar) Prevalentie (per 100.000) Crohn
2-7
30-100
Colitis Ulcerosa 2-15
35-150
IBD ontstaat door een disbalans tussen tolerantie en ontsteking door het immuunsysteem Overeenkomsten tussen Crohn en CU - Chronische darmontsteking - Oorzaak onbekend - Jonge leeftijd - Familiair - Gewrichtsklachten, oog- en huidafwijkingen - Overlap in behandeling Verschillen tussen Crohn en CU Colitis Ulcerosa
Crohn
Verdeling
Alleen in colon
Hele darmstelsel
Endeldarmlokalisatie
(vrijwel) Altijd
Soms
Continuiteit
Aaneengesloten
Skip lesions
Ulcera
Oppervlakkig (mucosa en submucosa)
Aphteus, door hele darmwand
Fistels
Zeer zelden
Vaak
Stenosering
Zelden
Vaak
Klachten en verschijnselen Colitis Ulcerosa
Crohn
Vaker ontlasting
indien colonlokalisatie: als colitis
Diarree
Buikpijn, vermagering (dunne darm)
Bloed bij de ontlasting
koorts, appendicitis like
Loze aandrang
Algehele malaise
Buikpijn
Complicaties - Colitis ulcerosa - anemie - toxisch megacolon - perforatie - sepsis - coloncarcinoom - extra-intestinale verschijnselen - huid: pyoderma gangrenosum - galweg aandoening: primaire scleroserende cholangitis (PSC) - ogen: episcleritis - gewrichtsklachten - Crohn - vermagering, anorexie - anemie - fistels, abcessen
13
Voorbeelden van complicaties bij M Cro
-
stenosen sepsis short bowel syndroom (coloncarcinoom?) extra-intestinale verschijnselen - galstenen en nierstenen - huid: erythema nodosum - ogen: episcleritis - gewrichtsklachten Onderscheid maken op basis van - Klachten en lichamelijk onderzoek - Laboratoriumonderzoek - Endoscopisch/radiologisch onderzoek - Weefselonderzoek Aanvullend onderzoek - Laburatorium diagnostiek - Ontstekingswaarden (zowel in bloed als ontlasting - Eiwit (albumine) - Bloedbeeld (anemie, verhoogde bloedplaatjes / witte bloedcellen - Endoscopie - Coloscopie/enteroscopie - gouden standaard - Beeldvorming - Echografie - CT scan - MRI scan - Röntgenfoto’s met contrast - Dikke darmfoto (X-colon) - Dunne darmfoto (DDP volgens Sellink) - Videocapsule
14
ZSO 7 - Inflammatoir Darmlijden (IBD) 1. Bij IBD is er een gestoorde immuunrespons tegen bacteriën in het lumen. 2. Voor overeenkomsten en verschillen tussen Crohn en CU zie HC 6 3. DD bij Crohn en CU: infectieus, IBS, appendicitis, diverticulutis, lymfoom, colorectaal carcinoom, ischemie 4. Bij Crohn zal de patholoog granulomen (30% van de gevallen) vinden. Ook ziet hij een transmurale ontsteking, focale afwijkingen en acute en chronische ontstekingen
Bij CU vind hij een aaneengesloten afwijking, crypt deformatie en abcessen 5.
6. Niet-medicamenteuze behandeling bij IBD: voeding (beperkt) chirurgie (resecties, fistels) 7. Indicaties voor OK bij CU: toxisch megacolon, therapie resistent, langdurig prednison met bijwerkingen, stenose, coloncarcinoom, perforatie
OK bij Crohn: stenose, abces, colon- / dunne darmcarcinoom, therapie resistente peri-anale fistels, gelokaliseerde ziekte, perforatie 8. Complicaties bij CU: toxisch megacolon, coloncarcinoom, perforatie, anemie, sepsis
Complicaties bij crohn: abces, stenose, fistels, malabsorptie, perforatie, vermagering, anemie en gal- of nierstenen
15
COO 2 Gastrointestinale bloedingen Symptomen Patiënten met chronische bloeding: vooral klachten die bij anemie passen (moeheid, geringe inspanningstolerantie) Patiënten met acute bloeding: afhankelijk van grote van bloeding symptomen van shock of ondervulling Lab Bepaling
Verkregen informatie
Hb en Ht
Hoe groot is het bloedverlies? Acuut of chronisch?
MCV
Sprake van chronisch ijzer- of vit. B12-gebrek
Kreatinine
Is het bloedverlies zo groot dat de nieren niet meer functioneren?
Ureum
Is het bloedverlies hoog of laag in de tractus?
CRP
Is er sprake van een actieve ontsteking?
