6
0
6
1
7
1
6
1
IČZ smluvního ZZ 2
5
0
0
3
0
0
0 Název IČO
5
S
2
5 K
0
0
1 Bioch. a hemat. lab. Č.B.-Vltava, s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.7.2015
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.7.2015
Datum uplatnění do
31.12.2015
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 2 5 0 0 3 8 0 2
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Lékařská mikrobiologie
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Kralupy nad Vltavou
Nerudova
Č. orientační
8
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
1093
278 01
Poř.
2
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
4
0
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí od
do
1
od
do
místo provozování
Pondělí
07:00
15:00
Nerudova 1093, Kralupy nad Vltavou
Úterý
07:00
15:00
Nerudova 1093, Kralupy nad Vltavou
Středa
07:00
15:00
Nerudova 1093, Kralupy nad Vltavou
Čtvrtek
07:00
15:00
Nerudova 1093, Kralupy nad Vltavou
Pátek
07:00
15:00
Nerudova 1093, Kralupy nad Vltavou
Sobota Neděle
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ███████████ Rodné číslo
█
█
█
███████
█
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.7.2015
31.12.2015
32,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
███████████████████████████████████████████████████████████ ██████████████████████████████████████
Atestace v oboru
███████████████████████████████████████████████████████████ ████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
od
do
Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
4 3 2 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
40,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
40,00 0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Mělník
Kód 0206
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Jméno
Titul
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
██████
█████ L3
O 1.7.2015
31.12.2015
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█████████
S2
O 1.7.2015
31.12.2015 40,00
8,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
0 9
1 1 5
0 9 0 9
1 1 7 1 1 9
8 2 0 3 9 8 2 0 4
1
8 2 0 4 3 8 2 0 7 5 8 2 0 7 7 8 2 0 7 9 8 8 8 8 8 8 8
2 2 2 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0
8 8 8 9 9 9 9
5 7 9 1 3 5 7
8 2 0 9 9 8 2 8 2
1 1 1 1 1 3
8 2
1 1 5
8 2 8 2
1 1 7 1 1 9
8 2
1 2
8 2
1 2 3
8 2
1 2 7
8 2
1 2 9
8 2
1 3
1
8 8 8 8 8 8 8
1 1 1 1 1 1 1
5 7 9 1 3 5 7
2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 4 4 4 4
1
ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET PŘÍMÝ PRŮKAZ MIKROORGANISMU NEBO JEHO IDENTIFIKACE METODOU DNA SONDY NEBO RIBOTYPIZACÍ BEZ AMPLIFIKACE (MIMO MYKOBAKTERIÍ) PRŮKAZ DNA MIKROORGANISMU V KLINICKÉM MATERIÁLU HYBRIDIZAČNÍ SONDOU S AMPLIFIKACÍ PRŮKAZ RNA MIKROORGANISMU V KLINICKÉM MATERIÁLU HYBRIDIZAČNÍ SONDOU S AMPLIFIKACÍ (NAPŘ. METODOU NASBA - NUCLEIC ACID SEQENCE BASED AMPLIFICATION) STANOVENÍ PROTILÁTEK IgG (NEBO CELKOVÝCH) PROTI ANTIGENŮM HB (HEPATITIDY B), HIV STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID MIMO HBV A HIV A PROTILÁTEK TŘÍDY IgM PROTI HBV A HIV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ (MIMO VIRŮ HEPATITID, HIV, EBV) BAKTERIÍ, PRVOKŮ (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PRECIPITACÍ STANOVENÍ PROTILÁTEK AGLUTINACÍ STANOVENÍ ANTIKANDIDOVÝCH PROTILÁTEK STANOVENÍ PROTILÁTEK METODOU REAKCE INHIBICE HEMOLÝZY (ASTAL, ASLO) STANOVENÍ PROTILÁTEK METODOU KONSUMPCE KOMPLEMENTU STANOVENÍ PROTILÁTEK METODAMI INHIBICE HEMAGLUTINACE (HIT) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI EBV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI OSTATNÍM PŮVODCŮM PARAZITÁRNÍCH NÁKAZ (MIMO TOXOPLASMA GONDII) (ELISA) PRŮKAZ PROTILÁTEK NEPŘÍMOU HEMAGLUTINACÍ NA NOSIČÍCH PRŮKAZ PROTILÁTEK IMUNOFLUORESCENCÍ PRŮKAZ VIROVÉHO ANTIGENU V BIOLOGICKÉM MATERIÁLU NEBO IDENTIFIKACE VIRU LATEXAGLUTINACÍ PRŮKAZ ANTIGENU VIRU (MIMO VIRY HEPATITID), BAKTERIE, PARAZITA (ELISA) PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRŮ HEPATITID (ELISA) PRŮKAZ ANTIVIROVÝCH PROTILÁTEK VIRUSNEUTRALIZAČNÍM TESTEM NA TK A IN VIVO (VNT) PRŮKAZ BAKTERIÁLNÍHO, VIROVÉHO, PARAZITÁRNÍHO EV. JINÉHO ANTIGENU V BIOLOGICKÉM MATERIÁLU IMUNOFLUORESCENCÍ RYCHLÁ, PŘÍMÁ DIAGNOSTIKA ANTIGENŮ SPIROCHET, BORRELIA BURGDORFERI, POMOCÍ ELEKTRONOVÉ (EM) A IMUNOELEKTRONOVÉ MIKROSKOPIE (IEM) PŘÍMÁ IDENTIFIKACE BAKTERIÁLNÍHO NEBO MYKOTICKÉHO ANTIGENU V BIOLOGICKÉM MATERIÁLU IDENTIFIKACE BAKTERIÁLNÍHO KMENE V KULTUŘE (POMNOŽENÍ LATEXAGLUTINACÍ) KONFIRMAČNÍ TEST PRŮKAZU ANTIGENŮ KONFIRMAČNÍ TEST NA ANTI-HCV PROTILÁTKY ERICSONŮV TEST (OCH - TEST) PAUL - BUNNELL - DAVIDSOHNŮV TEST TPI TEST - NELSON - MAYERŮV IMOBILIZAČNÍ TEST RRR DIAGNOSTIKA LEPTOSPIRÓZY AGLUTINAČNĚ - LYTICKOU REAKCÍ (1 ANTIGEN)
Datum od
Datum do
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.7.2015
31.12.2015
1.7.2015
31.12.2015
1.7.2015
31.12.2015
1.7.2015
31.12.2015
1.7.2015
31.12.2015
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.7.2015
31.12.2015
1.7.2015
31.12.2015
1.7.2015
31.12.2015
1.7.2015
31.12.2015
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
Strana: B / 4
8 2 1 4 9 SEROTYPIZACE STŘEVNÍCH A JINÝCH PATOGENŮ 9 1 1 5 3 STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU 9 1 3 1 9 PRŮKAZ ANTINUKLEOLÁRNÍCH Ab IF STANOVENÍ ORGÁNOVĚ SPECIFICKÝCH AUTOPROTILÁTEK A 9 1 3 2 9 ANTIMITOCHONDRIÁLNÍCH PROTILÁTEK V JEDNÉ TŘÍDĚ IF (IMUNOFLUORESCENCÍ) 9 1 3 3 5 PRŮKAZ REVMATOIDNÍHO FAKTORU A CHARAKTERISTIKA ANTIGENŮ A PROTILÁTEK ELEKTROFORÉZOU NA AGAROZOVÉM 9 1 3 9 9 GELU S NÁSLEDNÝM IMUNOBLOTINGEM (IB) 9 7 1 1 1 SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.7.2015 1.7.2015
31.12.2015 31.12.2015
1.7.2015 1.7.2015
31.12.2015 31.12.2015
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Elektroforéza horizontální 0000000151 komplet v ceně 200 000, Elektroforéza IEF komplet v 0000000152 ceně 220 000,Kondenzor zástinový v ceně 0000000274 20 000,Luminometr v ceně 500 0000000326 000,Mikroskop elektronový v Mikroskop 0000000338 ceně 2 000 000,elektronový Mikroskop fluorescenční 0000000339 (cena dle reg. listu 450 0 Mikroskop inverzní (cena 0000000345 dle reg. listu 300 000,-) Mikroskop s imersním 0000000356 objektivem (cena dle reg. lis Reader ELISA v ceně 350 0000000531 000,0000000666 Transiluminátor 0000000707 Zařízení desoxygenační
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
elektroforéza Cleaver HP 1.7.2015 300V elektroforéza Cleaver HP 1.7.2015 300V
-
1 HP
31.12.2015
-
1 HP
--
1 Zeise
fluorescenční mikroskop 1.7.2015
31.12.2015
xx
1 THERMO
termocycler PX2
1.7.2015
31.12.2015
--
1 Zeise
fluorescenční mikroskop 1.7.2015
31.12.2015
--
1 Zeise
fluorescenční mikroskop 1.7.2015
31.12.2015
x
1 Olympus
Olympus CX 41
1.7.2015
31.12.2015
--
1 Zeise
fluorescenční mikroskop 1.7.2015
31.12.2015
xxx
1 Dynex
Reader MRX II
1.7.2015
31.12.2015
xx --
1 THERMO 1 Zeise
termocycler PX2 1.7.2015 fluorescenční mikroskop 1.7.2015
31.12.2015 31.12.2015
31.12.2015
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Poskytovatel přebírá jako nástupnická organizace veškeré závazky a pohledávky společnosti HELA - CZ spol. s r.o., se sídlem Náměstí starosty Pavla 15, PSČ 272 01 Kladno, IČ 26424061, vůči Pojišťovně. Tím se zejména rozumí závazky a pohledávky vyplývající ze Smlouvy č. 7S25X003 ze dne 20.12.2007, včetně dodatků k této Smlouvě. Poskytovatel přebírá jako nástupnická organizace od společnosti HELA - CZ spol. s r. o., se sídlem Náměstí starosty Pavla 15, PSČ 272 01 Kladno, IČ 26424061, IČZ 25285000, IČP 25285802 z předchozích období referenční údaje, modifikované ve vazbě na změnu rozsahu nasmlouvané zdravotní péče, tím se zejména rozumí referenční údaje vyplývající ze Smlouvy č. 7S25X003, včetně dodatků k této Smlouvě. Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP 25003802, Nerudova 1093, Kralupy nad Vltavou, PSČ 278 01. Poskytovatel zdravotních služeb garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. Příloha č. 2 platná k 1.7.2015.
Strana: B / 7