0
0
6
6
9
8
0
6
IČZ smluvního ZZ 4
4
1
0
1
0
0
2
P
4
4 M 0
0
0 Název IČO 1 Fakultní nemocnice Plzeň
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne
1.1.2013
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.7.2015
Datum uplatnění do
31.12.2017
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 4 4
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
1 0 1 8 3 6
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Ambulance pracovního lékařství - Bory
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Plzeň
Edvarda Beneše
13
1128
305 99
4
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Poř.
1
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
4 0
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm)
Pořadí
1
od
do
od
do
místo provozování
Pondělí
07:00
11:30
12:00
15:30
Edvarda Beneše 13, 30599 Plzeň
Úterý
07:00
11:30
12:00
15:30
Edvarda Beneše 13, 30599 Plzeň
Středa
07:00
11:30
12:00
15:30
Edvarda Beneše 13, 30599 Plzeň
Čtvrtek
07:00
11:30
12:00
15:30
Edvarda Beneše 13, 30599 Plzeň
Pátek
07:00
11:30
12:00
15:30
Edvarda Beneše 13, 30599 Plzeň
Sobota Neděle
Strana: A / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul █████████ Rodné číslo
█
█
█
██████ █
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.1.2013
31.12.2017
40,00
Funkční licence
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru
████████████████████████████████████████████████████████████ █
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
120,00 0,00 40,00 0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
17,00
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
80,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
40,00
40,00 0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Plzeňský kraj
Kód 032
Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
████
S1
O
1.7.2015
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████
█████ L3
O
1.1.2013
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
████
S2
O
1.7.2015
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████████
█████ L3
O
1.1.2013
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
███
S2
O
1.1.2013
31.12.2017 40,00
O
1.1.2015
31.12.2017 40,00
O
1.7.2015
31.12.2017 17,00
O
1.7.2015
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
█████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
███████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
█████ S4 ██ █████ K1 ████ █████ L1
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
0 2
1 2 5
0 2
1 3 0
0 9 0 9
1 1 1 1 1 3
0 9
1 1 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 2 9 2
1 1 2 2 2 2 2 3 3 1 1
7 9 1 3 5 7 9 1 3 3 5
0 9 2
1 6
0 0 0 0 0 0
1 1 2 2 2 3
9 9 9 9 9 9
2 2 2 2 2 2
7 9 0 3 7 3
0 9 2 3 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9 9 9
2 2 2 5 5 5 5 5 5
4 4 4 0 1 1 1 2 3
1 5 7 9 1 3 9 7 2
OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO ZDRAVONTÍHO POJIŠTĚNÍ OČKOVÁNÍ V PŘÍPADECH, KDY OČKOVACÍ LÁTKA JE HRAZENA PODLE PŘEDPISŮ O OCHRANĚ VEŘEJNÉHO ZDRAVÍ ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR KRVE Z ARTERIE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY ANALÝZA MOČI CHEMICKY PULZNÍ OXYMETRIE EKG VYŠETŘENÍ FRAGILITA KAPILÁR KRVÁCIVOST PODLE DUKE SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 10 CM2 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 10 CM2 - 30 CM2 ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ LÉČEBNÁ OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ
Datum od
Datum do
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Strana: A / 4
0 9 5 4 3 0 9 5 4 5 0 9 5 4 7 0 9 5 5 0 0 9 5 5 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
9 1 2 2 2 2 7 5 5 5 5