Albumine
Is er sprake van een (chronische) ontsteking
Vitamine B12-gebrek geeft macrocytaire anemie (hoog MCV), een ijzergebrek geeft microcytaire anemie (laag MCV) Bij onvoldoende perfusie van de nier stijgt het serum kreatinine Een hoog ureum kan ontstaan door resorptie van deels verteerd bloed (uit de hoge tractus), ook een slechte nierperfusie geeft hoog ureum. Beeldvorming Bij vermoeden arteriële bloeding angiografie (ook voor locatie) Röntgenfoto om vrije lucht in buikholte aan te tonen Gastroscopie Indicaties Bovenbuiksklachten/reflux (met alarmsymptomen of geen effect bij zuurremmers) Persisterende misselijkheid/braken Screening op dysplasie (hoogrisico patiënten) Onverklaard gastrointestinaal bloedverlies Verdenking coeliakie Screening voor varices (spataders) bij levercirrose Therapie bekende afwijking Corpus aliënum Contraindicaties Reeds bestaande perforatie Bedreigde cardiopulmonale situatie Coloscopie Indicaties Evaluatie onverklaard/occult gastrointestinaal bloedverlies Evaluatie ijzergebreksanemie zonder verklaring na gastroscopie Evaluatie/diagnose IBD Follow-up na poliepectomie of coloncarcinoom Screening op dysplasie bij patiënten met verhoogd risico op carcinoom Contraindicaties Fulminante colitis Darmperforatie Ernstige diverticulitis Bedreigde cardiopulmonale situatie
16
HC 7 - Chronische diarree en malabsorptie Mogelijk sprake van dehydratie bij - slecht drinken, veel spugen, diarree (of polyurie) - gewichtsverlies - minder plassen, droge luiers - humeurig, prikkelbaar - droge slijmvliezen, huilen zonder tranen - turgor verminderd - diepliggende ogen, fontanel verzonken - tachycardie, hypotensie, koude acrae, verminderde capillary refill Mate van dehydratie Mild
Matig
Ernstig
Gewichtsverlies 3-5%
6-9%
> 9%
Huidturgor
Normaal
Verlaagd
Zeer verlaagd
Ogen
Normaal
Ingezonken
Diep ingezonken
Tranen
Aanwezig
Afwezig
Afwezig
Slijmvliezen
Vochtig
Iets droog met dik slijm Erg droog
Urineproductie
Normaal/iets verlaagd Verlaagd (donker)
Afwezig
Hartfrequentie
Normaal
Verhoogd
Verhoogd en zwak
Ademhaling
Normaal
Diep, soms snel
Diep en snel
Fontanel
Op niveau
Ingezonken
Diep ingezonken
Capilaire refill
< 2 seconde
2-3 seconde
> 3 seconde
Bloeddruk
Normaal
Normaal
Normaal / verlaagd
Rehydratie door: - ORS oraal - Bij veel spugen eventueel per sonde Pathofysiologie water - Intraveneus (alleen bij) - falen orale rehydratie - ernstige rehydratie - hypovolemische shock glucose-gestimuleerd Osmotische diarree transport Voedingsstof kan niet worden afgebroken / opgenomen / getransporteerd electroneutraal over de darmwand en creëert een transport osmotische lading in het lumen Secretoire diarree Uitscheiden van excessieve hoeveelheden elektrolyten in het lumen (zoals bij infectieuze oorzaken)
en zouttransport Enterotoxin V. cholerae
histologische en morfologische schade Shigella en Salmonella
In toxigenic and inflammatory diarrhea is de Cl- secretie geactiveerd door cAMP
Petri J Clin Invest 2008
17
Kenmerken osmotische diarree - Hoge osmolariteit - pH ontlasting erg laag (koolhydraten/vetzuren komen ter beschikking van bacteriën die organische zuren vormen - Reductie positief (aantoonbare suikers) - Bij vasten stopt de diarree Kenmerken secretoire diarree - Ontlasting waterig en volumineus (snel uitdroging) - Meestal geen pus, bloed of overschot aan vetten in ontlasting - Stopt NIET bij vasten - pH normaal (evt. hoog) - Reductie negatief (geen aantoonbare suikers) - Hoge concentratie van elektrolyten in ontlasting - lage osmolariteit Malabsorptie: Verminderde opname van voedingsbestanddelen door het maagdarmkanaal Maldigestie: Verminderde vertering van voeding in het maagdarmkanaal Nodig voor goede spijsvertering - Speekselklieren (amylase) - Maag (maagzuur, pepsinogeen, intrinsic factor) - Pancreasenzymen (amylase, lipase, trypsinogeen) - Gal (galzouten) - Borstelzoom van de enterocyten (disaccharidasen als lactase en sucrase-isomaltase)) Koolhydraten
Eiwitten
•
•
zetmeel
•
lactose
•
sucrose
•
in de enterocyt zijn er transporters voor glucose en galactose
•
amylase
oligosacchariden en disacchariden
Eiwitten worden gehydrolyseerd tot oligopeptiden en individuele aminozuren door pancreasenzymen (zoals trypsine, chymo-
lactase
glucose en galactose
trypsine, elastase en carboxypeptidasen)
•
sucrase-isomaltase
fructose en galactose
Oligopeptiden worden door peptidase (in de borstelzoom) afgebroken tot di- en tripeptiden en aminozuren
•
Pancreasenzymen worden uitgescheiden als proenzymen. In de borstelzoom worden deze proenzymen actief door het enzym
fructose wordt getransporteerd door diffusie
enterokinase
Malabsorptie van koolhydraten zal leiden tot buikpijn, bolle
Malabsorptie van eiwitten leidt tot buikpijn, diarree,
buiken, flatulentie, zurige diarree, huidirritatie
verminderde groei, en stinkende (‘rottende’) ontlasting
Vetten
Klachten duidend op malabsorptie • triglyceriden worden door de pancreasenzymen lipase en - steatorroe en groeiafbuiging (vet) - buikpijn, diarree, verminderde groei, colipase omgezet in monoglyceriden en vrije vetzuren riekende ontlasting (eiwit) • vrije vetzuren worden door galzuren omgebouwd tot micellen - buikpijn, diarree, bolle buiken, flatulentie, Malabsorptie van vetten zal leiden tot steatorroe en groeizurige ontlasting met huidirritatie afbuiging (koolhydraat) - anemie (deficiënties ijzer, foliumzuur of vitamine B12) - koper (ziekte van Menke) - Vitamines als A, D, E, K Ziektebeelden leidend tot maldigestie/malabsorptie - Darm: coeliakie, darminfectie (parasitair), necrotiserende enterocolitis, dunne darm atresie - Exocriene pancreasinsufficiëntie: cyctic fibrose, Schwachman-Diamond syndroom - Ziekten aan lever- en galwegen: galgangatresie, onderontwikkeling van de galwegen (syndroom van Alagille), progressieve familiaire intreahepatische cholestase
