0
3
1
5
4
4
0
8
IČZ smluvního ZZ 3
9
1
9
7
0
0
4
C
3
9 A
0
7
0 Název IČO 7 Ordinace v Tabačce s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne
1.1.2015
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.4.2015
Datum uplatnění do
31.12.2015
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 3 9 1 9 7 0 0 2
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Pracoviště kardiologie
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Tábor
Husovo nám.
Č. orientační
1
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
530
390 02
Poř.
7
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
3 3
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm)
Pořadí
1
od
do
od
do
místo provozování
Pondělí
07:30
12:00
13:00
16:00
Husovo nám. 530, 390 02 Tábor
Úterý
07:30
12:00
13:00
16:00
Husovo nám. 530, 390 02 Tábor
Středa
07:30
12:00
13:00
16:00
Husovo nám. 530, 390 02 Tábor
Čtvrtek
07:30
13:30
Husovo nám. 530, 390 02 Tábor
Pátek
07:30
11:30
Husovo nám. 530, 390 02 Tábor
Sobota Neděle
Strana: A / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ██████ Rodné číslo
█
█
█████ █
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.1.2015
31.12.2015
32,50
Funkční licence
████
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru
████████████████████████████████████████████████████████████ █████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
████████████████████████████████████████████████████████████ █████████████████████████
Jiná speciální odborná způsobilost
██████████████████████████████████
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: A / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
32,50
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
0,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
40,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Tábor
Kód 0317
Strana: A / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka) █████████
Příjmení
Jméno
█████████
████
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 S1
O
1.1.2015
31.12.2015 40,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 9 0 9 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
0 9 0 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9 9
0 9 0 9 0 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
1 7 8 9 8 9
Název výkonu
1 1 1 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE 1 1 3 ODBĚR KRVE Z ARTERIE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 1 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 1 2 1 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY 1 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY 1 2 5 PULZNÍ OXYMETRIE 1 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 1 3 9 UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 1 4 1 UZ DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ CÉV BEZ B ZOBRAZENÍ 2 1 1 NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 10 MINUT 2 1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT 2 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 2 1 6 LÉČBY 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 5 1 9 KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA 5 2 7 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 5 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 5 5 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 1 1 1 EKG VYŠETŘENÍ SPECIALISTOU 1 2 9 NEINVASIVNÍ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU 2 1 5 ZÁKLADNÍ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ 2 2 0 TEST NA NAKLONĚNÉ ROVINĚ 2 4 0 HOLTEROVSKÉ VYŠETŘENÍ 2 6 0 ZÁKLADNÍ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ 2 6 1 SPECIALIZOVANÉ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ 2 9 2 KONTROLA IMPLANTOVANÉHO KARDIOSTIMULÁTORU SSI,M (SSI,0) KONTROLA KARDIOSTIMULÁTORU SSIR, DDD(R), VDD(R) NEBO KARDIOVERTERU2 9 4 DEFIBRILÁTORU UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNÉ CÉVY, T. J. MORFOLOGICKÉ A 5 1 5 DOPPLEROVSKÉ 5 1 7 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DVOU A VÍCE CÉV, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ
Datum od
Datum do
1.4.2015 1.4.2015
31.12.2015 31.12.2015
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.4.2015
31.12.2015
1.4.2015
31.12.2015
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.4.2015
31.12.2015
1.4.2015 1.4.2015
31.12.2015 31.12.2015
Strana: A / 4
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Analyzátor 0000000024 kardiostimulátorů - cena dle reg. listu
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 7001954
UZ systém echokardiografic ký, skup. 2 (2D, Echokardiograf v ceně 6 000 M-mode, CFI US20300486 0000000125 000,nebo CFM Doppler, CPA angio, bar.map., SD CPA, THI) EKG přístroj (cena dle reg. 00113 0000000135 listu 520 000 Kč) EKG přístroj 3 kanálový 03950147 0000000136 (cena dle reg. listu 150 0
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
1
Pacesetter Model 3510
Analyzátor kardiostimulátorů - cena 1.4.2015 dle reg. listu
31.12.2015
1
Envisor CHDcolor
Echokardiograf v ceně 6 000 000,-
1.4.2015
31.12.2015
1.4.2015
31.12.2015
1.4.2015
31.12.2015
1.4.2015
31.12.2015
1.4.2015
31.12.2015
1.4.2015
31.12.2015
1.4.2015
31.12.2015
1.4.2015
31.12.2015
1.4.2015
31.12.2015
1.4.2015
31.12.2015
1 Personal 210 B 1 Ergoline
EKG přístroj (cena dle reg. listu 520 000 Kč) EKG přístroj 3 kanálový (cena dle reg. listu 150 0 EKG přístroj s monitorem EKG přístroj vícekanálový modulární cena dle reg EKG přístroj vícekanálový modulární cena dle reg Ergometr s nast. zátěží (cena dle reg. listu 125 0 Indikátor průtoku doppler. se zapis. a progr. vyb. Kardiostimulátor esofageální - cena dle reg. listu Monitor Holterovský pacientská jednotka cena d
0000000142 EKG přístroj s monitorem
18-2015-1895
1
Chiracard 600T s monitorem
EKG přístroj vícekanálový 0000000145 modulární - cena dle reg
0081202
1
BTL-08 EKG s monitorem
EKG přístroj vícekanálový 0000000145 modulární - cena dle reg
18-2015-1895
1
Chiracard 600T s monitorem
Ergometr s nast. zátěží (cena 0000000187 dle reg. listu 125 0
1608237
1
Ergometr EC1600
Indikátor průtoku doppler. 0000000225 se zapis. a progr. vyb.
