IČO
2
4
8
4
1
5
9
5
IČZ smluvního ZZ
1
4
2
5
3
0
0
Číslo smlouvy
3 A
1
4
R
2
5
0 Název IČO 3 BU PRAGUE No 1 a.s.
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2013
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.1.2015
Datum uplatnění do
31.12.2015
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 1 4 2 5 3 0 0 1
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Mamologická diagnostika
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Praha 4
Konstantinova
1479
1
149 00
8
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Poř.
9
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
4
0
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí od
do
1
od
do
místo provozování
Pondělí
11:00
19:00
Konstantinova 1479/1, Praha 11, 149 00
Úterý
07:30
15:30
Konstantinova 1479/1, Praha 11, 149 00
Středa
07:30
15:30
Konstantinova 1479/1, Praha 11, 149 00
Čtvrtek
07:30
15:30
Konstantinova 1479/1, Praha 11, 149 00
Pátek
07:30
15:30
Konstantinova 1479/1, Praha 11, 149 00
Sobota Neděle
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ███████ Rodné číslo
█
█
████ █
█
█
█
█
█
█
█████ █
bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.1.2013
31.12.2015
40,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
█████████████████████████████████████
Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
██████████████████████████████████████████████████
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
Pondělí
11:00
19:00
Úterý
07:30
15:30
Středa
07:30
15:30
Čtvrtek
07:30
15:30
Pátek
07:30
15:30
od
do
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Kategorie pracovníka
Lékaři
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
80,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
16,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
20,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
40,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
10,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Strana: B / 3
████
S2
O 1.1.2013
31.12.2015 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████
█████ L3
O 1.1.2013
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████████
█████
S1
O 1.1.2013
31.12.2015 10,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
███████
███
S3
O 1.1.2013
31.12.2015 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████████
████
J2
O 1.1.2013
31.12.2015 16,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
█████
████
S2
O 1.1.2013
31.12.2015 20,00
█████████
██████████
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
Datum od
Datum do
0 9 1 1 5
1.1.2015
31.12.2015
0 0 0 0 0
1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.1.2015
31.12.2015
1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.1.2015
31.12.2015
1.1.2015
31.12.2015
1.1.2015
31.12.2015
1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.1.2015
31.12.2015
1.1.2015 1.1.2015
31.12.2015 31.12.2015
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 5 UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH 7 UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 9 UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D.
3 3 3 1 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 10 CM2 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 0 8 8 8
9 9 9 9 9
Název výkonu
9 9 9 9 9
1 1 1 2 2
5 5 1 3 3
2 2 8 1 3
3 5 0 3 5
8 9 3 3 9 8 9 3 4
1
8 9 3 4 3 8 9 5 1 2 8 9 5 1 3 8 9 5 1 4 8 9 5 1 5 8 9 5 1 7 8 9 8 1 3
EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU DIAGNOSTICKÁ DIGITÁLNÍ MAMOGRAFIE NEBO DUKTOGRAFIE PERKUTÁNNÍ PUNKCE NEBO BIOPSIE ŘÍZENÁ RDG METODOU (RTG - SKIA, UZ, CT) ZAVEDENÍ LOKALIZÁTORU K NEHMATNÝM LOŽISKŮM VČETNĚ PRSU STEREOTAKTICKÁ BIOPSIE NEBO STEREOTAKTICKÁ LOKALIZACE NEHMATNÉ LÉZE PRSU MINIINVAZIVNÍ VAKUOVÁ BIOPSIE PRSU ZAMĚŘENÁ ULTRASONOGRAFICKY DIAGNOSTICKÁ MINIINVAZIVNÍ VAKUOVÁ BIOPSIE PRSU ZAMĚŘENÁ PŘÍDATNÝM STEREOTAKTICKÝM ZAŘÍZENÍM KE STANDARDNÍMU MAMOGRAFU UZ PRSŮ VČETNĚ SPÁDOVÝCH UZLIN UZ VYŠETŘENÍ HORNÍ POLOVINY BŘICHA UZ VYŠETŘENÍ DOLNÍ POLOVINY BŘICHA UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNÉ CÉVY, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DVOU A VÍCE CÉV, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ KONZULTACE NÁLEZU RENTGENOLOGEM CÍLENÁ
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3 K000000330 K000000330 K000000560 K000000560 K000000561
Souhrnný název pro skupinu Mamografický přístroj s RTG příslušenstvím mamografické Mamografický přístroj s RTG příslušenstvím mamografické RTG mamograf+vyvol. RTG automat v ceně 4 000 000,- mamografické RTG mamograf+vyvol. RTG automat v ceně 4 000 000,- mamografické RTG mamograf. se stereota. RTG +vyv. automat mamografické Název dle VZP
Evidenční číslo 29405116740 W
Počet Výrobce přístr. HOLOGIC 1 LORAD HOLOGIC 194101114309 1 LORAD HOLOGIC 194101114309 1 LORAD 29405116740 HOLOGIC 1 W LORAD 29405116740 HOLOGIC 1 W LORAD
Název od ZZ Digitální mamograf s příslušenstvím Digitální mamograf s příslušenstvím Digitální mamograf s příslušenstvím Digitální mamograf s příslušenstvím Digitální mamograf. se stereot.