18
Meest frequente klachten coeliakie - diarree (58%) - gewichtsverlies, afbuiging groei (54%) - buikpijn (52%) - opgezette buik (38%) - moe (38%) Pathofysiologie coeliakie - Bij bepaalde genetische achtergrond (HLA DQ2 / DQ8) kan iemand coeliakie ontwikkelen wanneer er contact is met gluten - tissue-transglutaminase (t-TG) komt hoog tot expressie in de enterocyt en kan na weefselschade vrijkomen - t-TG deamineert gliadine, de Q-sequenties van gliadine-peptiden krijgen hierdoor een negatieve lading. Dit is een voorwaarde voor T-cel activatie Ziektebeelden die vlokatrofie kunnen veroorzaken - gastroenteritis - enteropathie o.b.v. voedingsallergie - parasiet (giardia) - eiwit en energie malnutritie - immuundeficiënties
19
ZSO 8 - Acute en chronische diarree Casus Kind, 3 jaar, 2-3 maanden last van buikpijn en diarree, vaak bolle buik, spuugt soms, mogelijk wat afgevallen 1. Diagnostiek: bloed (endomysiom, anti-t-TG), igA, Hb, albumine, ijzer; ontlasting (parasieten, elastase); onderzoek lactose/fructose intolerantie
Meest waarschijnlijke diagnose: coeliakie
DD: lactose/fructose intolerantie, giardiasis, pancreasinsufficiëntie, IBD, CF Kind, 6 dagen, frequent dunne ontlasting, gewichtsverlies, dehydratie, opgenomen en kreeg infuus, diarree stopt bij vasten, pH ontlasting 5, reductie positief, osmolariteit hoog, geen hoor Na+ of CL-. De voeding wordt gestopt, zowel bij het geven van hydrolysaat als bij ORS krijgt ze weer diarree 2. Dit is osmotische diarree 3. Waarschijnlijk is er sprake van een glucose-galactose malabsorptie
DD van osmotische diarree: exocriene pancreasinsufficiëntie, aanlegstoornis dunne darm Kind 14 maanden, failure to thrive, lange tijd diarree, in ontlasting Isospora belli aangetoond. 4. I. Belli is een opportunist, dit betekent dat er mogelijk sprake is van een verminderde afweer door een primaire immuundeficiëntie. Verklaring voor failure to thrive kan zijn dat er schade is aan de darmwand die leidt tot malabsorptie of eiwitlekkage via de darm. Daarbij verbruikt de parasiet (bij worminfecties) ook brandstof Jongen, 12 jaar, antibiotica wegens longontsteking. Tijdens gebruik antibiotica last van diarree. In de weken en maanden hierna bleef 4-5 maal daags diarree, dun en soms waterig, eetlust niet optimaal, verder weinig klachten. 5. Door het gebruik van de antibiotica wordt de darmflora verandert, dit gaat vaak gepaard met diarree (vooral bij de penicillinen) 6. Er lijkt hier sprake van een antibiotica geassocieerde vorm van diarree (Clostr. difficile)
Hiertoe bepaal je Clostr. difficile toxine in de ontlasting.
DD: infectieuze enteritis, parasitaire darminfectie, voedselallergie, coeliakie, IBD, CF Meisje, 18 maanden, had gastro-enteritis met koorts, spugen, buikpijn en bloederige diarree. 6 dagen later bleekheid, prikkelbaarheid, lethargie, droge luiers. Bij LO: oedemen, petechiae, hepatosplenomegalie. Onderzoek urine toont hematurie en proteïnurie 7. DD: hemolytisch uremisch syndroom (HUS), SLE, andere glomerulonefritis
Onderzoek: feces naar E. coli O157 Overige vragen 1. Dysenterie: Acute diarree met bloed/slijmbijmenging en koorts. Het is een gevolg van een invasieve bacteriële/parasitaire darminfectie (bijvoorbeeld Shigella) 2. Food-borne-outbreeks van gastro-enteritis door o.a.: salmonella, shigella, e. coli, cholera, campylobacter, yersinia 3. In ontwikkelingslanden kan Vibrio cholerae, via feco-orale besmetting (via water) op grote schaal gastro-enteritis veroorzaken 4. Diarree door het rotavirus ontstaat via drie mechanismen 1. schade aan toppen van de villi van de dunne darm (preservatie van de crypten) 2. malabsorptie van complexe koolhydraten door beschadiging van dunne darm enzymen 3. niet-structureel eiwit dat functioneert als enterotoxine 5. In NL jaarlijks 190.000 ziektegevallen door rotavirus, waarvan 60.000 < 5 jaar 6. 7. ETEC: enterotoxigenic E. coli, diarree door secretie van enterotoxines, verder weinig schadegeen aan darm 8. Verlagen van mortaliteit door ernstige gastro-enteritis kan door: 1. vitamine A suppletie (verbetering innate immunsysteem) 2. zink suppletie (verbetering immunologische afweer) 3. borstvoeding 4. voorkomen malnutritie 9. Chronische diarree duurt langer dan 14 - 28 dagen 10. Frequent optredende factoren van chronische diarree bij kinderen: coeliakie, lactose intollerantie, parasitaire darminfectie, dieetfouten, voedselallergie
20
11. Dieetfouten die aanleiding kunnen zijn van chronische diarree: sorbitol, xylitol, fructose, overmaat aan vezels of volledige afwezigheid van vezels 12. Parasitaire darminfecties die chronische diarree geven: Giardia lamblia, entamoeba histolytica, cryptosporidium, isispora belli, microsporidium, worminfecties 13. 14. Lactose intolerantie houdt in dat men lactose niet goed kan verdragen. Lactose wordt niet volledig verteerd, waardoor het in de dikke darm terecht komt waar de bacteriën lactose gaan vergisten. Dit zorgt voor klachten als buikpijn, krampen, diarree, winderigheid, opgeblazen gevoel.
