Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
F2/8
FAKULTNÍ NEMOCNICE KRÁLOVSKÉ VINOHRADY II. INTERNÍ KLINIKA telefon: +420 2 6716 2710 Šrobárova 1150/50, 100 34 Praha 10, IČO 00064173 Informovaný souhlas pacienta (zákonného zástupce) s poskytnutím zdravotních služeb / zdravotního výkonu Pacient: Příjmení a jméno: ...........................................................................
Rodné číslo: ..........................
Datum narození: .................................
Číslo pojištěnce: ....................
Kód ZP: .............................
Místo trvalého pobytu: .................................................................................................................. Kontaktní adresa: ......................................................................................................................... event. (u nezletilých osob či osob omezených či zbavených způsobilosti k právním úkonům) zákonný zástupce/i pacienta: Jméno a příjmení: .............................................................. r.č.: ................................ Bydliště : .................................................................................................................. Vztah k pacientovi: .................................................................................................... event. (nemůže-li se pacient podepsat): svědek, který byl přítomen projevu souhlasu: Jméno a příjmení: .............................................................. r.č.: ................................ Bydliště : .................................................................................................................. Důvody, pro něž pacient nemohl souhlas podepsat: Způsob, jakým pacient vůli projevil: Dvojbalonová endoskopie (DBE) Vážená paní, vážený pane, na základě zhodnocení Vašich obtíží a provedených vyšetření bylo indikován vyšetření dvojbalonovou endoskopií (DBE.) DBE je invazivní výkon, proto je k jeho provedení nutný Váš výslovný a informovaný souhlas. Před jeho udělením musíte být zcela a pro Vás srozumitelným způsobem informován/a o povaze výkonu a eventuálních rizicích. Ošetřující lékař Vám sdělí všechny potřebné podrobnosti a vysvětlí Vám veškeré nejasnosti. Proto se ptejte tak dlouho, dokud nebudete vědět vše potřebné o výkonu i jeho indikaci a dokud nebudete jasně rozumět přínosu tohoto vyšetření pro Vaše zdraví. Informovaný souhlas bude součástí Vaší zdravotnické dokumentace. Co je to DBE? DBE je metoda sloužící k vyšetření některý úseků zažívacího traktu. Využívá se při podezření na onemocnění tenkého střeva (DB-enteroskopie) nebo tlustého střeva (DB-koloskopie) a nebo při podezření na onemocnění žlučovodů a slinivky břišní (DB-ERCP.) Lékař volí tuto metodu v případě, není-li možno danou oblast trávicího traktu vyšetřit základními endoskopickými metodami. K tomu dochází především v případech, kdy je nemocná část trávicího traktu ve velké vzdálenosti od úst či konečníku ( v případě tenkého střeva) nebo při změněných anatomických poměrech, (např. po str. 1/5
Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
F2/8
předchozích břišních operacích.) V případě známé choroby je důvodem výkonu posouzení rozsahu onemocnění nebo léčebný zákrok. Příprava k vyšetření: • Dieta: před vyšetřením DB- enteroskopií či DB-ERCP tj. metodami, kdy se přístroj zavádí ústy, je potřeba alespoň 8 hodin před vyšetřením nejíst a nepít. K utišení žízně lze výjimečně pít jen čiré tekutiny. Pokud je vyšetření prováděno ráno, doporučujeme odložit užití ranních tablet až na dobu po vyšetření, je-li to možné – poraďte se svým ošetřujícím lékařem. •
Před vyšetřením DB-koloskopií je příprava obdobná jako při přípravě na klasickou koloskopii, tzn. 7 dní před výkonem vynechat potraviny s vysokým obsahem nestravitelných zbytků a preparáty železa, den před vyšetřením popíjet projímadlo (od 16:00 hod). Nejčastěji se užívá preparát Fortrans rozpuštěný ve vodě v množství 3litry večer a ještě 1 litr následující den ráno mezi 5-6 hodinou.
•
Pacienti užívající léky ovlivňující krevní srážlivost jako je například Warfarin (Pelentan, Lavarin), Clopidogrel (plavix, trombex), Prasugrel (Efient) a další antikoagulacja jako je např. Pradaxa, Arixtra, Xarelto, musí informovat vyšetřujícího lékaře o této medikaci. V případě plánovaného terapeutického výkonu bude nutné Warfarin vysadit (minimálně týden) před vyšetřením a v indikovaných případech jej nahradit podáváním nízkomolekulárního heparinu. Poraďte se prosím s Vaším ošetřujícím lékařem. Je dále nezbytné den před vyšetřením provést odběr krve k posouzení hemokoagulace (KO, aPTT a Quick.)
•
Ve zvláštních případech (např.u pacientů s umělou srdeční chlopní) je třeba z bezpečnostních důvodů podat před vyšetřením preventivně antibiotika.
•
Ještě před touto injekcí informujte, prosím, sestru či vyšetřujícího lékaře o případných alergických reakcích na léky a o závažným onemocněních , pro která jste léčen. Důležitá je i informace o případném zeleném zákalu – glaukomu.
