IČO
2
8
9
7
1
9
0
6
IČZ smluvního ZZ
1
0
7
1
4
0
0
0 Název IČO
Číslo smlouvy
5 A
1
0 N 7
1
4
Vršovická zdravotní a.s.
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-05 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.8.2015 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.8.2015
Datum uplatnění do
31.7.2017
Formulář obsahuje část
Typ CB
Smluvní i informativní
Jen smluvní
Jen informativní
PRACOVIŠTĚ – PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) 1 0 7
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
1 4 0 0
3
Ortopedie - Příjmová ambulance
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
0 0 0 0 0 0 0
ČÍSLO PRIMARIÁTU
1 (jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Praha 10
U Vršovického nádraží
5
1547
101 00
SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní
6
DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI
Odbornost 5
0
6
0
3
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru
█████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 4 0
Strana: CB / 1
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Datum od
Datum do
0 9 1 1 5
1.8.2015
31.7.2017
0 0 0 0 0 0 0 0
1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015
31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017
1.8.2015
31.7.2017
1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015
31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017
1.8.2015
31.7.2017
1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015
31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017
1.8.2015
31.7.2017
1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015
31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017
1.8.2015
31.7.2017
1.8.2015
31.7.2017
1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015
31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017
1.8.2015
31.7.2017
9 9 9 9 9 9 9 9
Název výkonu
ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 1 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY 1 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 1 3 5 UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH
1 1 2 2
0 9 2
3 3 1 1
7 9 3 5
1 6
0 9 2 1 9 0 9 2 2 0 0 9 2 2 3 0 9 2 2 5
UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE
0 9 2 2 7 0 9 2 3 3 0 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 10 CM2 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
0 9 0 9 0 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 5 5 5 5 5 5 5
4 4 4 0 1 1 2 2 4 4
1 5 9 9 1 3 5 7 5 7
OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 10 CM2 - 30 CM2 ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU
PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ REGULAČNÍ POPLATEK ZA POHOTOVOSTNÍ SLUŽBU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 5 5 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 5 6 3 VÝKON ÚSTAVNÍ POHOTOVOSTNÍ SLUŽBY 8 5 1 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ 8 5 3 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTY, RUKA, PŘEDLOKTÍ 8 8 8 8 8 8 8 8 8
5 5 5 6 6 6 6 6 7
5 7 9 1 3 5 7 9 0
FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ NA DOLNÍ KONČETINĚ PŘIPEVNĚNÍ NÁŠLAPNÉHO PODPATKU NA STÁVAJÍCÍ SÁDROVÝ OBVAZ
SEJMUTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÉ FIXACE NA KONČETINÁCH DOTOČENÍ SÁDROVÉHO OBVAZU PŘILOŽENÍ MĚKKÉHO OBVAZU (ZINKOKLIH, ŠKROBOVÝ OBVAZ) NA DOLNÍ NEBO 5 1 8 7 5 HORNÍ KONČETINU
Strana: CB / 2
5 1 8 7 7 PŘILOŽENÍ LÉČEBNÉ POMŮCKY - ORTÉZY 5 3 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ TRAUMATOLOGEM 5 3 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ TRAUMATOLOGEM ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE JEDNÉ FALANGY - METAKARPU, 5 3 1 1 1 VČETNĚ ZLOMENINY BENETOVY ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY - METAKARPU, KAŽDÁ 5 3 1 1 2 DALŠÍ NA STEJNÉ STRANĚ - PŘIČTI ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KARPU NEBO INTRAARTIKULÁRNÍ ZLOMENINY RUKY 5 3 1 1 5 A ZÁPĚSTÍ 5 3 1 1 7 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE LOKETNÍHO KLOUBU NEBO HLAVIČKY RADIA ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENIN PŘEDLOKTÍ, LOKTE, PAŽE NEBO PLETENCE PAŽNÍHO 5 3 1 1 9 A LUXACE GLENOHUMERÁLNÍHO KLOUBU NÁPLASŤOVÁ FIXACE ZLOMENINY KOSTNÍHO ČLÁNKU NEBO MEZIČLÁNKOVÉ 5 3 4 1 1 LUXACE PRSTCŮ NOHY ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY BÉRCE VČETNĚ NITROKLOUBNÍ LOKALIZACE V 5 3 4 1 3 OBLASTI KOLENA A HLEZNA A LUXACÍ HLEZNA A NOHY 5 3 4 1 5 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KOLENNÍHO KLOUBU NEBO PATELY 5 3 5 1 5 SUTURA ŠLACHY EXTENSORU RUKY A ZÁPĚSTÍ 5 3 5 1 7 