Bij een lactase deficiëntie is er een tekort aan het enzym lactase 15. Factoren die bij coeliakie tot diarree leiden: 1. vlokatrofie (kleiner oppervlakte) 2. maldigestie (door tekort aan disaccharidase activiteit 3. secundaire, tijdelijke, pancreasinsufficiëntie 4. verhoogde secretie crypten 16. Pseudomembraneuze enterocolitis (door Clostridrium difficile) is een antibioticageassocieerde vorm van diarree. De diaree is waterig, de patiënt heeft koorts en evt. rectaal bloedverlies 17. Deze antibioticageassocieerde vorm van diarree is gevaarlijk voor patiënten met een verminderde afweer en hoogbejaarden 18. Protein-losing enteropathie heeft als mogelijke oorzaken 1. infectieus (salmonella, shigella, giardia, clostridium, etc 2. immunologisch/inflammatoir (coeliakie, IBD, graft versus host disease) 3. vasculair (SLE)
21
ZSO 9 - Pathofysiologie van malabsorptie Casus Meisje, bijna 3, kleine gestalte, lengte afgebogen, zit niet lekker in vel, klaagt en jammert. Mogelijk buikpijn, 4 van de 7 dagen ontlasting 1 maal daags, ziet eruit als pindakaas en stinkt erg. Vaak eczeem rond mond, mild verstoorde leverenzymen, serum neutrofielen met periodes verlaagd. Hier lijkt sprake te zijn van het Shwachman-Diamond syndroom (exocriene pancreasinsufficiëntie). Bij de DD houden we rekening met: coeliakie, cystische fibrose. Als aanvullend onderzoek maken we gebruik van genetisch onderzoek naar ShwachmanDiamond, faeces elastase, vetbalans, vitamine A, D, E, (K) en stolling Jongen, 2 jaar, opnieuw longontsteking, krijgt (als eerder) antibiotica, groei buigt af, hoest ook zonder longontsteking. Ontlasting is volumineus, soms buikpijn. Hier lijkt sprake te zijn van cystische fibrose. Bij de DD behoren: Shwachman-Diamond, immundeficiëntie, coeliakie Aanvullend onderzoek: zweettest, genetisch onderzoek naar CF, faeces elastase, vetbalans, bepalen vitamine A, D, E, (K) en stolling, leverenzymen/-functie Meisje geboren met buikwanddefect, wordt geopereerd en defect wordt gesloten. 9 maanden later strengileus en ondergaat darmresectie. Hierna veel last van diarree en afhankelijk van parenterale voeding. Hier is sprake van darmfalen (ze is namelijk afhankelijk van parenterale voeding). De oorzaak hiervan is het korte darm syndroom. Op latere leeftijd kan ze een ijzer, foliumzuur en/of vitamine B12 deficiëntie krijgen. Vitamine B12 wordt in het terminale ileum, opgenomen. Vooral wanneer gekoppeld aan intrinsic factor. Bij beschadiging/resectie (deel van) de maag kan deze geen maagsap en dus ook intrinsic factor meer produceren, waardoor een vitamine B12 kan ontstaan. Een tekort aan vitamine B12 kan op den duur neurologische gevolgen hebben, maar de eerste klachten zijn bleek zien, slap en moe gevoel, licht in het hoofd, anorexie. Foliumzuur wordt voornamelijk in het jejunum opgenomen. Een tekort hieraan leidt tot bleekheid en vermoeidheid ten gevolge van bloedarmoede. Hetzelfde geldt voor een ijzertekort. Jongen, 7 jaar, bekend met Alagille. Klein, heeft milde geelzucht en jeuk, eetlust niet optimaal, groei buigt af. Redenen voor het afbuigen van de lengtegroei zijn: suboptimale energie inname bij matig eten en vetmalabsorptie door galstase bij onderontwikkeling van de intrahepatische galwegen. Deficiënties die kunnen optreden zijn die van de vetoplosbare vitaminen (A, D, E, K). De belangrijkste klachten bij een vitamine A tekort zijn nachtblindhied, droge en schilferige huid, slechte gebitstoestand en verminderde afweer en vruchtbaarheid. Vitamine A is van belang voor de opbouw van haarvaten en dus voor de gezondheid van alle cellen. Het zit in rood vlees, lever, zuivelproducten, vis en eigeel. Klachten die bij een vitamine D tekort op kunnen treden zijn: rachtitis, osteomalacie, osteoporose en myopathie. De beste bron van vitamine D zijn vette vissoorten. Het zit ook in eigeel en paddestoelen. Vitamine D3 kan in het lichaam worden geproduceerd onder invloed van ultraviolet licht. Een vitamine E tekort kan tot neurologische defecten als ataxie en perifere neuropathie leiden. Vitamine E is een antioxidant dat voorkomt in plantaardige olie, noten en bladgroenten.
22
Een tekort aan vitamine K kan leiden tot ernstige bloedingen. Het is namelijk onmisbaar voor de activering van meerdere stollingsfactoren. Het zit in groene bladgroenten, algen en plantaardige oliën. Jongen, 3 jaar, VG: 2 keer longontsteking en perinataal abces. Nu spugen, buikpijn en bloederige diarree. Heeft failure to thrive. Functietesten van fagocyten zijn verstoord. In dit geval is sprake van enterocolitis bij chronisch granulomateuze ziekte (CGD). DD: andere primaire immuundeficiëntie, Crohn, sarcoidose, tuberculose. Overige vragen 1. De opnamecapaciteit van de dunne darm is afgenomen bij: parasitaire infecties, postinfectieus, coeliakie, enteropathie, Crohn, ischemie, auto-immuun, atresie, etc 2. De vertering van voedsel schiet tekort bij CF (pancreas), chronische leveraandoeningen (gal), lactase/sucrase-isomaltase deficiëntie (borstelzoom) 3. Om een vermoeden op malabsorptie te bevestigen kan onderzoek gedaan worden naar serum ijzer, foliumzuur, vitamine B12, A, D, E, stolling, albumine, vetbalans en faeces elastase
Onderzoeken naar de oorzaak hiervan zijn: parasitair onderzoek van ontlasting, anti t-TG en anti endomisium (coeliakie), IgE en rast, faeces elastase, zweettest, DNA, etc 4. Coeliakie komt bij zuigelingen onder 6 maanden zelden voor omdat gluteninname een vereiste hiervoor is. Dit zit niet in borst- en flesvoeding. Pas wanneer er contact is geweest met gluten kunnen zich de anti t-TG en anti endomisium vormen. 5. Afwijkingen bij coeliakie zijn proximaal in de dunne darm meer uitgesproken. Dit komt omdat de expositie aan gluten daar het hoogst is. 6. Screenen op coeliakie kan gedaan worden door het bepalen van antistoffen tegen t-TG en endomisium. Bij negatieve serologie moet een IgA-deficiëntie uitgesloten worden. 7. Bij coeliakie kan, wanneer het serum albumine verlaagd is, oedeem optreden. De oncotische druk in de bloedvaten dan verlaagd, dan gaat er er meer bloed uit de vaten naar de 3e ruimte 8. Beelden waarmee CF patiënten zich kunnen presenteren zijn: meconiumileus, neonatale cholestase, failure to thrive, recidiverend longontsteking, positieve hielprikscreening 9. Bij CF is er een verhoogde energie-inname vereist (het basaal metabolisme is verhoogd). Ook is er onvoldoende opname van voedingsstoffen (90% van de patiënten heeft een exocriene pancreasinsufficiëntie). Hierdoor staat bij kinderen met CF de voedingstoestand onder druk 10. Een goede voedingstoestand is essentieel voor 1. lengtegroei 2. verminderen aantal luchtweginfecties 3. verminderen achteruitgang van de longfunctie 4. verlengen levensduur van patiënt 11. Een exocriene pancreasinsufficiëntie is vast te stellen met een feces elastase bepaling 12. Ziektebeelden met een exocriene pancreasinsufficiëntie zijn: CF, coeliakie (tijdelijk), chronische pancreatitis, etc 13. Ziektebeelden die gepaard gaan met cholestase bij een zuigeling zijn onder andere galgangatresie, choledochuscyste, choledocholithiasis 14. Een zuigeling met korte darm syndroom heeft veel diarree met flesvoeding. Dit kan opgelost worden door voor verteerde voeding te gebruiken. Hierdoor neemt wel de osmolariteit toe, wat nadelig kan zijn voor het optreden van diarree.
