4

Samenvatting Osteoporose

Osteoporose Wereldwijd krijgen 1 op de 3 vrouwen en 1 op de 7 mannen boven de 60 jaar osteoporose. Goede zorg staat daarbij centraal. Apotheekmedewerkers kunnen daaraan bijdragen door het verzorgen van een eerste, tweede en vervolguitgiftegesprek. Deze cursus laat zien wat osteoporose is, wat de risicofactoren zijn en welke preventieve zorg er vanuit de apotheek geleverd kan worden. Uiteraard komen ook de geneesmiddelen aan bod die bij osteoporose voorgeschreven worden. Tijdens de bijeenkomst krijg je de gelegenheid om ervaringen uit te wisselen over effectief en klantgericht voorlichting geven aan cliënten over geneesmiddelen, interacties, een gezonde leefstijl en therapietrouw.

Wat is...? Osteoporose, ook wel botontkalking genoemd, ontstaat als er meer bot wordt afgebroken dan wordt aangemaakt. Hierdoor is het bot brozer en breekt het sneller. Osteoporose komt zowel bij vrouwen als bij mannen voor. Letterlijk betekent osteoporose: bot met gaten, poreus bot. Botaanmaak versus botafbraak Bot bestaat niet alleen uit kalk, maar bevat ook levende cellen die nieuw botmineraal aanmaken (osteoblasten) en cellen die bot afbreken (osteoclasten). Ook zijn er cellen in het bot die druk op en trek aan het bot waarnemen en zorgen dat de botopbouw dan toeneemt (osteocyten). Bot groeit tot vlak na de puberteit in de lengte. Bij de aanmaak van nieuw botmineraal is calcium nodig. Dat geldt niet alleen tijdens de jeugd, wanneer de botten nog groeien, maar ook nadat de lengtegroei is gestopt. Er wordt elke dag ‘versleten’ botmineraal afgebroken dat door nieuw botmineraal moet worden vervangen. Vervanging van bot De vervanging van oude botmassa en de opbouw van nieuw botmineraal gebeurt in drie fasen: 1 Het versleten botdeeltje wordt afgebroken door de osteoclasten. 2 Osteoblasten trekken in de vrijkomende ruimte een nieuw, smal en dun wandje (botbalkje) op. 3 Calcium in de vorm van calciumfosfaat wordt op en in het botbalkje afgezet, waardoor het bot zijn stevigheid krijgt. De hoeveelheid botmineraal die per dag wordt vervangen, is niet groot; maar toch wordt er per jaar in totaal ongeveer 15 procent van het botmineraal afgebroken en door nieuw botmineraal vervangen. Piekbotmassa Vóór het 30e levensjaar is de opbouw groter dan de afbraak, waardoor het bot steviger wordt en groeit. Tussen de 25 en de 30 jaar wordt het punt bereikt waarop de hoeveelheid botmineraal maximaal is (piekbotmassa). Hoe groot de maximale hoeveelheid botmineraal dan is, wordt in de eerste plaats bepaald door de van de ouders meegekregen erfelijke eigenschappen. Daarnaast spelen de hoeveelheid calcium in de voeding en de lichamelijke activiteit tijdens de jeugd een belangrijke rol. Bij iemand die een hoge piekbotmassa heeft opgebouwd, duurt het langer voordat de botten door osteoporose verzwakt raken. Mannen bereiken gemiddeld een 15 procent hogere piekbotmassa dan vrouwen. Botafbraak > botaanmaak Na het 35e jaar wordt de afbraak geleidelijk groter dan de opbouw; daardoor worden de botten minder stevig. Hierdoor kunnen sneller botbreuken ontstaan, vooral van de wervels, ribben, pols en heup.

1/9 1/4

Samenvatting Osteoporose

2/9

Oorzaken en risicofactoren Het is moeilijk om aan te geven wie wel osteoporose krijgt en wie niet. Toch zijn er bepaalde factoren aan te wijzen die een belangrijke rol kunnen spelen in het krijgen van osteoporose: • onvoldoende lichaamsbeweging; • te weinig calcium in de voeding; • te weinig daglicht waardoor onvoldoende vitamine D wordt aangemaakt; • de overgang; • bepaalde ziekten; • bepaalde geneesmiddelen. Onvoldoende lichaamsbeweging Geen of heel weinig lichaamsbeweging is een risicofactor voor osteoporose. Lichaamsbeweging waarbij het skelet wordt belast en het gewicht op de botten drukt, zoals bij lopen, rennen en springen, zet de osteoblasten aan tot botaanmaak. Calcium Calcium is ook nodig om het calciumgehalte in het bloed op peil te houden. Wanneer het calciumgehalte in het bloed daalt, zal het lichaam het tekort aanvullen door calcium aan de botten te onttrekken: de botten worden minder stevig. Te weinig daglicht Vitamine D helpt het lichaam calcium uit de voeding op te nemen. Vitamine D wordt gevormd in het lichaam onder invloed van tenminste 15 minuten zonlicht. Te weinig buiten? Te weinig vitamine D! Overgang Twee processen zorgen ervoor dat de botten van vrouwen in de overgang minder stevig worden, ‘ontkalken’. De kans op botbreuken neemt dus toe. Tot het 35e levensjaar zijn de aanmaak en afbraak van botten met elkaar in evenwicht. Daarna wordt langzamerhand meer bot afgebroken dan aangemaakt. Ten tweede wordt de oestrogeenspiegel bij vrouwen in de overgang lager. En omdat de oestrogeenspiegel de botdichtheid beïnvloedt, neemt de botdichtheid af.