SUTURA NEBO REINSERCE ŠLACHY FLEXORU RUKY A ZÁPĚSTÍ 6 1 1 1 3 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5 - 10 CM REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 10 6 1 1 1 5 CM 6 1 2 0 9 TENOLÝZA FLEXORU 1 2 4 5 FENESTRACE ŠLACHOVÉ POCHVY 1 2 4 7 OPERACE KARPÁLNÍHO TUNELU 1 2 5 3 PALM. APONEUREKTOMIE U DLAŇOVÉ FORMY DUPUYTRENOVY KONTRAKTURY ROZŠÍŘENÁ APONEUREKTOMIE U FORMY DUPUYTRENOVY KONTRAKTURY S 6 1 2 5 5 KONTRAKTUROU PRSTU 6 6 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ORTOPEDEM 6 6 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ ORTOPEDEM 6 6 0 3 5 DIAGNOSTICKÁ ARTROSKOPIE VČETNĚ BIOPSIE 6 6 0 3 7 JEDNODUCHÁ OPERAČNÍ ARTROSKOPIE 6 6 0 3 9 SLOŽITÁ OPERAČNÍ ARTROSKOPIE 6 6 1 1 7 SPIKA KYČELNÍ JEDNOSTRANNÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM 6 6 1 1 8 SPIKA KYČELNÍ OBOUSTRANNÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM 6 6 1 2 7 MANIPULACE V CELKOVÉ NEBO LOKÁLNÍ ANESTÉZII 6 6 6
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 6
6 6 6 6 6 6 6
6 6 6 6
1 3 3 3 3 1 1 1 2 2 2 3 3 4 7
7 1 3 5 9 1 3 7 1 3 5 1 9 1 9
SPIKA RAMENE, ABDUKČNÍ FIXACE - SÁDROVÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM SCHANZŮV LÍMEC - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM MINERVA - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM TORAKOLUMBÁLNÍ KORZET - PROVEDENÝ LÉKAŘEM SEJMUTÍ SÁDROVÉHO KORZETU NEBO SPIKY AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA PRVNÍ PRST AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PRST - PŘIČTI ARTRODÉZA MALÝCH KLOUBŮ RUKY A NOHY - JEDNOHO BIOPSIE, INCIZE A DRENÁŽ NA RUCE ČI ZÁPĚSTÍ ODSTRANĚNÍ EXOSTÓZY DORZA RUKY SYNOVEKTOMIE KLOUBU PRSTU RUKY ČI NOHY - ZA PRVNÍ KLOUB REKONSTRUKCE / OSTEOTOMIE FALANGY, METAKARPU - PRVNÍ
REKONSTRUKCE JEDNODUCHÉ ŠLACHY - RUKA, ZÁPĚSTÍ - PRVNÍ ŠLACHA REKONSTRUKCE JEDNODUCHÉ ŠLACHY - RUKA, ZÁPĚSTÍ - DALŠÍ ŠLACHA EXARTIKULACE (AMPUTACE METATARZÁLNÍ) FALANGEÁLNÍ - JEDNA EXARTIKULACE (AMPUTACE METATARZÁLNÍ) FALANGEÁLNÍ - ZA KAŽDOU DALŠÍ 8 1 PŘIČTI 9 5 EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE 9 7 EXCIZE / EXSTIRPACE HLAVIČKY METATARZU - JEDNA 1 7 EXCIZE / EXSTIRPACE SEZAMSKÉ KOSTI NOHY
6 6 7 8 1 1 INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ
1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015
31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017
1.8.2015
31.7.2017
1.8.2015
31.7.2017
1.8.2015
31.7.2017
1.8.2015
31.7.2017
1.8.2015
31.7.2017
1.8.2015
31.7.2017
1.8.2015
31.7.2017
1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015
31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017
1.8.2015
31.7.2017
1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015
31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017
1.8.2015
31.7.2017
1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015
31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017
1.8.2015
31.7.2017
1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015
31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017
Strana: CB / 3
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 8
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 9
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 1
2 2 2 3 3 3 5 5 6 7 8 9 2 4 2
1 3 5 3 5 7 3 5 7 3 1 3 7 9 7
PERKUTÁNNÍ FIXACE K-DRÁTEM ODSTRANĚNÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU UPRAVENÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z RÁNY INCIZE A DRENÁŽ ŠLACHOVÉ POCHVY EXSTIRPACE BURZY NEBO GANGLIA - POVRCHOVÁ OTEVŘENÁ BIOPSIE MĚKKÝCH TKÁNÍ INCIZE A DRENÁŽ MĚKKÝCH TKÁNÍ V ORTOPEDII EXCIZE A EXSTIRPACE SVALOVÉ - JEDNODUCHÉ TENOTOMIE ZAVŘENÁ EXCIZE / EXSTIRPACE EXOSTÓZY PUNKČNÍ BIOPSIE KOSTI NEBO KLOUBU REVIZE ŠLACHOVÝCH POCHEV PUNKCE KLOUBNÍ S APLIKACÍ LÉČIVA RTG KOSTÍ A KLOUBŮ KONČETIN
1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015 1.8.2015
31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017 31.7.2017
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu
s. 7 Skupina
Kód
Název výkonu
Název
Datum od
Smluvní cena Datum od
Datum do
Datum do
Strana: CB / 4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Příloha č. 2 ke smlouvě pro nové pracoviště s účinností od 1. 8. 2015. Poskytovatel garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je pravidelně kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. Maximální úhrada pro rok 2015 je stanovena ve výši 33 000 000 Kč s tím že pro období od 1. 8. 2015 do 31. 12. 2015 bude maximální úhrada stanovena v poměrné výši 5/12, tj. 13 750 000 Kč. Hodnota bodu je stanovena ve výši 0,90 Kč za bod.
Strana: CB / 5