5 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3
2 5 3
5 1 1 3 3 3 1 1 1 3 1
1 5 1 0 0 0 2 5 3 5 5 1
1 5
4 4 4
1 0 2 1 1 0 2 2 1 0 2 3
4
1 0 3 0
4 1 0 4 0 4 4 1 1 3
SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK ZA POHOTOVOSTNÍ SLUŽBU -- POPLATEK UHRAZEN REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET EKG VYŠETŘENÍ INTERNISTOU FUNKČNÍ TEPENNÉ TESTY VODNÍ CHLADOVÝ POKUS PLETYSMOGRAFICKÉ METODY JEDNODUCHÉ (NA JEDNÉ KONČETINĚ) PLETYSMOGRAFICKÉ METODY ZÁTĚŽOVÉ A SLOŽITĚJŠÍ (NA JEDNÉ KONČETINĚ) ZÁKLADNÍ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ SPIROMETRIE (OBVYKLE METODOU PRŮTOK - OBJEM) CELOTĚLOVÁ PLETYSMOGRAFIE PŘI USILOVNÝCH DECHOVÝCH MANÉVRECH INHALAČNÍ AEROSOLOVÁ LÉČBA APLIKACE TUBERKULINOVÉHO TESTU PNEUMOLOGICKÁ DEPISTÁŽ, KONTROLA RAKCE NA APLIKACI TUBERKULINU A BCG VAKCINY KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ PRACOVNÍM LÉKAŘEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PRACOVNÍM LÉKAŘEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PRACOVNÍM LÉKAŘEM ŠETŘENÍ NA PRACOVIŠTI PACIENTA Z HLEDISKA RIZIKA PROFESIONÁLNÍHO POŠKOZENÍ POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU Z HLEDISKA PROFESIONÁLNÍHO POŠKOZENÍ KOŽNÍ TEST EPIKUTÁNNÍ
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
EKG přístroj (cena dle reg. 0000000134 listu 180 000 Kč) EKG přístroj 3 kanálový 0000000136 (cena dle reg. listu 150 0 EKG přístroj 3-6 kanálový 0000000138 ( cena dle reg.listu 70 EKG přístroj 3-6 kanálový 0000000138 ( cena dle reg.listu 70 Ergometr s nast. zátěží (cena 0000000187 dle reg. listu 125 0 Indikátor průtoku doppler. 0000000225 se zapis. a progr. vyb. 0000000227 Inhalator terapeuticky Inhalátor testovací - cena dle 0000000228 reg. listu 60 000,Inhalátor testovací v ceně 10 0000000229 000,Oxymetr pulsní ( cena dle 0000000429 reg.listu 60 000,-) Pletysmograf (cena dle reg. 0000000449 listu 700 000 Kč)-
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce přístr.
30018
1 Chironax
34960
1
M1700A
ET Medical Itálie Hewlett 1 Packard, USA
Název od ZZ
Datum od Datum do
Cardioline AR 2100
1.7.2015
31.12.2017
EKG zátěžové
1.7.2015
31.12.2017
EKG s monitorem
1.7.2015
31.12.2017
EKG
1.7.2015
31.12.2017
ergomert
1.7.2015
31.12.2017
30018
1 DELTA 60D
34959
1
D036143
1 Huntleigh
Doplex
1.7.2015
31.12.2017
45910
1 Projet 2
1.7.2015
31.12.2017
39961
1 MR Diagnostic
1.7.2015
31.12.2017
39961
1 MR Diagnostic
Artsana ZAN 100 Handy PROV AIR II ZAN 100 Handy PROV AIR II
1.7.2015
31.12.2017
35303
1 Tecnicare
Delta 60 D
1.7.2015
31.12.2017
34140
1
1.7.2015
31.12.2017
Medical Technology
TECHNICARE Pletysmograf CZ, spo. s r.o.
Strana: A / 5
Pletysmograf (cena dle reg. 0000000449 listu 700 000 Kč)Pletysmograf (cena dle reg. 0000000449 listu 700 000 Kč)Pletysmograf celotělový v Pletysmograf 0000000450 ceně 980 000,celotělový Přístroj pro vyš. difuzní 0000000521 plicní kapacity DLCO Spirograf - cena dle reg. listu 0000000631 100 000,Spirometr ( cena dle reg.listu 0000000633 60 000,-)
35297 35303 35297 35297
Medical Graphic Pletysmograf celotělový Corporation TECHNICARE 1 Pletysmograf CZ, spo. s r.o. Platinum - elite series 1 Medraphics plethysmograf Platinum - elite series 1 Medraphics plethysmograf 1
16328
1 Ganshorn
Powercube
33950
ZAN Spirometr - ZAN 100 1 MESSGERAERE HANDY , SRN
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Strana: A / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. -------S účinností od 1. 1. 2013 byl nasmlouván výkon 09509. Pro úhradu poskytnuté péče nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. -------Tento formulář s účinností od 1.7.2015 nahrazuje formulář s účinností od 1.1.2015.
Strana: A / 7