Ziekten Bepaalde ziekten of aandoeningen vormen risicofactoren voor het ontwikkelen van osteoporose. Een verhoogde schildklierwerking of darmziekte bijvoorbeeld. Het schildklierhormoon calcitonine speelt een rol bij de opname van calcium. Als er iets mis is met de schildklier, zal de opname van calcium verminderen en daarmee de kans op osteoporose toenemen. Hetzelfde geldt voor de darmen. De darmen moeten het calcium uit het voedsel opnemen. Bij veel ziekten als reumatoïde artritis, bepaalde long-, nier-, maag-, darm- en lever- of ernstige huidziekten is het gebruik van corticosteroïden gedurende korte of langere tijd nodig. Dit is op zich een risicofactor voor het krijgen van osteoporose. Evenwichtsstoornissen, slecht ter been zijn, een recente operatie waardoor iemand verzwakt is, het zijn allemaal oorzaken voor een groter valrisico. Het risico van osteoporose is op zich niet het feit dat botten broos worden, maar dat deze botten bij een val eerder breken. De kans op vallen moet dus ook worden aangepakt. Dus geen losliggende kleedjes en ook voorzichtig zijn met medicijngebruik dat duizeligheid of coördinatiestoornissen kan geven. Ook een ziekte waarbij iemand langdurig bedrust moet houden of helemaal immobiel is, vormt een risicofactor. Het lichaamsgewicht drukt dan niet voldoende op de botten, waardoor de kans op osteoporose groter is.

Geneesmiddelen Sommige geneesmiddelen hebben invloed op de calcium- en botstofwisseling, verhogen de botafbraak (bijvoorbeeld antihormonale middelen bij borstkanker en prostaatkanker) en kunnen leiden tot osteoporose. Andere middelen remmen de botaanmaak (pioglitazon) of hebben invloed op het vitamine D-metabolisme (bijvoorbeeld anti-epileptica) en de valkans (sedativa), en hebben langs deze weg invloed op de kans op fracturen. Gebruik van glucocorticoïden (bij ontstekingsreacties) kan het evenwicht van de activiteit tussen botafbrekende (osteoclasten) en botopbouwende cellen (osteoblasten) verstoren. De botaanmaak vermindert, terwijl de botafbraak soms toeneemt. Vooral in de eerste 6 maanden van behandeling is de snelheid van het botverlies hoog. Gebruik van orale glucocorticoïden gaat dan ook gepaard met een duidelijk vergroot fractuurrisico, met name van wervel en heup. Het risico is afhankelijk van de dosis en is vergroot bij doseringen van predniso(lo)n ≥ 7,5 mg/dag gedurende 3 maanden of meer. Het is heel zinvol informatie over osteoporose te verstrekken bij gebruik van corticosteroïden en te wijzen op een verhoogd valrisico bij gebruik van sedativa, slaapmiddelen en dergelijke.

Samenvatting Osteoporose

3/9

Preventie Osteoporose kan worden voorkomen door zelf heel veel te doen om de botten sterk en gezond te houden. Bij mensen die al klachten van osteoporose hebben, kunnen de preventieve maatregelen helpen de botten te beschermen tegen verdere verzwakking. Osteoporosepreventie gaat dus iedereen aan. Ook de NHG-standaard ‘Fractuurpreventie’ uit 2012 die de oude NHG-standaard ‘Osteoporose’ vervangt, zet in op preventie: het herkennen van cliënten met een hoog risico op fracturen en de daarbij behorende behandeling en begeleiding. Beweging Geen of heel weinig lichaamsbeweging is een risicofactor voor osteoporose. Lichaamsbeweging waarbij het skelet wordt belast en het gewicht op de botten drukt, zoals bij lopen, rennen en springen, zet de osteoblasten aan tot botaanmaak. Deze typen lichaamsbeweging zijn dus goed bij de preventie van osteoporose. Sporten als zwemmen en fietsen zijn minder goed, omdat hierbij het lichaamsgewicht minder op de botten drukt. Wanneer iemand langdurig bedrust moet houden, verliest hij per week 1 procent van zijn botmassa, omdat het lichaamsgewicht dan niet voldoende op de botten drukt. Het gaat niet om sporten op topniveau.