23
HC 9 - Passagestoornissen Motorische functie maag-darm kanaal - Transporteren van voedselbolus - Contact tussen voedselbrij en villi dunne darm - Voorkomen retroperistaltiek Parasympatisch: stimuleert darmmoteriek Sympatisch: remt darmmoteriek Belangrijke zenuwknopen - Plexus myentericus (Auerbach) - Plexus submucosus (Meissner) - hebben via interneuronen contact Neurotransmitters - Acetylcholine; belangrijkste regulator voor motiliteit - Noradrenaline; innerveert met name enterische ganglia en bloedvaten (remming) - Dopamine; voorloper in noradrenalinesynthese, ook zelfstandig neurotransmiter - Serotonine; geproduceerd door enterische neuronen, stimuleert contractie gladde spiercel Oesofagus - Holle spierbuis bekleed met plaveiselcel epitheel - UES en M. Cricopharingeus (dwarsgestreept spierweefsel) - LES 2-4 cm glad spierweefsel - Diagnostiek motiliteit - slikfoto: patiënt slikt barium - manometrie: sonde met drukmeetpunten, bepalen niveau LES, meting in rust en bij slok water - Motiliteitsstoornis - Sclerodermie: gestoorde innervatie en onvermogen van UES te expanderen - distaal is er een lage rustdruk in de LES - Achalasie: zeldzaam, LES relaxeert niet na slikbeweging. Stase van voedsel - histologie: verminderd aantal myenterische neuronen Maag - Diagnostiek - x-maag: structurele afwijkingen - antroduodenale manometrie: drukmeting in antrum, duodenum, proximale jejunum - maagscintigrafie: radioactief gelabelde pannenkoek - Motiliteitsstoornis - gastroparese: vertraagde maagontlediging; geeft vol gevoel, misselijk, braken - dumping: versnelde maagontlediging, geeft osmotisch actieve bestanddelen in de dunne darm; snel vol gevoel, discomfort, hypotensie, hypoglycaemie - diabetische gastroporese: onafhankelijk van duur diabetes en ernst neuropathie - idiopathische gastroporese: jonge vrouwen, geen onderliggende ziekte, scintigrafie: vertraagde maagontlediging
24
Dunne darm - Motorische functie - absorptie nutriënten - verplaatsen niet op te nemen stoffen - handhaven lage concentratie bacteriën - Regulatie motorische functie - Gladde spiercellen, basis regulatie, initieert contracties en beheerst frequentie - Interstitiële cellen van Cajal - motorische autonome zenuwstelsel, spinale en vagale extrinsieke sensore neurone - Diagnostiek - x-ddp: via sonde contrast geven, passietijd berekenen, structurele afwijkingen opsporen - lactulose ademtest: lactulose drinken H2 in uitademingslucht meten; orale cecale passage tijd - full thickness biopsie Colon - Diagnostiek colon motiliteit - markerstudie: capsules slikken met radio opaque markers, x-boz op dag 1 en 10, passage tijd uitrekenen aan de hand van markers, beoordelen waar meeste markers zijn - x-colon/coloscopie: uitsluiten obstructie, mucosale afwijkingen - anale manometrie: ballon in rectum, aandrang/pijn sensatie beoordelen - diep rectumbiopt: hirsschprung - Motiliteitsstoornissen van het colon - obstipatie - t.g.v. hypomotiliteit - segmentale hyperactiviteit (sigmoid) - slow transit obstipatie - spastische bekkenbodem - diarree: met name snelle passage in colon ascendent en transversum en vermindere activiteit sigmoid - IBS: zowel snelle als vertraagde passage Obstipatie: neurologische oorzaak - M. Parkinson: veelvoorkomend, multifactorieel, deletie dopaminerge neuronen in CZS en plexus myentericus - Multiple sclerosis: geen toegenomen colonactiviteit na maaltijd, verlengde colon passage tijd Aandoening van gladde spiercel - Myopathieën: colon (pseudo-obstructie), rectum (outlet obstructie) - Systemische sclerose: gladde spiercelvezels vervangen door fibrose, weinig obstipanten - Musculaire dystrofie: aantasting zowel dwarsgestreepte als gladde spier Medicatie: antibiotica, metformine, ß-blokkers, etc Verder: osmotische stoffen, kruidenpreparaten, suikervrije producten Behandeling diarree - Wegnemen oorzaak - Let op uitdroging - Opiaten (loperamide) - Norit (actieve kool) Behandeling obstipatie - Wegnemen oorzaak (indien mogelijk) - Laxantia (sponswerking, zachtmakers contactlaxantia, etc) - Vezels/bewegen/vocht - Bij bekkenbodemspasme: fysiotherapie en biofeedback
25
ZSO 10 - EBM Chronische buikklachten 1. Er zijn nu 3 versies van de Rome criteria, de meest recente zijn de Rome III: - In voorafgaande 3 maanden heeft de patiënt minstens 3 dagen per maand klachten van abdominaal ongemak met twee van de volgende kenmerken - Klachten verminderen na defecatie - Begin van een episode hangt samen met verandering in defecatie frequentie - Begin van een episode hangt samen met verandering in consistentie defecatie 2. De barostat meting berust op zenuwen in het rectum die de pijnprikkels voortgeleiden. Het rectum wordt geïnnerveerd door: - Plexus hypogastricus (parasympatisch) - Plexus rectalis superior, medius, inferior (sympatisch - Plexus sacralis 3. Bij de barostat meting wordt, ondanks het feit dat IBS zich meer in in het (linker) colon manifesteert, toch gebruik gemaakt van het rectum. Dit is omdat dit makkelijk toegankelijk is en makkelijker getolereerd wordt. Daarbij is het ook niet-invasief 4. Een exclusiecriterium is een voorafgaande operatie. Deze kan namelijk in colon of rectum uitgevoerd zijn en door bijvoorbeeld adhesies een veranderende gevoeligheid geven, daarbij kunnen postoperatieve buikklachten de rede zijn van de klachten en niet IBS. De cholecystectomie en appendectomie worden beschouwd als lokale procedures zonder gevolgen voor het linker colondeel en rectum. Daarom mogen zij wel meedoen 5. Dit is een prospectief, vergelijkende observationele studie 6. 