4
7
8
1
3
7
5
0
IČZ smluvního ZZ 9
0
0
0
1
0
0
0 Název IČO
2
T
9
0 N 0
0
1 Slezská nemocnice v Opavě, příspěv.org.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-05 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.9.2015
Datum uplatnění do
31.12.2017
Formulář obsahuje část
Typ CB
Smluvní i informativní
Jen smluvní
Jen informativní
PRACOVIŠTĚ – PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) 9 0 0 0
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
1 3 7 4
Chirurgie - příjmová ambulance
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
0 0 0 0 0 0
ČÍSLO PRIMARIÁTU
1 8 (jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Opava
Olomoucká
86
470
746 01
SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní
5
DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI
Odbornost
0
1
5
0
2
7
0
5
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru
█████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
2 8
Strana: CB / 1
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ JE 1 0 5 HRAZENO Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - PŘÍPAD, KDY ZULP HRADÍ PŘÍSLUŠNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 0 9 1 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 1 2 1 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY 0 9 1 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 0 9 2 1 1 NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 10 MINUT 0 9 2 1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT 0 9 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 2
0 9 2 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9
INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 1 INFÚZE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 5 PŘÍPADNĚ EKG) 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE
1 6
2 1 2 1 2 2 2 2 2 2
0 9 2 2
0 9 2 3 0 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 10 CM2 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9
2 2 5 5 5 5
0 9 5 0 9 5 0 9 5 0 0 1 2 5 5
9 9 5 9 1 1
5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1
1 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 10 CM2 - 30 CM2 9 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM
4 4 0 1 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 5 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 6 3 VÝKON ÚSTAVNÍ POHOTOVOSTNÍ SLUŽBY 0 2 REKTOSKOPIE
5 5 4 5 1 0 OBSTŘIK PERIFERNÍHO NERVU 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM MALÝ CHIRURGICKÝ VÝKON V OBLASTI ANU NEBO REKTA VČETNĚ LIGACE 4 1 7 HEMOROIDŮ 4 2 3 DIVULZE ANU EV. S VYNĚTÍM CIZÍHO TĚLESA A MANUÁLNÍM VYBAVENÍM STOLICE ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, 8 1 1 DRENÁŽ OŠETŘENÍ NEHTU NA RUCE, NOZE (FENESTRACE, PARCIÁLNÍ NEBO RADIKÁLNÍ 8 1 7 ABLACE) 8 1 8 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ NAD 30 CM^2 8 2 1 CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA
Datum od
Datum do
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017
Strana: CB / 2
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
2 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 7 7 7
5 1 3 5 7 9 1 3 5 7 9 0 1 3
5 1 8 7 5 5 5 5 5
1 2 2 2
8 0 0 1
7 2 2 1
7 2 3 7
5 3 1 1 1 5 3 1 1 2 5 3 1 1 5 5 3 1 1 9 5 3 4
1 1
5 5 5 5 6 6
3 3 3 7 1 1
1 1 1 4 1 1
6
1 1 1 5
4 5 5 2 1 1
6 1 6 1 6 1 6 1 6 1 6 2 6 2 6 2
1 1 1 1 1 1 1 1
6 2
1 4 0
6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 1 3 3 6 1 1 2 2
2 2 2 2 2 6 6 6 6
2 2 2 3 4 1 2 3
5 5 7 3 1 3