Liefst iedere dag, maar minstens zo’n 3 keer per week bewust aan lichaamsbeweging doen gedurende minstens 15 minuten, is voldoende. Het is beter om 2 keer per dag enkele minuten te bewegen, dan 1 keer per week een uur achter elkaar. Liever de trap dan de lift of roltrap, en liever de fiets dan de auto of bromfiets. Stoppen met roken Het roken van meer dan 1 pakje sigaretten per dag geeft een verhoogde kans op osteoporose. De apotheek kan een duidelijke rol spelen in het ondersteunen en aanmoedigen van cliënten die willen stoppen met roken. In de apotheek zijn verschillende middelen (zuigtabletten, kauwgom, pleisters) verkrijgbaar ter ondersteuning bij het stoppen met roken. Hierbij kun je gebruikmaken van de zelfzorgstandaard ‘Stoppen met roken’ van de KNMP. Een aantal middelen om te stoppen met roken wordt onder bepaalde voorwaarden vergoed door de zorgverzekeraars. Adviseer je cliënt na te vragen welke middelen zijn zorgverzekeraar vergoedt. Voeding Onvoldoende calciuminname, vooral tijdens de groei of in de jaren daarna, kan tot minder sterke botten leiden. Dat kan gebeuren als je cliënt te weinig zuivel­

producten gebruikt (minder dan 4 zuivelconsumpties per dag) of zelfs helemaal geen zuivel gebruikt, bijvoorbeeld door lactose-intolerantie. Wanneer iemand in zijn jeugd onvoldoende calcium heeft gebruikt, bereikt de piekbotmassa niet zijn hoogste waarde en kan diegene op latere leeftijd eerder osteoporose krijgen. Bij een (te) laag lichaamsgewicht (een volwassene met normale lichaamsbouw onder de 60 kilogram) wordt er minder druk op het bot uitgeoefend. De osteoblasten in het bot zullen dan minder reageren op botaanmaak, met als gevolg minder stevigere botten. Een groter lichaamsgewicht drukt zwaarder op de botten, dus zullen de botten steviger zijn. Streng dieet houden kan wat dit betreft dus averechts werken. Ook krijgt iemand die veel magere producten eet, weinig vitamine D via het voedsel binnen. Vitamine D is namelijk een vetoplosbare vitamine die vooral in vette producten zit, of toegevoegd is aan margarine. Matig met alcohol, zout en koffie Een overmatig gebruik van alcohol, zout en koffie kunnen de voordelen van calciumrijke voeding weer teniet doen en bevordert de botafbraak.

Calcium Een gebrek aan calcium, al dan niet in combinatie met een gebrek aan vitamine D, verhoogt de kans op osteoporose. Dit komt doordat calcium de belangrijkste bouwstof van het skelet is, voor zowel jong als oud en voor zowel man als vrouw. Het lichaam heeft elke dag calcium nodig. Dit is vooral belangrijk in de fase waarin er meer botaanmaak dat botafbraak is: in de jeugd. Dan wordt de basis gelegd voor de maximale stevigheid van de botten. Dit heet de ‘piekbotmassa’. Een hoge piekbotmassa is belangrijk, want hierdoor duurt het langer voordat de botten later in het leven verzwakken. De piekbotmassa wordt niet alleen bepaald

door de hoeveelheid calcium dat een kind en jongere binnenkrijgen, maar ook door erfelijke factoren en door de hoeveelheid lichamelijke activiteit. Calciumrijke producten Een evenwichtig voedingspatroon is goed voor de gezondheid in het algemeen. Voor het onderhoud van de botten is voldoende calcium van belang met ten minste 4 porties zuivel per dag (ongeveer 1000-1200 mg calcium). Volwassenen, kinderen in de groei, zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en ouderen hebben allemaal hun eigen calciumbehoefte. Advies van voedingscentrum

De hoeveelheid calcium die idealiter dagelijks moet worden gebruikt is: • voor een volwassene van 19-50 jaar: 1000 mg • voor een volwassene van 51-70 jaar: 1100 mg • voor een volwassene van 71 jaar en ouder: 1200 mg • tijdens zwangerschap en lactatie: 1000 mg • kinderen van 6-11 maanden: 450 mg • kinderen van 1-3 jaar: 500 mg • kinderen van 4-8 jaar: 700 mg • jongens van 9-18 jaar: 1200 mg • meisjes van 9-18 jaar: 1100 mg.