CF22HB
1
Doppler Model D900
Kardiostimulátor 0000000254 esofageální - cena dle reg. listu
08QQ48/S
Jícnový 1 stimulátor HLSES 3a
Monitor Holterovský 0000000380 pacientská jednotka - cena d
5031791
1
Monitor Holterovský 0000000380 pacientská jednotka - cena d
08AE-0021750
1 BTL-08 H100
1.4.2015
31.12.2015
1 BTL-08 H100
1.4.2015
31.12.2015
Monitor Holterovský vyhodnocovací jednotka 1.4.2015 v cen
31.12.2015
Monitor Holterovský 0000000381 vyhodnocovací jednotka v cen
Monitor Holterovský 0000000381 vyhodnocovací jednotka v cen Monitor holterovský pro 0000000383 tlak Oxymetr pulsní ( cena dle 0000000429 reg.listu 60 000,-) Programátor 0000000462 kardiostimulátorů -cena dle reg. listu Přístroj pro kontinuální 0000000509 měření TK s monitorem Sonograf Doppler bez 0000000592 zobrazení B-modem
Analyzátor dlouhodobých elektrokardiograf 08AE-0021750 ických záznamů (Holter) Analyzátor dlouhodobých elektrokardiograf S-01060007 ických záznamů (Holter) 207-041508 2006-001248 ZN24728
1
BTL-08 24 hodin
BTL-08 24 hodin
Monitor holterovský pro 1.4.2015 tlak Oxymetr pulsní ( cena 1 Hemfox OX-700 1.4.2015 dle reg.listu 60 000,-) Programátor Biotronic EPR 1 kardiostimulátorů -cena 1.4.2015 1000 Color dle reg. listu 1
Spacelabs M90207
AH113322011
1 SEIVA s.r.o.
CF22HB
1
ABPM TonoTrack
Doppler Model Sonograf Doppler bez D900 zobrazení B-modem
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.4.2015
31.12.2015
1.4.2015
31.12.2015
Strana: A / 5
UZ systém pro všeobecné Sonograf II. typu včetně použití, duplexní US20300486 0000000596 barev. doppler. techniky (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné 0000000600 Sonograf v ceně 1 000 000,- použití, B-mod, US20300486 2D zobrazení UZ systém echokardiografic ký, skup. 1 US20300486 0000000674 Ultrasonograf (barevné mapování, kont. Doppler)
1
Envisor CHDcolor
Sonograf II. typu včetně 1.4.2015 barev. doppler. techniky
31.12.2015
1
Envisor CHDcolor
Sonograf v ceně 1 000 000,-
1.4.2015
31.12.2015
1
Envisor CHDcolor
Ultrasonograf
1.4.2015
31.12.2015
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Ambulantní Holterovský EKG monitor počítač EKG - Personal 120/210 ver. Diagnostik, stress system EKG Ergoline 12-ti svodový Ergometr bicyklový Fonendoskop plochý HPM-4, měřič pro kardiostimulátory Kapesní EKG na 25 min. záznamu Kardiostimulátor externí LSK 520 Kardiotachometr digitální Kyslíková bomba s dávkovačem 02 Polohovací elektrické lehátko Programátor stimulátorů MEDTRONIC 9710 E Přístroj křísící ruční RK 34 Přístroj pro RAŠ se záznamem s magnetem připojený k EKG Teploměr digitální THD 1T Tlakový Holter Oxford Medisoft ABP SN 0465 Tonometr Tonometr aneroidní Tonometr rtuťový stolní - Desk model Ultrazvukový detektor toku krve Ultrazvukový diagnostický barevný přístroj SONOS 100 CF inkoustová tiskárna jehličková tiskárna laserová tiskárna notebook Defibrilátor Chirana BPD 13
1 3 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 5 1 2 1 1 1 1 2 1 1
Datum od
Datum do
1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
Strana: A / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Poskytovatel odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. Příloha verze č. 2 s účinností od 1. 4. 2015 nahrazuje přílohu verze č. 1, která byla účinná od 1. 1. 2015.
Strana: A / 7