Datum od Datum do 1.1.2015
31.12.2015
1.1.2015
31.12.2015
1.1.2015
31.12.2015
1.1.2015
31.12.2015
1.1.2015
31.12.2015
Strana: B / 4
RTG mamograf. se stereota. RTG K000000561 +vyv. automat mamografické Mammotome - pro 0000000329 vakuovou biopsii UZ systém pro všeobecné Sonograf II. typu v ceně 3 použití, duplexní 0000000595 000 000,(2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné Sonograf II. typu v ceně 3 použití, duplexní 0000000595 000 000,(2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné Sonograf II. typu včetně použití, duplexní 0000000596 barev. doppler. techniky (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné Sonograf II. typu včetně použití, duplexní 0000000596 barev. doppler. techniky (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné 0000000600 Sonograf v ceně 1 000 000,- použití, B-mod, 2D zobrazení UZ systém pro všeobecné 0000000600 Sonograf v ceně 1 000 000,- použití, B-mod, 2D zobrazení UZ systém pro všeobecné použití, s Ultrasonograf s doppl. mod. barevným 0000000677 barev. map. a sondou 8 mapováním rychlosti a průtoku UZ systém pro všeobecné použití, s Ultrasonograf s doppl. mod. barevným 0000000677 barev. map. a sondou 8 mapováním rychlosti a průtoku
HOLOGIC LORAD
194101114309
1
500769
1 Hologic
99B09Y2127
1 Toshiba
99H1164040
Digitální mamograf. se stereot. ATEC - pro vakuovou biopsii
1.1.2015
31.12.2015
1.1.2015
31.12.2015
UZ diagnost. přístroj
1.1.2015
31.12.2015
1 Toshiba
UZ diagnost. přístroj
1.1.2015
31.12.2015
99B09Y2127
1 Toshiba
UZ diagnost. přístroj
1.1.2015
31.12.2015
99H1164040
1 Toshiba
UZ diagnost. přístroj
1.1.2015
31.12.2015
99H1164040
1 Toshiba
UZ diagnost. přístroj
1.1.2015
31.12.2015
99B09Y2127
1 Toshiba
UZ diagnost. přístroj
1.1.2015
31.12.2015
99H1164040
1 Toshiba
UZ diagnost přístroj s doppl. mod. barev. map. 1.1.2015 a sondou 8
31.12.2015
99B09Y2127
1 Toshiba
UZ diagnost přístroj s doppl. mod. barev. map. 1.1.2015 a sondou 8
31.12.2015
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Strana: B / 5
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 6
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Př. č. 2 s účinností od 1. 1. 2015 v návaznosti na vydání vyhlášky č. 326/2014 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. Ke dni 31.12.2014 ukončen výkon 89179, který je od 1.1.2015 nahrazen výkonem 89180. Poskytovatel zdravotních služeb garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. --------------------------------------------------------------------------------------------------------Nové IČZ 14253000/IČP 14253001 na základě kladného schválení PS Ústředí VZP ČR ze dne 11.4.2013. Datum účinnosti od 1.1.2013. PZS garantuje, že přístrojové vybavení a jeho údržba odpovídá platné legislativě.
Strana: B / 8