Samenvatting Osteoporose Wanneer extra calcium? Extra calcium kan nuttig zijn als preventieve maatregel en als behandelmaatregel bij osteoporose wanneer de voeding onvoldoende calcium bevat. Dat kan het geval zijn bij een vegetarische eetgewoonte of bij een lactose-intolerantie. Daarbij moet wel worden opgemerkt dat het effect als behandeling van osteoporose beperkt is. Calciumaanvulling kan niet het botverlies tegengaan dat optreedt als gevolg van de verminderde oestrogeenproductie gedurende de overgang. Bij osteoporose Voor mensen bij wie al osteoporose is aangetoond en daar de eerstekeuzemiddelen bisfosfonaten voor gebruiken, is het advies volgens de NHGstandaard ‘Fractuurpreventie’: • Bij een inname van meer dan 4 porties zuivelproducten is geen extra calcium nodig. • Bij inname van 1 tot 3 porties zuivelproducten (500-1000 mg calcium per dag): 1 x daags 500 mg calcium extra in tabletvorm. • Bij geen inname van zuivelproducten (minder dan 500 mg calcium per dag): 2 x daags 500 mg calcium extra in tabletvorm. Bij corticosteroïdgebruik Bovenstaand advies geldt ook bij langdurig gebruik van corticosteroïden, zoals prednisolon- of dexamethasontabletten, dat osteoporose kan veroorzaken. Daarom komen cliënten die gedurende 3 maanden of langer corticosteroïden gebruiken, in aanmerking voor een preventieve

4/9

behandeling van osteoporose met bisfosfonaten, calcium en vitamine D, wanneer: • de dosis 7,5-15 mg prednis(ol)onequivalent per dag bedraagt en de botdichtheid abnormaal verminderd is, of bij postmenopauzale vrouwen of mannen na het 70e levensjaar; • de dosis vanaf 15 mg prednis(ol)onequivalent per dag bedraagt. Calciumpreparaten De voorkeur gaat uit naar preparaten die calciumgluconaat of calciumcarbonaat bevatten. Deze calciumzouten veroorzaken de minste bijwerkingen en worden het best in het lichaam opgenomen. Daarbij zou je cliënt de voorkeur kunnen geven aan een preparaat dat hij slechts 1 of 2 keer per dag hoeft in te nemen, afhankelijk van de dosis. Wijze van gebruik Een calciumpreparaat kan zowel tijdens de maaltijd als ‘s avonds voor het naar bed gaan worden ingenomen. Soms wordt de keuze voor het moment van inname bepaald door de andere geneesmiddelen die de cliënt eventueel gebruikt. Calciumpreparaten kunnen namelijk de opname van sommige andere geneesmiddelen, zoals fluoride, bisfosfonaten en tetracycline (middel tegen infecties) tegenwerken. Er moet daarom tussen het innemen van deze andere geneesmiddelen en het calciumpreparaat een tijdsinterval zitten, afhankelijk welk ander middel gebruikt wordt. Geef eventueel een medicatieschema mee. Vertel je cliënt over de mogelijke bijwerkingen van extra calcium, en wanneer het ingenomen moet worden.

Vitamine D Vitamine D verbetert de opname van calcium vanuit de voeding in het bloed. Het wordt in de nieren onder invloed van het bijschildklierhormoon PTH omgezet in het actieve calcitriol. Calcitriol stimuleert de enzymen in de darmwand om calcium op te nemen. Vitamine D in voedsel Vitamine D komt voor als vitamine D2 (ergocalciferol), vitamine D3 (colecalciferol) of als de actieve vorm calcitriol. Het komt van nature uitsluitend voor in voedingsmiddelen van dierlijke herkomst. Deze voedingsmiddelen bevatten echter over het algemeen erg weinig vitamine D. Een uitzondering hierop zijn vette vissoorten (bijvoorbeeld paling, zalm en makreel); zij bevatten iets meer vitamine D. In Nederland wordt vitamine D aan margarine, halvarine en bak- en braadproducten toegevoegd. De meeste voedingssupplementen bevatten vitamine D3 (colecalciferol). Het is wel eens lastig te zien hoeveel vitamine D in een vitaminepil zit. Soms wordt de hoeveelheid aangegeven in microgrammen, soms in IE (internationale eenheden). De omrekenfactor is dat 1 microgram colecalciferol = 40 IE.

Samenvatting Osteoporose Bewegen in de buitenlucht Het grootste deel van de benodigde vitamine D wordt in de huid aangemaakt bij contact met zonlicht. Mensen die niet in de buitenlucht komen, hebben vaak een vitamine D-tekort, net als mensen met een donkere huidskleur. Minstens 15 minuten buitenlucht per dag is nodig voor voldoende vitamine D-aanmaak, maar mensen met een donkere huid of ouderen kunnen beter minstens 30 minuten buiten zijn. Dat komt omdat de huid van donkere of oudere mensen minder goed vitamine D aanmaakt onder invloed van zonlicht. Vitamine D-gebrek Een gebrek aan vitamine D komt erg vaak voor bij ouderen en allochtonen, onder andere als gevolg van verminderde blootstelling aan zonlicht. Kijk eens naar de patiëntenpopulatie in jouw apotheek. Zijn er relatief veel mensen die te maken kunnen hebben met een vitamine D-tekort? Bij deze groep mensen is vaak extra vitamine D noodzakelijk ter preventie en behandeling van osteoporose. Wanneer extra vitamine D3? Voor de meeste mensen levert zonlicht samen met de voeding voldoende vitamine D. Maar sommige groepen hebben meer vitamine D nodig dan ze uit zonlicht en voeding kunnen halen. Het voedingscentrum raadt de hieronder genoemde groepen aan om, bovenop de gevarieerde voeding, 10 microgram extra aan vitamine D per dag te nemen:

Geneesmiddelen bij osteoporose Om verder verlies van botmassa tegen te gaan en nieuwe botbreuken te voorkomen zijn leefregels erg belangrijk. Daarnaast zal bij een hoog risico op fracturen en al ontwikkelde osteoporose een behandeling met medicijnen noodzakelijk zijn. Voor osteoporose zijn er verschillende geneesmiddelen beschikbaar. Naast calcium en vitamine D zijn bisfosfonaten, denosumab, raloxifeen, teriparatide en strontiumranelaat de meest gebruikte geneesmiddelen bij osteoporose. Zij voorkomen verder verlies van bot en verstevigen nog overgebleven bot. Voor welke behandeling, naast calcium en vitamine D, gekozen wordt, hangt onder meer af van de ernst van de osteoporose. De NHGstandaard ‘Fractuurpreventie’ heeft als eerste keus alendroninezuur of risedroninezuur. De andere preparaten worden over het algemeen voorgeschreven door specialisten. Bisfosfonaten Bisfosfonaten remmen de activiteit van de cellen die het bot afbreken, de osteoclasten. Het gevolg hiervan is dat de botaanmaak door de osteoblasten groter wordt dan de botafbraak. Het gunstige effect treedt al binnen enkele maanden op. Bij cliënten met een hoog risico op botbreuken zijn de bisfosfonaten alendroninezuur en risedroninezuur eerstekeuzemiddelen: • alendroninezuur (generiek, Fosamax®): tabletten bij voorkeur wekelijks 70 mg of dagelijks 10 mg • risedroninezuur (generiek, Actonel®): tabletten bij voorkeur wekelijks 35 mg of dagelijks 5 mg.

5/9

• kinderen tot 4 jaar • personen van 4 tot 50 jaar met een donkere huidskleur • vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven • vrouwen van boven de 50 en mannen van boven de 70 jaar • vrouwen tot 50 jaar die een sluier dragen. De volgende groepen wordt 20 microgram (800 IE) extra aan vitamine D aanbevolen: • personen die osteoporose hebben of in een verzorgings- of verpleeghuis wonen • vrouwen ouder dan 50 jaar en mannen ouder dan 70 jaar die weinig buiten komen • vrouwen ouder dan 50 jaar die een sluier dragen. Vitamine D-preparaten Bij suppletie van alleen vitamine D zijn er verschillende mogelijkheden: tabletten, capsules, drank. Calcium wordt vanwege het gebruiksgemak vaak samen met een vitamine D in de vorm van een combinatiepreparaat voorgeschreven. Er zijn diverse preparaten op de markt met verschillende doseringen van calcium en vitamine D. Let erop dat je cliënt bij gebruik van een combinatietablet op de juiste doseringsverhouding uitkomt: voldoende calcium en vitamine D voor zijn specifieke situatie. Dat is voor cliënten met een matig en hoog risico op botbreuken 500 mg calcium en 880 of 800 IE vitamine D.

Samenvatting Osteoporose

Cliënten die bisfosfonaten gebruiken, moeten ook 800 IE (20 microgram) extra vitamine D innemen en 500-1000 microgram extra calcium, afhankelijk van de zuivelinname. Bij problemen met orale toediening van bisfosfonaten of bij problemen met de therapietrouw kan het bisfosfonaat zolendroninezuur (generiek, Aclasta®) eenmaal per jaar intraveneus worden toegediend. Nadelen zijn de intraveneuze toediening, het relatief frequent voorkomen van griepachtige klachten na de toediening en het risico van verslechtering van de nierfunctie. Ibandroninezuur (maandelijks 150 mg oraal of driemaandelijks i.v.) kan overwogen worden als therapietrouw een probleem is bij dagelijkse of wekelijkse dosering, bij normale nierfunctie, goede tolerantie en afwezigheid van contra-indicaties voor orale bisfosfonaten. Interacties De bisfosfonaten hebben de volgende belangrijkste interacties: • antacida (Antagel®, Rennie®, Gaviscon®) met aluminium, magnesium en calciumverbindingen • calciumverbindingen • ijzerverbindingen • magnesiumverbindingen • zinkverbindingen. Het bisfosfonaat bindt aan de genoemde verbindingen waardoor een niet opneembaar complex ontstaat. Tussen het innemen van bisfosfonaten en bovengenoemde middelen moet een periode van minstens een half uur zitten. Dat geldt dus ook voor de calciumtabletten die tijdens behandeling met bisfosfonaten

