0
0
1
7
9
5
4
0
IČZ smluvního ZZ 6
0
0
0
1
0
0
2
J
6
0 N 0
0
0 Název IČO 1 Nemocnice Havlíčkův Brod, přísp. org.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2013
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.4.2016
Datum uplatnění do
31.12.2017
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 6 0 0 0 1 8 0 2
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Lékařská mikrobiologie
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
A
VARIABILNÍ SYMBOL
6
4
0
0
0
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Havlíčkův Brod
Husova
Č. orientační
8
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
2624
580 01
Poř.
2
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
6
Počet hodin poskytování péče v týdnu
5
0
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí
1
od
do
od
do
místo provozování
Pondělí
07:00
11:00
13:00
14:00
Havlíčkův Brod, Husova 2624
Úterý
07:00
11:00
13:00
14:00
dtto
Středa
07:00
11:00
13:00
14:00
dtto
Čtvrtek
07:00
11:00
13:00
14:00
dtto
Pátek
07:00
11:00
13:00
14:00
dtto
Sobota Neděle
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo
z lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.4.2010
31.12.2017
32,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
od
do
Pondělí
07:00
10:00
12:00
16:00
Úterý
07:00
10:00
11:30
15:30
Středa
07:00
10:00
11:30
14:30
Čtvrtek
07:00
10:00
11:30
14:30
Pátek
07:00
10:00
11:30
14:30
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 3 2 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
48,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
100,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
40,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
120,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
195,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Havlíčkův Brod
Kód 0611
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 9 0 0 0 0
Název výkonu
1 1 5
9 1 9 1 9 2 9 5
1 1 1 1
7 9 5 1
8 2 0 0
1
8 2 0 0 3
8 2 0
1 1
8 2 0 8 2 0
1 3 1 5
8 2 0
1 7
8 8 8 8 8 8 8 8
1 2 2 2 2 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0
9 1 5 7 9 1 3 7
8 2 0 3 9 8 2 0 4
1
8 2 0 4 7 8 2 0 4 9 8 2 0 5 3 8 2 0 5 6
ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET INJEKCE I. M., S. C., I. D. MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM KONSULTACE K MIKROBIOLOGICKÉMU, PARAZITOLOGICKÉMU, MYKOLOGICKÉMU, VIROLOGICKÉMU VYŠETŘENÍ LABORATORNÍM PRACOVNÍKEM, LÉKAŘEM SPECIALISTOU V OBORU LÉKAŘSKÁ MIKROBIOLOGIE (PARAZITOLOGIE, VIROLOGIE, MYKOLOGIE) TELEFONICKÁ KONZULTACE K MIKROBIOLOGICKÉMU, PARAZITOLOGICKÉMU, MYKOLOGICKÉMU, VIROLOGICKÉMU VYŠETŘENÍ LABORATORNíM PRACOVNÍKEM, SPECIALISTOU V OBORU LÉKAŘSKÉ MIKROBIOLOGIE (PARAZITOLOGIE, VIROLOGIE, MYKOLOGIE) ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ KLINICKÉHO MATERIÁLU (HNIS, RÁNA, PUNKTÁT, POŠEVNÍ SEKRET, APOD.) ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ STOLICE KVANTITATIVNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ MOČI ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETRENÍ MATERIÁLU Z RESPIRAČNÍHO TRAKTU (KRK, NOS, SPUTUM APOD.) SEMIKVANTITATIVNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ SPUTA ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ LIKVORU KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ NA GO VYŠETŘENÍ ANAEROBNÍ METODOU KULTIVACE CÍLENÁ AEROBNÍ KULTIVACE CÍLENÁ ANAEROBNÍ NEBO MIKROAEROFILNÍ KONTROLA STERILITY KLINICKÉHO VZORKU KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ POMOCÍ AUTOMATICKÉHO SYSTÉMU PŘÍMÝ PRŮKAZ MIKROORGANISMU NEBO JEHO IDENTIFIKACE METODOU DNA SONDY NEBO RIBOTYPIZACÍ BEZ AMPLIFIKACE (MIMO MYKOBAKTERIÍ) PRŮKAZ DNA MIKROORGANISMU V KLINICKÉM MATERIÁLU HYBRIDIZAČNÍ SONDOU S AMPLIFIKACÍ STANOVENÍ POČTU ZÁRODKŮ KLASICKÝM POSTUPEM (NA 1 RŮSTOVOU SKUPINU MIKROBŮ) MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ PO BĚŽNÉM OBARVENÍ (GRAM, ZIEHL - NIELSEN AJ.) MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ NATIVNÍHO PREPARÁTU MIKROSKOPICKÉ STANOVENÍ MIKROBIÁLNÍHO OBRAZU POŠEVNÍHO (MOP)