7. Er is gebruik gemaakt van een Nederlandse versie omdat sommige patiënten de engelse taal niet goed kunnen interpreteren en sommige buitenlandse vragenlijsten elementen bevatten die niet voor de Nederlandse situatie gevalideerd zijn 8. Patiënten moesten 4 uur voor de meting een laag calorie en vetgehalte eten. Dit is doordat een hoog calorie- en/of vetgehalte klachten opwekken bij patiënten en niet bij vrijwilligers, waardoor het effect niet goed vergelijkbaar is. Te kort voor het experiment geeft ook beïnvloeding door gastro-colische reflex
26
ZSO 11 - Passagestoornissen tractus digestivus Casus 11.1 Jongetje, 5 weken oud, ongecompliceerde zwangerschap, krijgt borstvoeding, sinds 2 weken spugen, eerst een mondje, nu projectiel, komt niet aan, jengelig, niet ziek en geen koorts. 1. Vragen: aard, aspect hoeveelheid van spugen; bloedbijmenging; gallig; dikke buik; ontlastingspatroon; familie-anamnese 2. Bij lichamelijk onderzoek letten op: voedingstoestand, uitdrogingsverscheinselen, meningeale prikkeling, fontanel, onderzoek buik 3. Lab: volledig bloedbeeld, CRP, BSE, gasanalyse, Na+, K+, ureum, kreatinine 4. Beeldvorming: echo bovenbuik, met focus op pylorus 5. De ingreep tenminste 24 uur uitstellen om de patiënt te stabiliseren (evt. uitdroging/alkalose) Casus 11.2 Vrouw, 63 jaar, eten zakt wisselend niet goed. 1. Anamnese: vast vs vloeibaar; hoe snel progressief, gewichtsverlies, huidige voeding, braken, zuurbranden, verslikken, longontsteking 2. DD: peptische stenose bij reflux oesofagitis, achalasie, primaire motiliteitsstoornis, carcinoom 3. De meest waarschijnlijke diagnose verandert wanneer de klachten van kortere duur waren en de patiënte meer was afgevallen. De kans op een carcinoom is dan groter 4. Het eerst aangewezen onderzoek is een scopie ter uitsluiting van een carcinoom Bij gastroscopie wordt een moeilijk te passeren gastro-oesofagale overgang, zonder tumor of stenose gevonden. De oesofagus lijkt wat wijd. 5. DD nu: achalasie, geen carcinoom of peptische stenose 6. Aanvullend een manometrie, hierop zal een verhoogde rustdruk van de LES gevonden worden en een onvoldoende drukdaling bij slikken.
Ook op een slikfoto zal dit te zien zijn 7. Een achalasie komt door een vermindering van het aantal myenterische neuronen of een selectieve storing van de inhiberende neuronen in de plexus myentericus. Hierdoor is er onvoldoende relaxatie in de LES 8. Therapeutische mogelijkheden zijn het oprekken of doorsnijden van de LES.
Ook kan er een botuline in de LES geïnjecteerd worden. Dit geeft een tijdelijke remming van de productie van acetylcholine waardoor de LES relaxeert. Dit is wel minder effectief Casus 11.3 Meisje, 2 dagen oud, steeds dikker wordende buik, spuugt wat sinds tweede levensdag, voeding nog niet goed op gang. 1. Cruciale vraag: (wanneer) was de meconiumlozing (eerste keer ontlasting)? 2. Andere vragen: aard, aspect, hoeveelheid spugen; progressie in tijd, is er ontlasting geweest? 3. Bij lichamelijk onderzoek letten op: alertheid; vochttoestand; onderzoek buik; peritoneale prikkeling, rectaal toucher (met pink) 4. Het vermoeden gaat uit naar een M. Hirschsprung, dan een x-coloninloop doen 5. M. Hirschsprung wordt bewezen door een afwezigheid van ganglioncellen in het rectumbiopt Casus 11.4 Vrouw, 70 jaar, sterk veranderend defecatiepatroon, bloedverlies per anum, forse pijn rechts onder in de buik, rechter helft buik hypertympaan en drukpijnlijk, zwelling is te voelen. 1. Vragen om carcinoom aannemelijk te maken: tijdsbeloop (kort eerder dan vele jaren); bloedverlies door ontlasting heen; vermagering 2. DD: sigmoidcarcinoom; grote poliep, diverticulitis; ischemie colon 3. Bij rectaal toucher geen bijzonderheden 4. Bij laboratoriumonderzoek geen bijzonderheden 5. Er is waarschijnlijk een linksobstructie, waardoor het rechter colondeel (m.n. coecum) uitgezet is. De ileocoecaal klep is de afsluiter aan het begin van de obstructie 6. Een gevaarlijke complicatie van de hoge druk is een coecumperforatie 7. Deze complicatie is zichtbaar te maken met een buikoverzichtsfoto
27