gebruikt moeten worden bij onvoldoende inname van zuivelproducten. Innameadvies Tabletten met risedroninezuur en alendroninezuur moeten ‘s morgens direct na het opstaan zonder kauwen worden ingenomen met een vol glas leidingwater. Geen mineraalwater, dat kan de opname in het lichaam vanuit de darm beïnvloeden! En ook geen melk want daar zit calcium in waar de bisfosfonaten zich aan binden. Geef duidelijk aan dat het met flinke slokken ingenomen moet worden, niet met kleine nipjes: bisfosfonaten kunnen irritatie geven aan de slokdarm en moeten daarom zo snel mogelijk doorgespoeld worden, zodat ze niet in de slokdarm blijven hangen. Daarom moet je cliënt na innemen een half uurtje rechtop blijven zitten om te voorkomen dat de bisfosfonaten terugspoelen in de slokdarm. Voorzichtigheid is ook geboden bij de combinatie met andere geneesmiddelen die irritatie van het maag-darmkanaal geven, zoals NSAID’s. Denosumab Bij osteoporose in combinatie met een slechte nierfunctie kan denosumab (Prolia®), een monoklonaal antilichaam, halfjaarlijks subcutaan worden toegediend. Denosumab remt de activiteit van osteoclasten. Dit leidt tot afname van de botafbraak waardoor de botmineraaldichtheid toeneemt. Subcutane toediening van denosumab kan, net als bij intraveneuze toediening van een bisfosfonaat, ook een alternatief zijn als de inname-instructies voor orale bisfosfonaten niet kunnen worden opgevolgd (zoals een half uur rechtop zitten/staan na inname)

6/9

of als orale bisfosfonaten niet worden verdragen. Naast de halfjaarlijkse injectie met denosumab moet dagelijks voldoende calcium en vitamine D worden ingenomen. Strontiumranelaat Strontium is een minerale stof, die zich na opname in de darmen ophoopt in het bot. Hier stimuleert het de botopbouw en remt het de botafbraak. De effectiviteit is vergelijkbaar met de bisfosfonaten. Strontiumranelaat is te overwegen bij intolerantie of contra-indicaties voor orale en intraveneuze bisfosfonaten. Strontiumranelaat (Protelos®) mag alleen worden gebruikt door postmenopauzale vrouwen die niet eerder met een bisfosfonaat zijn behandeld, vanwege het ontbreken van gegevens over het effect van strontium op bisfosfonaatbevattend botweefsel. Met strontiumranelaat is beperkte ervaring opgedaan en er bestaat onbekendheid over het mogelijk optreden van bijwerkingen die zelden voorkomen en pas op de lange termijn tot uiting komen. Dat maakt strontium geen eerste keus, bisfosfonaten zijn eerste keus bij osteoporosebehandeling. Gebruiksadvies Het advies is om het sachet (2 gr) bij het naar bed gaan in te nemen, bij voorkeur minstens 2 uur na een maaltijd. Het granulaat moet ingenomen worden als een suspensie in een glas water, en direct na bereiding opgedronken worden. Voor een goed resultaat is het van belang dat ook calciumpreparaten en vitamine D worden gebruikt als de voeding daarin onvoldoende voorziet.

Samenvatting Osteoporose

Raloxifeen Raloxifeen (Evista®) is een selectieve oestrogeenreceptor-modulator (SERM). Het bootst de werking van oestrogenen gedeeltelijk na, maar mist enkele bijwerkingen die het gebruik van oestrogenen op latere leeftijd minder aantrekkelijk maken. In de NHGstandaard is plaats voor raloxifeen als tweedekeuzemiddel bij vrouwen met osteoporose en een sterk verhoogd risico op borstkanker. Gebruik Het gebruik van raloxifeen (generiek en Evista® tablet 60 mg) is eenvoudig: eenmaal per dag 1 tablet. Het mag zowel met als zonder voedsel of drank worden gebruikt, al dan niet gecombineerd met calcium en vitamine D. Het maakt niet uit

op welk moment van de dag het wordt ingenomen, het hoeft niet op een lege maag ingenomen te worden. Om de kans op vergeten zo klein mogelijk te maken is het echter het beste om een vast tijdstip te kiezen. Teriparatide Teriparatide (Forsteo®) heeft een beperkte plaats bij de behandeling van ernstige osteoporose met 2 of meer wervelfracturen, of bij contraindicatie en/of intolerantie voor andere middelen bij osteoporose. Teriparatide is het actieve fragment van het humane bijschildklierhormoon parathyroïdhormoon, PTH. PTH stimuleert de botvorming en de opname van calcium uit de darmen.

7/9

Gebruik Teriparatide moet dagelijks onderhuids worden geïnjecteerd in het dijbeen of de buik. Cliënten moeten aanvullend calciumen vitamine D-supplementen gebruiken als de inname met de voeding niet toereikend is. Het middel is duur en wordt daarom alleen voorgeschreven als sprake is van een ernstige mate van osteoporose met 2 of meer wervelinzakkingen. De maximale totale behandelduur is 24 maanden. Gedurende het gehele leven is slechts eenmaal dit behandelschema van 24 maanden toegestaan. Het is aanbevolen om na een behandeling van 2 jaar met teriparatide onmiddellijk aansluitend een bisfosfonaat of, bij intolerantie of contra-indicatie voor bisfosfonaten bij postmenopauzale vrouwen, raloxifeen te starten.