SEDACE A ZNECITLIVĚNÍ •
Při metodě DB-enteroskopie a DB-ERCP Vám bezprostředně před vyšetřením provedeme místní znecitlivění hrdla lokálním anestetikem.
•
Dle indikace lékaře je možno provést DBE (především DB-enteroskopii) i v celkové anestezii, tzn. po uvedení pacienta do „ umělého spánku.“ Tomu bezprostředně předchází zavedení dýchací trubičky do hlavní průdušnice (ETI). Celkovou anestezii včetně ETI provádí specialista-anesteziolog, který je součástí ošetřovatelského týmu.
Vyšetření provádíme v sedaci - tj. po nitrožilní aplikaci léků tlumících nepříjemné pocity. •
Sedace je stav s navozenou sníženou úrovní vědomí docílený podáním léků. Je využíván při léčebné a diagnostické péči o pacienty chirurgických i nechirurgických oborů.
•
Může být charakterizována jako řiditelný stav útlumu vědomí a vnímání bolesti, stav léky navozený podáním kombinace analgetika se sedativem, nejčastěji benzodiazepinem a str. 2/5
Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
F2/8
opioidním analgetikem. Pacient je různě silným podnětem, dle hloubky sedace, probuditelný. Cílem sedace je navodit zklidnění, snížení vnímání bolesti, zmenšení strachu, blokování stresové reakce, vegetativní stabilitu, snížení pravděpodobnosti zapamatování si nepříjemných prožitků a umožnění nutných léčebných nebo diagnostických výkonů.
•
Volba sedace (i její hloubky) závisí na charakteru a délce výkonu, pro který je sedace podávána, stavu pacienta, komplikujících onemocnění i erudici lékaře podávajícího sedaci.
•
Při podávání sedace musí být pacient lačný.
•
Pokud dlouhodobě užíváte léky, informuje o tom lékaře.
•
Alternativy sedace: 1. Provedení výkonu při plném vědomí. 2. Celková anestezie - v indikovaných případech může být výkon proveden v celkové anestezii vedené anesteziologem.
Otázky: 1.Absolvoval jste v minulosti vyšetření/výkon v sedaci/celkové anestezii?
ANO
NE
2. Vyskytly se během tohoto zákroku komplikace (např. reakce na podané léky)?
ANO
NE
3. Užíváte někdy prášky na spaní?
ANO
NE
4. Máte alergii?
ANO
NE
•
Očekávaný přínos (prospěch) výkonu: Zajištění bezbolestného průběhu terapeutického nebo diagnostického výkonu
•
Léčebný režim a vhodná preventivní opatření, provedení kontrolních zdravotních výkonů. Po výkonu je pacient propouštěn do domácí péče po zhodnocení jeho celkového stavu lékařem. Při opuštění nemocnice je pacient doprovázen dospělou poučenou osobou. Není možné řídit motorová vozidla, obsluhovat složité stroje, pracovat ve výškách a vůbec vykonávat činnosti, při kterých nesmí být ovlivněno vědomí.
Vlastní vyšetření: DBE je tenký ohebný přístroj (endoskop), který se zavádí do ohebné převlečné trubice a celý systém je vyšetřované osobě zaveden ústy nebo konečníkem. Pacient při výkonu leží na levém boku na vyšetřovacím stole. Endoskop i převlečná trubice mají na svém konci speciální nafukovací balónky. Střídavým nafukováním a vyfukováním balónků a pohybem endoskopu a převlečné trubice (overtube) vůči sobě se část trávicí trubice nařasí na overtube, (jako když se dlouhá punčocha nasouká na předloktí.) DBE umožňuje přímé vizuální zobrazení sliznice, odběr vzorků k dalším vyšetřením, popřípadě léčebný zákrok, (např. ošetření krvácení, odstranění abnormální tkáně, zmenšení nádoru, zprůchodnění nebo rozšíření zúženého úseku trávicího ústrojí, odstranění cizího tělesa apod.) str. 3/5
Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
F2/8
V některých případech (především DB-ERCP) se dvojbalonová endoskopie kombinuje s rentgenovým vyšetřením. Výhodou DBE je přímé zobrazení střeva, v případě potřeby možnost odebrání vzorků sliznice k dalším vyšetřením a event. provedení léčebného zákroku. DB-enteroskopie umožňuje endoskopické vyšetření podstatné části nebo dokonce celého tenkého střeva. DB-koloskopie a DB-ERCP umožňuje vyšetřit oblasti trávicího ústrojí nedostupné základními endoskopickými metodami. Délka výkonu u jednotlivých typů DBE vyšetření se liší. DB-enteroskopie zpravidla trvá 1-2 hodiny, DB-ERCP a DB-koloskopie ½-1 hodinu. Časy vyšetření se však mohou dosti lišit, záleží na indikaci, a na tom, zda-li se jedná o výkon diagnostický či terapeutický. Léčebné a diagnostické zákroky během vyšetření Odběr biopsie - odběr částky sliznice trávicího traktu mikroskopickými kleštičkami k rozboru pod mikroskopem. Stavění krvácení do trávicího traktu - pomocí opichu krvácejícího místa adrenalinem nebo pomocí termokoagulační sondy či mechanicky metodou nasazení hemoklipu na krvácející cévku. Odstranění polypu = polypektomie - pomocí speciální drátěné