5 6 1 2 1 1 1 1 3
3 5 9 1 7 0 0 0
0 0 0 0 0 7 8 7 1
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 SUTURA ŠLACHY EXTENSORU RUKY A ZÁPĚSTÍ 1.9.2015 SUTURA NEBO REINSERCE ŠLACHY FLEXORU RUKY A ZÁPĚSTÍ 1.9.2015 HRUDNÍ PUNKCE 1.9.2015 PRIMÁRNÍ OŠETŘENÍ TRAUMATICKÉ TETOVÁŽE Á 20 MIN. REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5 - 10 CM 1.9.2015 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 10 1.9.2015 CM 1.9.2015 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU 1.9.2015 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE NAD 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU 1.9.2015 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 10 CM 1.9.2015 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA VÍCE NEŽ 10 CM 1.9.2015 UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM DO 10 CM^2 1.9.2015 PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU OD 1 % DO 10 % A EV. SPRCHA 1.9.2015 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ (NOS, TVÁŘ, RET, UCHO, SKALP, KRK, VÍČKO) POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO 10 CM^2 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTY, RUKA, PŘEDLOKTÍ FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ NA DOLNÍ KONČETINĚ PŘIPEVNĚNÍ NÁŠLAPNÉHO PODPATKU NA STÁVAJÍCÍ SÁDROVÝ OBVAZ SEJMUTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÉ FIXACE NA KONČETINÁCH DOTOČENÍ SÁDROVÉHO OBVAZU FIXACE ZLOMENINY KLÍČKU DELBETOVÝMI KRUHY SLOŽITÝ MĚKKÝ FIXAČNÍ OBVAZ PŘILOŽENÍ MĚKKÉHO OBVAZU (ZINKOKLIH, ŠKROBOVÝ OBVAZ) NA DOLNÍ NEBO HORNÍ KONČETINU PŘILOŽENÍ LÉČEBNÉ POMŮCKY - ORTÉZY CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM CHIRURGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM CHIRURGEM REPOZICE BOLESTIVÉ PRONACE U DĚTÍ ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE JEDNÉ FALANGY - METAKARPU, VČETNĚ ZLOMENINY BENETOVY ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY - METAKARPU, KAŽDÁ DALŠÍ NA STEJNÉ STRANĚ - PŘIČTI ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KARPU NEBO INTRAARTIKULÁRNÍ ZLOMENINY RUKY A ZÁPĚSTÍ ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENIN PŘEDLOKTÍ, LOKTE, PAŽE NEBO PLETENCE PAŽNÍHO A LUXACE GLENOHUMERÁLNÍHO KLOUBU NÁPLASŤOVÁ FIXACE ZLOMENINY KOSTNÍHO ČLÁNKU NEBO MEZIČLÁNKOVÉ LUXACE PRSTCŮ NOHY ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KOLENNÍHO KLOUBU NEBO PATELY
POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ DORSA RUKY NEBO NOHY NEBO POPÁLENINY NAD 10 CM^2 DO 1% POVRCHU TĚLA POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, OSTATNÍ DO 5% POPÁLENI - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, 5 - 10 % POVRCHU NEKREKTOMIE DO 1% POVRCHU TĚLA NEKREKTOMIE DO 5 % POVRCHU TĚLA - TANGENCIÁLNÍ NEBO FASCIÁLNÍ ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU DO 1 % POVRCHU TĚLA SPIKA KYČELNÍ JEDNOSTRANNÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM SPIKA KYČELNÍ OBOUSTRANNÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM SPIKA RAMENE, ABDUKČNÍ FIXACE - SÁDROVÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM SCHANZŮV LÍMEC - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Strana: CB / 3
6 6 6 6 6 6
6 6 6 6 6 6
2 2 4 4 4 6
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7
6 6 6 6 6 6 6 6 1 5 5 5
8 8 8 8 8 8 8 8 8 0 0 1
7 5 1 7 5 1 7 5 1 7 5 1 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 3
3 3 1 1 2 7
3 5 1 3 1 9
AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA PRVNÍ PRST AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PRST - PŘIČTI BIOPSIE, INCIZE A DRENÁŽ NA RUCE ČI ZÁPĚSTÍ EXARTIKULACE (AMPUTACE METATARZÁLNÍ) FALANGEÁLNÍ - JEDNA EXARTIKULACE (AMPUTACE METATARZÁLNÍ) FALANGEÁLNÍ - ZA KAŽDOU DALŠÍ 8 1 PŘIČTI 9 5 EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE 9 7 EXCIZE / EXSTIRPACE HLAVIČKY METATARZU - JEDNA EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE NEBO HLAVIČKY METATARZU - ZA KAŽDÝ 9 9 DALŠÍ PŘIČTI 1 1 INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ 1 3 ODSTRANĚNÍ OSTEOSYNTETICKÉHO MATERIÁLU 2 1 PERKUTÁNNÍ FIXACE K-DRÁTEM 2 5 UPRAVENÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU 3 3 3 6 2 2 2 1
3 5 9 7 3 2 3 9
6 6 8 8 8
2 2 2 3 8
ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z RÁNY INCIZE A DRENÁŽ ŠLACHOVÉ POCHVY EXSTIRPACE NÁDORU MĚKKÝCH TKÁNÍ - POVRCHOVĚ ULOŽENÝCH EXCIZE A EXSTIRPACE SVALOVÉ - JEDNODUCHÉ POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 10 MINUT CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM
NASAZENÍ OČNÍ LOKALIZAČNÍ PROTÉZKY S VÝPOČTEM POLOHY CIZÍHO TĚLESA OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE NEPŘÍMÝM BINOKULÁRNÍM 2 1 OFTALMOSKOPEM (JEDNO OKO) 2 5 DETAILNÍ VYŠETŘENÍ OKULOMOTORICKÉ ROVNOVÁHY A DIPLOPIE 3 1 GONIOSKOPIE (1 OKO) EXOFTALMOMETRIE NEBO SCHIRMERŮV TEST NEBO VYŠETŘENÍ BARVOCITU 3 5 TABULKAMI NEBO PUPILOMETRIE NEBO VYŠ. AMSLEROVOU MŘÍŽKOU 3 7 OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE (1 OKO) PŘÍMOU OFTALMOSKOPIÍ
3 4 4 4 5 5 6 6 1 1 2 2 1 8 8 8 9
9 1 3 5 3 5 1 3 5 7 3 7 7 3 5 9 7
7 5 4 4 7 7 7 7 7 7
MINERVA - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM TORAKOLUMBÁLNÍ KORZET - PROVEDENÝ LÉKAŘEM
1 2 1 1 2
NITROOČNÍ TLAK SCHIOTZOVÝM TONOMETREM (1 OKO) TONOMETRIE APLANAČNÍ (1 OKO) PERIMETR STATICKÝ (1 OKO) PERIMETR KINETICKÝ NEBO KAMPIMETR (1 OKO) BIOMIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ FUNDU V MYDRIÁZE - 1 OKO FOTO PŘEDNÍHO SEGMENTU, FOTO FUNDU - 1 OKO TONOMETRIE BEZKONTAKTNÍ (1 OKO) VYŠETŘENÍ REFRAKCE AUTOREFRAKTOREM (1 OKO) SONDÁŽ SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÁ PRŮPLACH SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÝ APLIKACE TERAPEUTICKÉ KONTAKTNÍ ČOČKY OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ 1 OKA BIOPSIE SPOJIVKY, EXCIZE SPOJIVKY ČI SUTURA DRENÁŽ ABSCESU OČNÍHO VÍČKA EXSTIRPACE JEDNOHO CHALÁZIA, VYNĚTÍ I S POUZDREM EPILACE ŘAS OČNÍHO VÍČKA PINSETOU, INCIZE AKUTNÍHO CHALÁZIA SUTURA LACERACE VÍČKA A SVALU KOMPLIKOVANÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z ROHOVKY, EXTRAKCE ROHOVKOVÝCH STEHŮ KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU SUPRAPUBICKÁ PUNKCE MĚCHÝŘE JEHLOU ANALGOSEDACE INTRAVENÓZNÍ
1 5 0 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD. 0 ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST PŘI ANESTEZII
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Strana: CB / 4
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu
s. 7 Skupina
Kód
Název výkonu
Název
Datum od
Smluvní cena Datum od
Datum do
Datum do
Strana: CB / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od 1.1.2015 nahrazuje formulář účinný od 1.3.2014. *** Na základě předložených dokladů o splnění podmínky k výkonu odborných diagnostických a léčebných metod došlo k dohodě o nasmlouvání a úhradě tohoto zdravotního výkonu 75125. *** Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkon 09211nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo.