Therapietrouw Een behandeling bij osteoporose duurt lang, in principe 5 jaar, eventueel verlengd tot maximaal 10 jaar. Dit geldt zowel voor bisfosfonaten (tabletten) als injecties die vaak om het half jaar worden gegeven. Blijf daarom nagaan of het middel nog juist wordt ingenomen, of er bijwerkingen zijn. En houdt de therapietrouw in gaten: uit onderzoek blijkt dat circa 50 procent van de cliënten na een jaar gestopt is met de orale bisfosfonaten. Dat is nogal wat! Hier ligt een taak voor jou als apothekersassistent. Het komt vaak voor dat mensen moeite hebben met het innemen en volhouden van medicijnen.

Motiveren Wetenschappelijk onderzoek heeft bewezen dat mensen die geen medicijnen gebruiken voor de botontkalking/ osteoporose of dit niet doen zoals is voorgeschreven, een grotere kans hebben op een breuk. Dit kan ook leiden tot pijn en inzakking van de wervels. Door je cliënt hierop te wijzen, kun je hem misschien weer motiveren toch zijn geneesmiddelen te gebruiken.

Vervolguitgifte In de praktijk kunnen mensen met osteoporose veel steun krijgen van de apotheek. Alleen al omdat zij vaak iedere 3 maanden in de apotheek komen om hun geneesmiddelen op te halen. Vraag daarom bij elke vervolguitgifte hoe het gaat: als het niet lekker gaat met de geneesmiddelen, kun je er direct over in gesprek gaan met de cliënt en tot oplossingen proberen te komen.

Oplossingen zoeken Worden herhaalrecepten voor de bisfosfonaten op tijd opgehaald? Bespreek bij therapie-ontrouw de redenen daarvan. Heeft je cliënt last van interacties en neemt hij daarom zijn geneesmiddelen niet? Misschien is hij dan geholpen met een overzichtelijk innameschema. Denk bijvoorbeeld aan een combinatie van calcium, ijzerpreparaten, een bisfosfonaat en antibiotica. Heeft je cliënt moeite met het slikken van zijn bisfosfonaten? Misschien is het dan een optie om samen met je cliënt te onderzoeken of andere medicatie of toedieningsvormen opties zijn om zijn therapietrouw te verhogen.

Samenvatting Osteoporose

8/9

Overzicht meest voorkomende calciumpreparaten t.b.v. osteoporosepreventie Stofnaam

Merknaam

Gebruiksadvies

Calciumcarbonaat

Cacit® 500 mg (zelfzorg) Calci-Chew® 500, 1000 mg Calcium Bruis 500, 1000 mg (zelfzorg)

Een- tot driemaal per dag. Bruistabletten oplossen in minimaal 100 ml. Kauwtabletten kauwen of opzuigen.

Calciumcarbonaat/ calciumlactogluconaat

Calcium-Sandoz® bruistabletten (500, 1000 mg calcium) Calcium-Sandoz® poeders (500 mg)

Volwassenen: 500 mg een- tot driemaal per dag Kinderen: 500 mg een- tot tweemaal per dag. De bruistabletten of de inhoud van de sachets oplossen in een glas water.

Calciumgluconaat

Diverse fabrikanten (zelfzorg)

Gewoonlijk 1,5 tot 3 g driemaal per dag. Kinderen 500 mg twee- à driemaal per dag. De tabletten goed kauwen en met een ruime hoeveelheid water innemen tijdens of direct na de maaltijden.

Calciumlactaat

Diverse fabrikanten (zelfzorg)

Volwassenen: bij calciumdeficiëntie 0,5-5 g (1-10 tabletten) driemaal per dag; gewoonlijk bij verhoogde calciumbehoefte 1 g (2 tabletten) driemaal per dag. 1-5 g per keer, gewoonlijk 1,5-3 g driemaal per dag. Kinderen: 500 mg twee- à driemaal per dag. De tabletten goed kauwen en met een ruime hoeveelheid water innemen tijdens of direct na de maaltijden.

Overzicht vitamine D-preparaten Vitamine D-preparaten Merknaam

Hoeveelheid vitamine D (IE)

Colecalciferol (D3)

D-Cura® drank

25.000/ml; 100.000/ml

Colecalciferol drank FNA

50.000/ml

Divisun® tablet

800

Dynavit D3® capsule

800

Diverse zelfzorgproducten (Devaron®, Davitamon D®, vitamine D-druppels FNA)

200-400

Combinatieprepaten Colecalciferol met calciumcarbonaat

Hoeveelheid calcium (mg)/vitamine D (IE) Cad® bruisgranulaat

500/440; 1000/880

Calci-Chew D3® kauwtablet

500/400; 1000/800; 500/800

Calcium D Sandoz® bruistablet

600/400

Kalcipos-D® (kauw)tablet

500/800

Colecalciferol met calciumcarbonaat en vitamine K

Davitamon® calcium met D+K (zelfzorg)