Casus 11.5 Man, 70 jaar, hevige pijn in botten door Multiple Myeloom. Grote delen van de dag bedlegerig. Gebruikt 4dd 1 gram paracetamol en fentanylpleister (100µgram/uur). Laatste dagen toenemende buikpijn, patiënt heeft al een week geen normale ontlasting meer gehad. Is misselijk en eet en drinkt slecht. 1. De buikpijn komt door obstipatie 2. Factoren die eraan bijdragen zijn - Immobilisatie (verminderde motiliteit darmen) - Opiaatgebruik (invloed op darmmotiliteit) - Weinig eten en drinken (te weinig vocht/vezels) 3. Dit had voorkomen kunnen worden door het opiaat met een laxans te combineren 4. Nu alsnog een laxeermiddel voorschrijven 5. Naloxon is een specifieke opioïdreceptor antagonist. In afwezigheid van opioïden vertoont het geen farmacologische activiteit, er is geen gewenning/afhankelijkheid waargenomen dus is een goede behandeloptie Casus 11.6 Vrouw, 60 jaar, incontinentia alvi, geen bloedverlies. Al haar hele leven moeizame defecatie en vage intermitterende buikpijn. VG: uterusextirpatie en blaasophangingsoperatie wegens blaasverzakking. 1. Belangrijke vragen: urge- of stressincontinentie?; Voor welke consistentie van ontlasting incontinent?; Wat is de frequentie? 2. Incidentie van incontinentia alvi is niet te vinden. Prevalengie: 0,7-2,2% van de volwassenen 3. Belangrijkste predisponerende factoren: toenemende leeftijd, ADL, afhankelijkheid, cognitieve stoornissen, lichamelijk gehandicapt, verpleegtehuis, na CVA, diabetes, overgewicht etc 4. Door het vele jaren persen is bij deze vrouw bekkenbodemdenervatie ontstaan
28
HC 10 Anatomie-ontwikkeling - Anatomie en fysiologie van het bekkenbodem
anoderm epitheel Spiervezels Sensibiliteit
Abcessen
29
COO 3 Anale klachten Anatomie Het ligamentum sacro-uterina houdt de uterus in anteflexie gesloten De musculus puporecatalis draagt bij aan continentie in rust. Bij persen ontspant de spier waardoor het anorectale kanaal zich strekt De interne veneuze plexus is een zwellichaam dat een rol speelt bij het gevoel van aandrang. De externe veneuze plexus heeft geen functie en is dus rudimentair Pruritus ani (peri-)Anale jeuk met verschillende oorzaken De meest voorkomende oorzaken zijn: idiopathisch, fecale incontinentie, mycose, eczeem, fissuur, hemorroïden. Ook aandacht besteden aan hygiene (teveel of juist te weinig), onveilige seks, dieet. Een hemorroïd kan jeuk geven door slijmproductie of (bij graad 3 en hoger) nachtelijke soiling. Hemorroïden De voornaamste klachten zijn bloedverlies per anum en jeuk. Ze komen rond de zwangerschap vaker voor, dus hogere incidentie bij vruchtbare vrouwen Graad Definitie 1 Inwendig, niet zichtbaar 2 Alleen bij persen zichtbaar 3 Bij rust zichtbaar, maar terug te drukken 4 Trombose/incarceratie
Bij graad 4 vooral ook veel pijn te verwachten Behandeling Warme zitbaden i.v.m. zwelling, verdovende zalf tegen pijn. Bij (ernstige) strangulatie en necrose in het acuut stadium is hemorroïdectomie geindiceerd. De belangrijkste oorzaken zijn: weinig lichaamsbeweging, vocht en vezels; uitstellen defecatiereflex; aanleg Prolaps Voornaamste klachten: loze aandrang, incontinentie, soiling, bloedverlies Ontstaat door: zwakte van de bekkenbodem en langdurig persen (hierdoor dus risico voor patiënten met lang bestaande obstipatie) Fissura ani Kloofjes in het slijmvlies van de anus met een slechte genezingstendens Het onderscheid tussen een acute en chronische fissuur is bij lichamelijk onderzoek te maken: Een acute fissuur heeft (in tegen stelling tot een chronische) een rode bodem, geen hypertrofische papil en geen skin tag (huidhypertrofie). 90% treedt middorsaal op (de arteriële bloedvoorziening is hier marginaal). 10% treedt midventraal op (suggestief voor andere etiologie) Klachten Pijn bij en na defecatie. Bij acute fissuur komt dit door de wond, bij een chronische (> 4 weken) vooral door ischemie. Na defecatie houdt de pijn aan door kramp aan de sfincter. Therapie Warme zitbaden na defecatie, veel vocht en vezels, ontlasting niet uitstellen en voldoende lichaamsbeweging. Ook isosorbidenitraat is mogelijk. Het doorbreekt door vaatverwijding de vicieuze cirkel. Perianale fistels Klachten Geeft klachten van hevige, continue pijn bij de anus. Zitten is niet/nauwelijks mogelijk. Perianale fistels kunnen ook koorts geven. Pathofysiologie
Een abces ontstaat meestal door obstructie van de anale klieren (ter hoogte van linea dentata).
30
Obstructie geeft ontsteking en infectie. De infectie zoekt de weg van de minste weerstand (meestal tussen interne en externe anale sfincter door. Behandeling Als bij LO fluctuatie (omhoogkomen van omliggende delen bij indrukken) gevonden wordt, is dit zo goed als bewijzend voor het bestaan van een abces. Er moet dan incisie en drainage plaatsvinden. Prognose De helft van de patiënten herstelt restloos, bij de andere helft resteert een perianale fistel Etiologie Incidentie 8:100.000, mannen 2x vaker dan vrouwen. In 90% van de gevallen is de oorzaak en cryptoglandulaire ontsteking. Andere oorzaken zijn: iatrogeen, trauma, andere pathologie, IBD, maligniteit, infectie (vooral TBC, HIV en chlamydia). Indeling volgens Parks
Condylomata Wordt veroorzaakt door besmetting met HPV (humaan papiloma virus). Geeft klachten als jeuk en voelbare/zichtbare zwellingen. Pijn zeker niet op voorgrond. Vraag seksuele anamnese uit. Anuscarcinoom Tumor bootst feces na: patiënten voelen aandrang, maar er komt niets. Ingroei in de sfincters geeft, vooral bij defecatie, krampende pijn.