Strana: CB / 6
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE 0 1 . 0 9 . 2 0 1 5
ÚČINNOST HLÁŠENÍ
Typ CB
PRACOVIŠTĚ – PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU
0 0 0 0 0 0 1 8
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
9 0 0 0 1 3 7 4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
0000000058 Autorefraktometr
007-523
0000000060 Biometr oční ultrazvukový
0801425401
0000000113 Digitální fundus kamera
Fundus kamera
Elektrokauter ( cena dle reg. 0000000157 listu 10 000,-) Elektromagnet ruční ( cena 0000000162 dle reg.listu 25 000,-) Fokometr ( cena dle reg.listu 0000000199 23 000,-) Fotoštěrbinová lampa ( cena 0000000209 dle reg.listu 954 000, Fotoštěrbinová lampa ( cena 0000000209 dle reg.listu 954 000, Keratometr Javalův ( cena 0000000260 dle reg.listu 130 000,-) Kryojednotka ( cena dle reg. 0000000281 listu 200 000,-) Kryopřístroj (cena dle reg. 0000000288 listu 200 000,-) Kryopřístroj (cena dle reg. 0000000288 listu 200 000,-) Kryopřístroj (cena dle reg. 0000000288 listu 200 000,-) Kryopřístroj (cena dle reg. 0000000288 listu 200 000,-) Kryopřístroj (cena dle reg. 0000000288 listu 200 000,-) Lampa štěrbinová ( cena dle 0000000295 reg.listu 258 000,-) Laser YAG 0000000308 Laser YAg
7/518
Počet Výrobce přístr. Topcon corp., 1 Japonsko Alcon 1 Laboratories, USA Topcon corp., 1 Japonsko
5/048
1 Chirana, ČR
7/543
1 SMT Praha
5/753
1 Okula, ČR
7/518/2
1
7/518/1 002-752
1 SMT Praha
7/543/2
1 SMT Praha
7/543/3
1 SMT Praha
7/543/4
1 SMT Praha
7/543/5
1 SMT Praha
7/543/1
1 SMT Praha
2/752
1 Německo
007-434
1 EYElite Alcon Surgical, 1 USA Alcon Surgical, 1 USA
Laser YAG
5/333
Laser-Argon v ceně 1 900 0000000309 000,-
Laser argonový oční
007-434
Datum od Datum do
Topcon, Japonsko Topcon, 1 Japonsko Carl Zeiss, 1 Německo
7/543/6
0000000308 Laser YAg
Název od ZZ
Laser oční Yag
Strana: CB / 7
Mikroskop operační v ceně 0000000349 2 000 000,Mikroskop operační v ceně 0000000350 3 000 000,Mikroskop operační v ceně 0000000350 3 000 000,-
Operační mikroskop pro 5/291/1 všeobecné použití Operační mikroskop 5/291/1 neurochirurgický Operační mikroskop 5/291 neurochirurgický
0000000414 Oftalmometr Javalův
007/523
0000000414 Oftalmometr Javalův
7/523/1
Oftalmoskop binokulární 0000000416 nepř. s lupami ( cena dle Oftalmoskop přímý ( cena 0000000418 dle reg.listu 11 000,-) Oftalmoskop přímý ( cena 0000000419 dle reg.listu 15 000,-)
1 Lecia, Německo
1
Alcon Surgical, USA
1 Leica, Německo Topcon, Japonsko Topcon, 1 Japonsko 1
7/543
1 SMT Praha
899901542986
1
899901542986
1
0000000438 Perimetr kinetický
5/413
1
0000000438 Perimetr kinetický
0801425401/1
1
0000000439 Perimetr statický
5/413/1
1
Přístroj aspiračně - irigační v Souprava pro 0000000481 ceně 1 200 000,vitrektomii
80002978001a
1
801425401
1
5/753/1
1
7/523
1
065/68
1 Chirana,ČR
7/519
1
Sonograf A scan včetně 0000000590 sondy A 0000000645 Synoptofor Tonometr (cena dle reg. 0000000661 listu 35 000,-) Tonometr (cena dle reg. 0000000661 listu 35 000,-) 0000000662 Tonometr bezkontaktní Tonometr C34 (cena dle reg. 0000000663 listu 35 000,-) 0000000664 Tonometr impresní 0000000699 Viktrektom Vybraný přístroj dle 0000000703 registračního listu
7/523/2 065/68 Vitrektom
080002978001 1/1
oftalmoskop Javalův
Welch Allyn, Anglie Welch Allyn, Anglie Aiterzeag AG, Švýcarsko Alcon Laboratories, USA Aiterzeag AG, Švýcarsko Alcon Laboratories, USA Topcon corp., Japonsko Okula, ČR Topcon, Japonsko
Topcon Japonsko Topcon, 1 Japonsko 1 Chirana,ČR Topcon, 1 Japonsko 1 Něměcko
Strana: CB / 8