400/100

Colecalciferol en calciumtrifosfaat

Calisvit®

1200/800

Overige vitamine D-preparaten Andere vitamine D-preparaten die je in de apotheek uitsluitend op recept tegen kan komen, zijn dihydrotachysterol (Dihydral®), calcitriol (Rocaltrol®) en alfacalcidol (Etalpha®). Ze hebben een andere indicatie dan osteoporose: dihydrotachyserol bij nierziekten en verminderde bijschildklierwerking, calcitriol bij nierziekten en calciumtekort, en alfacalcidol bij nierziekten, calciumtekort en verminderde bijschildklierwerking. In de praktijk wordt van deze middelen de alfacalcidol het meest voorgeschreven.

Samenvatting Osteoporose

9/9

Overzicht beschikbare bisfosfonaten bij osteoporose Overzicht beschikbare bisfosfonaten bij osteoporose Stofnaam

Generieke naam/ merknaam

Toedieningsvorm

Gebruiksadvies

Alendroninezuur

Alendronine-zuur Fosamax®

Tabletten 10 mg, 70 mg

10 mg eenmaal per dag óf 70 mg eenmaal per week.

Alendroninezuur/ colecalciferol

Adrovance® Fosavance®

Tabletten 70 mg alendroninezuur plus 70 1 tablet eenmaal per week. Alleen zinvol of 140 mg vit D3 bij cliënten die dagelijks een voldoende hoeveelheid calcium innemen en niet ouder zijn dan 70 jaar.

Alendroninezuur/ calciumcarbonaat/ colecalciferol

Bonendro®

Alendroninezuurtabletten 70 mg en CaD 1000/880, bruisgranulaat. Elk sachet CaD 1000/880 bevat 2500 mg calciumcarbonaat (= 1000 mg calcium) en colecalciferol (vitamine D3) 22 microg (= 880 IE).

Op dag 1 van de innameweek (= zelfgekozen dag): 1 tablet alendroninezuur 70 mg, vervolgens dag 2 t/m 7: 1 sachet calciumcarbonaat/ colecalciferol per dag.

Alenca D3®

Alendroninezuurtabletten 70 mg en CaD 500/880 of CaD 1000/880, bruisgranulaat. Elk sachet CaD 500/880 bevat 1250 mg calciumcarbonaat (=500 mg calcium) en colecalciferol (vitamine D3) 22 microg (= 880 IE). Elk sachet CaD 1000/880 bevat 2500 mg calciumcarbonaat (= 1000 mg calcium) en colecalciferol (vitamine D3) 22 microg (= 880 IE).

Op dag 1 van de innameweek (= zelfgekozen dag): 1 tablet alendroninezuur 70 mg, vervolgens dag 2 t/m 7: 1 sachet calciumcarbonaat/ colecalciferol per dag.

Ibandroninezuur

Bonviva®, generiek

Tablet 150 mg Infuus 1 mg/ml

Oraal: 1 tablet van 150 mg eenmaal per maand. De orale dosis zonder kauwen of zuigen innemen met een glas water na een nacht vasten (> 6 uur) voor het eerste eten of drinken of de eerste geneesmiddelen van die dag. Na inname mag gedurende 60 minuten niet gelegen worden. I.v. injectie (in 15–30 s): 3 mg elke 3 maanden.

Risedroninezuur

Generiek, Actonel®

Tablet 5, 35, 75 mg

Tablet 5 mg: 1 tablet per dag. Tablet 35 mg: 1 tablet per week. Tablet 75 mg: 1 tablet per dag gedurende 2 opeenvolgende dagen per maand.

Risedroninezuur/ calciumcarbonaat

Actokit®, Risedron®

Tablet met risedroninezuur 35 mg en 6 tabletten met calciumcarbonaat 1250 mg (= 500 mg calcium) per tablet.

Wekelijkse cyclus van 7 dagen: 35 mg risedroninezuur (= 1 lichtoranje tablet) op dag 1, gevolgd door 1250 mg calciumcarbonaat (= 1 blauwe tablet) per dag op dag 2 t/m 7.

Zoledroninezuur

Aclasta ®

Infuus 5 mg/100 ml

Eenmaal per jaar 5 mg via i.v. infusie in minimaal 15 min. Bij een recente heupfractuur de infusie ≥ 2 weken na de operatie van de heupfractuur geven en vóór de eerste infusie een oplaaddosis van 50.000–125.000 IE vitamine D oraal of i.m. geven.

Let op! Er zijn ook risedroninezuurtabletten van 30 mg (Actonel®), deze worden toegepast bij de ziekte van Paget. Verder zijn er nog andere bisfosfonaten in de handel die bij andere botziekten worden gebruikt, zoals de ziekte van Paget of botkanker. Voorbeelden zijn: zoledroninezuur (Zometa®), clodroninezuur (Ostac®, Bonefos®) en pamidroninezuur (Pamipro®).