kličky,kterou obepneme a přiškrtíme polyp a následně tento za pomoci aplikace elektrického impulzu odstraníme. Dilatace stenózy balónkem - po zavedení vypuštěného balónku pracovním kanálem přístroje do místa zúžení střeva či žlučových cest a po následném nafouknutí balonku provedeme rozšíření zúžené oblasti. DB-ERCP - zavádění plastikových či kovových stentů do žlučových cest,odstraňování kamenů ze žlučovodů , rozšiřování ústí žlučových cest do střeva pomocí tzv.papilotomu. Komplikace: DBE je vzácně spojena s rizikem komplikací (časné nebo pozdní krvácení ,porušení stěny trávicího ústrojí.) DB-enteroskopie prováděná přístupem ústy a DB-ERCP mohou být komplikovány akutním zánětem slinivky břišní. Riziko krvácivých komplikací zvyšují některé léky, proto je nutné všechny léky, které užíváte probrat s odesílajícím i vyšetřujícím lékařem (viz kapitola příprava k vyšetření.) Případné komplikace DBE jsou zpravidla řešeny endoskopicky a nechirurgicky (léky, infuze), ale mohou si vyžádat i chirurgickou (operační léčbu.) Alternativní postup: Alternativou DBE je rentgenové vyšetření tenkého střeva (CT nebo MR enteroklýza) a kapslová(bezdrátová) endoskopie tenkého střeva. Tato vyšetření neumožní odběr biologického materiálu k dalšímu vyšetření ani případný léčebný zákrok. Další alternativou je intraoperační enteroskopie (endoskopické vyšetření střeva přímo v průběhu chirurgické operace.) Alternativami DBkoloskopie jsou irrigografie nebo CT kolografie (rentgenová vyšetření tlustého střeva.) Tato vyšetření neumožní odběr biologického materiálu k dalšímu vyšetření ani případný léčebný zákrok. Alternativou diagnostické DB-ERCP je MRCP (magneticko-resonanční cholangio-pankreatografie.) MRCP je vysoce přesná zobrazovací metoda, neumožňuje však odběr vzorků ani léčebný zákrok. Alternativou léčebné DB-ERCP v některých případech je PTD (perkutánní transhepatální drenáž)zákrok, při kterém se přes kůži a játra zavede tenký katétr do žlučovodů. PTD se zpravidla využívá k překlenutí překážky v odtoku žluče, pokud se DB-ERCP nezdaří nebo není technicky proveditelná. Po vyšetření: V každém případě není možné po provedení vyšetření v sedaci až do druhého dne řídit motorové vozidlo nebo vykonávat práci vyžadující soustředění a pozornost. V tomto případě je doporučeno zajištění odvozu a doprovodu druhou osobou. Pacienta, u kterého bylo provedeno vyšetření DBE v celkové anastezii ,po výkonu hospitalizujeme na 24 hodin.
str. 4/5
Fakultní nemocnice Královské Vinohrady
F2/8
Odpovědi na doplňující otázky pacienta (zákonného zástupce) 1.................................................................................................................................................. 2..................................................................................................................................................
Prohlášení lékaře: Prohlašuji, že jsem výše uvedeného pacienta (zákonného zástupce) srozumitelným způsobem informoval o jeho zdravotním stavu (o zdravotním stavu osoby jím zastupované) a o veškerých shora uvedených skutečnostech, plánovaném vyšetření, léčebném postupu, a to včetně upozornění na možné komplikace. V Praze, dne …………..........
.......................................... podpis a jmenovka lékaře
Souhlas pacienta (zákonného zástupce): Já, níže podepsaný, prohlašuji, že jsem byl lékařem srozumitelně informován o svém zdravotním stavu (o zdravotním stavu osoby mnou zastupované) a o veškerých shora uvedených skutečnostech: o navrhované léčbě, o možných výhodách a rizicích navrhované léčby, o možných alternativách a o problémech, které je možno očekávat v průběhu úzdravy. Údaje a poučení mi byly lékařem sděleny a vysvětleny, porozuměl jsem jim a měl jsem možnost klást doplňující otázky, které mi byly lékařem zodpovězeny. Na základě poskytnutých informací a po vlastním zvážení souhlasím s provedením vyšetření, léčebným postupem (viz výše), včetně provedení dalších zdravotních výkonů, pokud by jejich neprovedení bezprostředně ohrozilo můj život nebo zdraví. Jako zákonný zástupce prohlašuji, že v přiměřeném rozsahu a formě bylo poučení poskytnuto osobě mnou zastupované. Současně také prohlašuji, že jsem lékaři sdělil všechny mně známé důvody, které by mohly zkomplikovat klidný průběh zdravotního výkonu (zejména užívané léky, alergie a všechna přidružená onemocnění). V Praze, dne ........................
....................................................................................... podpis pacienta (zákonného zástupce / svědka)
str. 5/5