31
COO 4 Icterus Kernbegrippen Icterus is gele verkleuring van huid en slijmvliezen door overmaat van bilirubine in het bloed. Kan ontstaan wanneer bilirubine in bloed stijgt tot boven 35 µmol/L Bilirubine is een afbraakproduct van haem dat in de lever door het enzym UGT1A1 geconjugeerd wordt. Een klein deel van de met gal uitgescheiden (geconjugeerde) bilirubine kan in de darm door de darmflora omgezet worden in urobilinogeen dat weer opgenomen kan worden. Dit wordt de enterohepatische kringloop genoemd Anatomie
Fysiologie Hemolyse is de grootste oorzaak van bilirubinevorming. Hierna wordt het aan albumine gebonden en zo door het bloed naar de lever getransporteerd, waar het geconjugeerd wordt met glucuronzuur. Hierdoor wordt bilirubine wateroplosbaar. Dit bilirubine wordt via de galwegen uitgescheiden in de darmen, waar het in het distale ileum en colon door de darmflora omgezet wordt in urobilinogeen. Hierna wordt het met de feces uitgescheiden (80-90%) of weer opgenomen (10-20%). Ook urobilinogeen is wateroplosbaar en kan dus via de nieren uitgescheiden worden. Soorten icterus Icterus kan onderverdeeld worden in: - prehepatische icterus (hemolyse); verhoogd ongeconjugeerd bilirubine - intrahepatische icterus (hepatitis, Gilbert); verhoogd ongeconjugeerd bilirubine - posthepatische icterus (galstenen); verhoogd geconjugeerd bilirubine Pathofysiologie Syndroom van Gilbert Meest voorkomende vorm van erfelijke bilirubineverhoging (5% van de bevolking). Komt door verminderde activiteit UGT1A1. Patiënten hebben een recidiverende, milde icterus. Verder zijn ze asymptomatisch. De icterus wordt alleen zichtbaar in perioden van verhoogd bilirubine aanbod en is mild omdat het serum bilirubine meestal niet hoger is dan 70 µmol/l. Diagnose door aantonen van milde hyperbilirubinemie zonder kenmerken van andere pathologie. Bevestiging door vaststellen normale serumspiegel galzuur. Behandeling is niet nodig.
32
Hepatotixiciteit
Veel (genees-)middelen zijn schadelijk voor de lever. De centrale ligging en functie van de lever zijn hier (mede) oorzaak van. Levertoxiciteit kan grofweg ingedeeld worden in 2 groepen - Dosisafhankelijke toxiciteit - Idiosyncratische toxiciteit Dosisafhankelijke toxiciteit treedt altijd op, terwijl idiosyncratische toxiciteit niet bij iedereen te verwachten is. Hierbij is het mechanisme ook niet altijd geheel duidelijk. Stapelingsziekten Hemochromatose is een erfelijke ziekte die bij 0,6% van het blanke ras voorkomt. Door een toegenomen intestinale resorptie van ijzer ontstaat stapeling in organen. Deze stapeling heeft als gevolg in de lever uiteindelijk fibrose, met als gevolg cirrose. De diagnose kan gesteld worden door het aantonen van een verhoogde ijzerconcentratie en een verzadiging van het serum transferrine. Een eenvoudige en effectieve behandeling is aderlaten. Dit doet niets aan eenmaal bestaande cirrose. De ziekte van Wilson is een zeldzame, erfelijke ziekte waarbij koperstapeling in de lever plaatsvindt. De ziekte kan zich onder andere uiten als een hepatitis. De diagnose wordt gesteld op basis van kenmerkende afwijkingen als de ring van Kayser-Fleischer in de cornea en verhoogde koperexcretie in de urine. Door behandeling kan een volledige remissie bereikt worden, maar bestaande leverfibrose is irreversibel. Diagnostiek Anamnese - Nieuwe, langer bestaande, herhaalde icterus? - Familieanamnese - Virale hepatitis (Hep. A bij tropenbezoek, Hep. B bij seks, Hep. C bij intraveneuze drugs) - Metastasen (m.n. coloncarcinoom) - Medicatie, alcohol, chinese kruiden, ecstasy Laboratorium Verhoging van gamma-GT en AF wijst vooral op schade van galwegepitheel. Verhoging van ALAT en ASAT wijst op schade van de hepatocyten zelf Ook ziekten/afwijkingen buiten de lever kunnen deze waarden verhogen Albumine, bilirubine en stollingsfactoren zeggen iets over de functie van de lever Beeldvorming Met een echo zijn de lever, galblaas en intrahepatische galwegen goed zichtbaar te maken. Ook de vaten zijn goed te beoordelen op dilatatie, trombose, collateralen, stoomsnelheid etc.
33
Overige aantekeningen 1e ruimte —> intracellulair —> intravasculair 2e ruimte —> extracellulair (en extravasculair) 3e ruimte Bij een ontsteking gaat vocht van de 2e naar de 3e ruimte. Hierdoor kan er te weinig vocht in de 2e ruimte overblijven en een shock ontstaan Ligament van Treitz: ligament tussen diafragma (hiatus oesophagicus) en de overgang van duodenum naar jejunum. Galstenen kunnen uit cholesterol, galzuren / -zouten of kalk (zelden) bestaan. Alleen calcium is zichtbaar op een röntgenfoto, dus ook alleen die stenen zijn zichtbaar Lymfadenitis mesenterica: zwelling van lymfeklieren in het mesenterium. Komt vaak door een (virale) infectie. Crohn zit vaak in de overgang van dunne darm naar dikke darm. Bij Crohn zie je ook zelden bloedverlies. Bij colitis ulcerosa komt dit vaker voor. Toxisch megacolon: colon is dusdanig ontstoken dat er lucht in gaat zitten. De darm zwelt dan op met risico op perforatie (vaker bij colitis ulcerosa dan Crohn) GERD vs NERD —> bij GERD zijn er al ulcera in de oesofagus zichtbaar, bij NERD (nog) niet. Wel is er bij NERD (net als bij GERD) zuur aanwezig bij de pH-meting. Na een infectie kan een secundaire lactose intolerantie optreden. Dit komt doordat de infectie de vlokken heeft beschadigd, wat enige tijd nodig heeft om te herstellen.
34
