0
2
5
0
0
2
5
6
IČZ smluvního ZZ 3
2
1
7
0
0
7
0 Název IČO
4
C
3
2 A
1
8
4
IČO
Číslo smlouvy
MUDr. KOSTOHRYZOVÁ VĚRA, s.r.o.
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne
1.7.2014
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.4.2015
Datum uplatnění do
31.12.2015
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 3 2 1 7 0 0 7 0
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Oftalmologie
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
České Budějovice
Matice školské
17
1786
370 01
7
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Poř.
5
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
3 4
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm)
Pořadí
1
od
do
od
do
místo provozování
Pondělí
07:30
12:30
13:00
15:30
Matice školské 17, 370 01 Č. Budějovice
Úterý
07:30
12:30
13:00
15:30
Matice školské 17, 370 01 Č. Budějovice
Středa
10:00
12:30
13:00
17:30
Matice školské 17, 370 01 Č. Budějovice
Čtvrtek
07:30
12:30
13:00
15:30
Matice školské 17, 370 01 Č. Budějovice
Pátek
07:30
12:00
Matice školské 17, 370 01 Č. Budějovice
Sobota Neděle
Strana: A / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ████████████ Rodné číslo
█
█
█
█
████ █
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.7.2014
31.12.2015
34,00
Funkční licence
████
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru
███████████████████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
██████████████████████████████████████
Jiná speciální odborná způsobilost
████████████████████████████████████████████████████████████ ███████████████████████████████████████
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
34,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
0,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
40,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název České Budějovice
Kód 0311
Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka) █████████
Jméno
███████
███
S3
O
1.7.2014
31.12.2015 17,00
███████
S3
O
1.7.2014
31.12.2015 23,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Příjmení
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
0 9
1 1 5
0 0 0 0 0
2 1 5 5 0 9 5 1 1 5 1 3 5 3 2
9 9 9 9 9
0 9 5 4 3 0 9 5 5 0 0 9 5 5 0 7 7 7 7
9 5 5 5 5
5 0 0 0 1
5 2 2 2 1
1 5 1 2 3 3
7 5
1 3 5
7 5 7 5 7 5
1 3 7 1 3 9 1 4 1
7 5
1 5 7
7 7 7 7
5 1 6 5 2 1 5 2 1 5 2 2
3 5 7 7
7 5 4 4 7
ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ INJEKCE I. M., S. C., I. D. OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM DENNÍ KŘIVKA NITROOČNÍHO TLAKU, OBĚ OČI EXOFTALMOMETRIE NEBO SCHIRMERŮV TEST NEBO VYŠETŘENÍ BARVOCITU TABULKAMI NEBO PUPILOMETRIE NEBO VYŠ. AMSLEROVOU MŘÍŽKOU OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE (1 OKO) PŘÍMOU OFTALMOSKOPIÍ NITROOČNÍ TLAK SCHIOTZOVÝM TONOMETREM (1 OKO) TONOMETRIE APLANAČNÍ (1 OKO) OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ REFRAKCE OBOU OČÍ A PŘEDPIS BRÝLÍ DO DÁLKY A DO BLÍZKA VYŠETŘENÍ REFRAKCE AUTOREFRAKTOREM (1 OKO) SONDÁŽ SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÁ PRŮPLACH SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÝ OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ 1 OKA KOMPLIKOVANÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z ROHOVKY, EXTRAKCE ROHOVKOVÝCH STEHŮ
Datum od
Datum do
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.4.2015
31.12.2015
1.4.2015
31.12.2015
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.4.2015
31.12.2015
Datum od
Datum do
1.4.2015
31.12.2015
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
7 5 1 3 3 ORTOPTICKÝ STATUS
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
0000000058 Autorefraktometr Fokometr ( cena dle reg.listu 0000000199 23 000,-) Lampa štěrbinová ( cena dle 0000000295 reg.listu 258 000,-) 0000000414 Oftalmometr Javalův
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo AR 20
Počet Výrobce přístr. 1 AR 20
Název od ZZ
Datum od Datum do
Autorefraktometr
1.4.2015
31.12.2015
58120/58150
1 Oculus D-6300
Synoptometr
1.4.2015
31.12.2015
02
1 SL 1800
Štěrbinová lampa
1.4.2015
31.12.2015
AR 20
1 AR 20
Autorefraktometr
1.4.2015
31.12.2015
Strana: A / 4
Oftalmoskop přímý ( cena 0000000418 dle reg.listu 11 000,-) Oftalmoskop přímý ( cena 0000000419 dle reg.listu 15 000,-) 0000000645 Synoptofor Tonometr (cena dle reg. 0000000661 listu 35 000,-) Tonometr C34 (cena dle reg. 0000000663 listu 35 000,-) 0000000664 Tonometr impresní Vybraný přístroj dle 0000000703 registračního listu
58120/58150
1 Oculus D-6300
Synoptometr
1.4.2015
31.12.2015
58120
1 Oculus D-6300
Synoptometr
1.4.2015
31.12.2015
01
1
Lokalizátor-Korektor
1.4.2015
31.12.2015
02
1 SL 1800
Štěrbinová lampa
1.4.2015
31.12.2015
02
1 SL 1800
Štěrbinová lampa
1.4.2015
31.12.2015
02
1 SL 1800
Štěrbinová lampa
1.4.2015
31.12.2015
1
1-
Amslerova mřížka
1.4.2015
31.12.2015
Oculus Bangerter
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Amblyoskop, ev.č. 2339 Campbelův stimulátor CAMv.č. 375 Troposkop ERgon Kroměříž 1418, v.č. 11 Separátor zorných polí Trenažér konvergence Cheiroskop Medexport v.č. BVTP-02
1 6 3 1 1 5
Datum od
Datum do
1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014 1.7.2014
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ U výkonového kódu 75135 je prováděn pouze Schirmerův test nebo vyšetření barvocitu tabulkami nebo Pupilometrie nebo vyšetření Amslerovou mřížkou. Na základě předloženého dokladu o splnění podmínky k výkonu odborných diagnostických a léčebných metod F020, došlo k dohodě o nasmlouvání a úhradě zdravotních výkonů: 75133. Poskytovatel odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. Příloha č. 2 s účinností od 1. 4. 2015 nahrazuje přílohu verze č. 1, která byla účinná od 1. 7. 2014.
Strana: A / 6
