2
5
7
5
5
8
6
2
IČZ smluvního ZZ 0
1
4
5
8
0
0
0 Název IČO
6 A
0
1 A
4
5
8 NÁDASSY MEDICAL SYSTEM s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2016
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.1.2016
Datum uplatnění do
31.12.3000
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 0 1 4 5 8 0 0 2
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Kardiologická ambulance
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Praha 1
28.října
Č. orientační
1
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
5
110 00
Poř.
7
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
3
Počet hodin poskytování péče v týdnu
1
1
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí od
do
místo provozování
16:00
18:30
Praha 1, 28.října 5
1
Pondělí Úterý Středa Čtvrtek
08:00
14:00
Praha 1, 28.října 5 16:00
18:30
Praha 1, 28.října 5
Pátek Sobota Neděle
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ███████ Rodné číslo
█
█
██████ █
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
█
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.3.2013
31.12.3000
6,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
█████████████████████████████████████████████
Atestace v oboru
██████████████████████████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
08:00
14:00
od
do
Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
1 6 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Kategorie pracovníka
Lékaři
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
18,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
0,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
15,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Strana: B / 3
█████ L3
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
█████████ █████ L3
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████████ ████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
█████
S4
█████ L3
O 1.4.2012
31.12.3000
3,00
O 1.11.2010 31.12.3000
6,00
O 1.10.2013 31.12.3000 15,00 O 1.10.2013 31.12.3000
3,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
Datum od
Datum do
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016
31.12.3000
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu 0 9 1 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9
0 9 0 9 0 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
Název výkonu
ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM
2 2 2 5 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 5 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 5 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 5 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 5 5 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1 3 0 VODNÍ CHLADOVÝ POKUS 2 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 5
2 2 2 2 1 1 2 2 2 4 6 6 2
0 1 2 3 1 3 0 9 0 0 0 1 0
DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ PERIFERNÍCH TEPEN NEBO ŽIL (NA JEDNÉ KONČETINĚ) KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM EKG VYŠETŘENÍ SPECIALISTOU SPECIALIZOVANÉ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ FARMAKOLOGICKÝ TEST K DIAGNOSTICE ISCHEMIE MYOKARDU NEINVASIVNÍ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU TEST NA NAKLONĚNÉ ROVINĚ
HOLTEROVSKÉ VYŠETŘENÍ ZÁKLADNÍ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ SPECIALIZOVANÉ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ KARDIOVERSE ELEKTRICKÁ (NIKOLIV PŘI RESUSCITACI) UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNÉ CÉVY, T. J. MORFOLOGICKÉ A 1.1.2016 8 9 5 1 5 DOPPLEROVSKÉ 8 9 5 1 7 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DVOU A VÍCE CÉV, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Defibrilátor s monitorem 0000000102 (cena dle reg. listu 300
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 0927R3
Počet Výrobce přístr. 1x
Název od ZZ
Datum od Datum do
Defibrilátor s monitorem 1.1.2016 Hellige
31.12.3000
Strana: B / 4
0000000125
0000000135 0000000136 0000000140 0000000142 0000000145 0000000188 0000000225 0000000380 0000000380
0000000381
0000000381
0000000383 0000000383 0000000509 0000000509
0000000596
0000000674
UZ systém echokardiografic ký, skup. 2 (2D, Echokardiograf v ceně 6 000 M-mode, CFI DO614 nebo CFM 000,Doppler, CPA angio, bar.map., SD CPA, THI) EKG přístroj (cena dle reg. 10100022/98 listu 520 000 Kč) EKG přístroj 3 kanálový B3L534333F (cena dle reg. listu 150 0 EKG přístroj s displejem a B3L534333F ergom. programem EKG přístroj s monitorem B3L534333F EKG přístroj vícekanálový B3L534333F modulární - cena dle reg Ergometr s nast. zátěží (cena --dle reg. listu 165 0 Indikátor průtoku doppler. DO614 se zapis. a progr. vyb. Monitor Holterovský AH11643 2015 pacientská jednotka - cena d Monitor Holterovský SG23111016 pacientská jednotka - cena d Analyzátor Monitor Holterovský dlouhodobých vyhodnocovací jednotka v elektrokardiograf AH11643 2015 cen ických záznamů (Holter) Analyzátor dlouhodobých Monitor Holterovský vyhodnocovací jednotka v elektrokardiograf SG23111016 ických záznamů cen (Holter) Monitor holterovský pro SG23111016 tlak Monitor holterovský pro AH11643 2015 tlak Přístroj pro kontinuální AH11643 2015 měření TK s monitorem Přístroj pro kontinuální SG23111016 měření TK s monitorem UZ systém pro všeobecné použití, duplexní Sonograf II. typu včetně HD2 (2D + barev. doppler. techniky kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém echokardiografic ký, skup. 1 Ultrasonograf HD2 (barevné mapování, kont. Doppler)
1x
Echokardiograf VIVID3 1.1.2016
31.12.3000
1x
EKG
1.1.2016
31.12.3000
1x
EKG Mac PC
1.1.2016
31.12.3000
1x
EKG Mac PC
1.1.2016
31.12.3000
1x
EKG Mac PC
1.1.2016
31.12.3000
1x
EKG Mac PC
1.1.2016
31.12.3000
1x 1x
Ergometr s nastavitelnou 1.1.2016 zátěží Casel 15 Indikátor průtoku 1.1.2016 doppler VIVID3
31.12.3000 31.12.3000
1 SEIVA s.r.o.
ABPM TonoTrack
1.1.2016
31.12.3000
1x
Monitor Holterovský Oskar 2
1.1.2016
31.12.3000
1 SEIVA s.r.o.
ABPM TonoTrack
1.1.2016
31.12.3000
1x
Monitor Holterovský Oskar 2
1.1.2016
31.12.3000
1x
Monitor holterovský pro 1.1.2016 tlak
31.12.3000
1 SEIVA s.r.o.
ABPM TonoTrack
1.1.2016
31.12.3000
1 SEIVA s.r.o.
ABPM TonoTrack
1.1.2016
31.12.3000
1x
Monitor Holterovský Oskar 2
1.1.2016
31.12.3000
1x
Sonograf II.typu Dopplex-multi
1.1.2016
31.12.3000
1x
Ultrasonograf Dopplexmulti
1.1.2016
31.12.3000
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Holter EKG Medset PADSY-Holter, výr.COMPEK Medical services
Počet kusů
Datum od 1 1.1.2016
Datum do 31.12.3000
Strana: B / 5
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 6
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Příloha č.2 k nové Smlouvě s účinností od 1.1.2016. Poskytovatel přebírá jako nástupnická organizace veškeré závazky a pohledávky organizace NÁDASSY MEDICAL SYSTEM s.r.o., se sídlem 28.října 372/5, 110 00 Praha 1 , IČ: 25755862 vůči Pojišťovně. Tím se zejména rozumí závazky a pohledávky vyplývající ze Smlouvy č. 0A01A458 ze dne 6. 10. 2010 včetně dodatků k této Smlouvě. Z předchozích období přebírá rovněž referenční údaje, modifikované ve vazbě na změnu rozsahu nasmlouvané zdravotní péče. Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP 01458002 28.října 372/5, Praha 1, 110 00. PKČ - 0,5. PZS garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům.
Strana: B / 8