Datum od
Datum do
1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.4.2016
31.12.2017
1.4.2016
31.12.2017
1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.4.2016
31.12.2017
1.4.2016
31.12.2017
1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Strana: B / 4
8 8 8 8 8 8
2 2 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0
5 5 6 6 6 6
7 9 1 3 5 9
8 2
1 1 5
8 2
1 3
1
8 2 1 4 9 8 2 2 1 1 8 2 2 2
1
8 2 2 3 1 8 2 2 3 3 8 4 0 1 1 8 4 0
1 3
8 4 0
1 5
8 4 0
1 7
8 8 8 9 9 9 9 9 9
1 2 2 3 1 1 1 1 1
4 4 4 1 8 8 8 8 8
0 0 0 3 1 1 1 1 1
9 1 5 1 1 3 5 7 9
IDENTIFIKACE KMENE ORIENTAČNÍ JEDNODUCHÝM TESTEM IDENTIFIKACE KMENE PODROBNÁ IDENTIFIKACE ANAEROBNÍHO KMENE PODROBNÁ STANOVENÍ CITLIVOSTI NA ATB KVALITATIVNÍ METODOU STANOVENÍ CITLIVOSTI NA ATB KVANTITATIVNÍ METODOU STANOVENÍ PRODUKCE BETA-LAKTAMÁZY PRŮKAZ VIROVÉHO ANTIGENU V BIOLOGICKÉM MATERIÁLU NEBO IDENTIFIKACE VIRU LATEXAGLUTINACÍ IDENTIFIKACE BAKTERIÁLNÍHO KMENE V KULTUŘE (POMNOŽENÍ LATEXAGLUTINACÍ) SEROTYPIZACE STŘEVNÍCH A JINÝCH PATOGENŮ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ NA MYKOBAKTERIA PRIMÁRNÍ ISOLACE MYKOBAKTERIÍ RYCHLOU KULTIVAČNÍ METODOU S AUTOMATICKÝM VYHODNOCENÍM V UZAVŘENÉM SYSTÉMU KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ MYKOPLASMAT A L-FOREM BAKTÉRIÍ IDENTIFIKACE MYKOPLASMAT STANDARDNÍ PARAZITOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ STOLICE SPECIALIZOVANÉ PARAZITOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ STOLICE PO NÁVRATU Z TROPŮ A SUBTROPŮ VYŠETŘENÍ STOLICE NA KRYPTOSPORIDIÓZU SPECIELNÍ BARVENÍ STOLICE NA STŘEVNÍ PRVOKY PODLE HEIDENHAINA V DOBELLOVĚ MODIFIKACI. VYŠETŘENÍ NA ENTEROBIÓZU PROTOZOOLOGICKÉ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ DIAGNOSTIKA SARCOPTES SCABIEI STANOVENÍ CRP LATEXOVOU AGLUTINACÍ (RAPID TEST) MYKOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ KULTIVAČNÍ. MYKOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ MIKROSKOPICKÉ FLUORESCENČNÍ METODOU IDENTIFIKACE KVASINEK PODROBNÁ CÍLENÁ IDENTIFIKACE C. ALBICANS IDENTIFIKACE HYFOMYCET
1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.4.2016
31.12.2017
1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.4.2016 1.4.2016
31.12.2017 31.12.2017
1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016 1.4.2016
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Elektroforéza horizontální 0000000151 komplet v ceně 200 000, Kultivátor automatický 0000000293 bakteriologický Kultivátor automatický 0000000294 mykobakteriologický v ceně Luminometr v ceně 500 0000000326 000,Mikroskop fluorescenční 0000000339 (cena dle reg. listu 450 0 0000000344 MIKROSKOP IMERSNÍ Mikroskop s imersním 0000000356 objektivem (cena dle reg. lis Mikroskop s imersním 0000000356 objektivem (cena dle reg. lis 0000000666 Transiluminátor
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo MS09032484
Počet Výrobce Název od ZZ přístr. Schoeller 1 Instruments s.r. o.
Datum od Datum do 1.4.2016
31.12.2017
1.4.2016
31.12.2017
1.4.2016
31.12.2017
50302836
1 SANYO
806IL6623
1
A7D48C
1x
1.4.2016
31.12.2017
000
1x
1.4.2016
31.12.2017
880992
1x
1.4.2016
31.12.2017
024
1 C a A Scientific
1.4.2016
31.12.2017
80-04558
1 Hund SRN
1.4.2016
31.12.2017
001-1
1x
1.4.2016
31.12.2017
bioMérieux Austria GmbH
Strana: B / 5
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Elektroforéza IEF komplet v ceně 220 00,-
Datum od 1 1.7.2013
Datum do 31.12.2017
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 6
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. Osvědčení o akreditaci č. 354/2013 Vyšetřování klinického materiálu a laboratorní diagnostika v oblasti lékařská mikrobiologie, biochemie, imunologie, sérologie, alergologie, parazitologie a mykologie včetně odběru biologického materiálu vymezené přílohou tohoto osvědčení dle ČSN EN ISO 15189:2007 ze dne 26.6.2013, platné do 26.6.2018 U výkonů 82039 a 82041 je uplatněno frekvenční omezení 15 vyšetření za měsíc. Tento formulář B nahrazuje s účinností od 1.4.2016 formulář B s datem uplatnění od 1.7.2015
Strana: B / 8
