0
0
3
4
6
2
9
2
IČZ smluvního ZZ 7
2
9
0
1
0
0
3
B
7
2 D 0
0
0 Název IČO 1 Zdravotnická záchranná služba JmK, p.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2014
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.9.2015
Datum uplatnění do
31.12.2018
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 7 2 9 0 1 3 2 1
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU
Ne
0 0 0 0 0 7 0 9 výj.zákl. Boskovice,O.Kubína 179-odb.799
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Boskovice
O. Kubína
Č. orientační
7
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
9
Č. popisné
PSČ
179
680 01
Poř.
9
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
7
Počet hodin poskytování péče v týdnu
1
6
8
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí od
do
1
od
do
místo provozování
Pondělí
00:00
23:59
Boskovice, O. Kubína 179, 680 01
Úterý
00:00
23:59
Boskovice, O. Kubína 179, 680 01
Středa
00:00
23:59
Boskovice, O. Kubína 179, 680 01
Čtvrtek
00:00
23:59
Boskovice, O. Kubína 179, 680 01
Pátek
00:00
23:59
Boskovice, O. Kubína 179, 680 01
Sobota
00:00
23:59
Boskovice, O. Kubína 179, 680 01
Neděle
00:00
23:59
Boskovice, O. Kubína 179, 680 01
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ███████ Rodné číslo
█
█
████ █
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
█
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.1.2015
31.12.2018
20,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru
█████████████████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod ███████████████████████████████████████████████████████████ ███████████████████████████████████████████████████████████ █████
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
Pondělí
07:00
19:00
Úterý
07:00
19:00
Středa
07:00
19:00
Čtvrtek
07:00
19:00
od
do
Pátek Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
4 2 0 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
20,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
0,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Další státy
Ano
Ne
(pouze pracoviště DZS, ZZS)
Seznam okresů a krajů Název Jihomoravský kraj
Kód 062
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 3
Další státy DE ME RS SK
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
0 6 7 0 0 (VZP) POMOCNÝ KÓD PRO ODB. 709 (VZP) NEODKLADNÁ PÉČE, SLEDOVÁNÍ TRANSPORT PACIENTA ZDRAVOTNICKÝM 0 6 7 1 9 ZÁCHRANÁŘEM NEBO VŠEOBECNOU SESTROU SE SPECIALIZACÍ V ARIP Á 15 MINUT V REŽIMU PPNP (VZP) ODBORNÁ NEODKLADNÁ PÉČE Á 15 MIN POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM V REŽIMU 7 9 1 1 4 PPNP ODBORNÁ PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE Á 15 MIN. POSKYTOVANÁ 7 9 2 0 1 LÉKAŘEM RLP PŘI CESTĚ PRO PACIENTA DO ZAHRANIČÍ PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE Á 15 MIN. POSKYTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM 7 9 2 0 2 ZÁCHRANÁŘEM NEBO VŠEOBECNOU SESTROU PŘI CESTĚ PRO PACIENTA DO ZAHRANIČÍ
Datum od
Datum do
1.9.2015
31.12.2018
1.9.2015
31.12.2018
1.9.2015
31.12.2018
1.9.2015
31.12.2018
1.9.2015
31.12.2018
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
6
0
7
2
7
7
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Přeprava transfúzních přípravků, speciálních léčiv, tkání, buněk a orgánů k transplantaci, přeprava lékaře nebo jiného zdravotnického pracovníka ke specializovanému a nezbytnému výkonu (vykazuje pracoviště zdravotnické záchranné služby) Přeprava patologického novorozence a novorozence s nízkou porodní hmotností k nejbližšímu specializovanému poskytovateli Jízda vozidly PPNP
Strana: B / 4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ) 1B07908 1B11249 1B29357 1B31411 1B31412 1B99620 2B13623 2B13625 2B27516 2B40101 2B75642 2B75643 2B90257 2B95277 3B10426 3B10427 3B10428 3B54574 3B80672 3B97243 4B22802 4B22806 4B44760 4B44761 4B44762 4B44763 4B44764 4B44769 4B44781 4B44783 4B78949 4B78969 5B24005 5B24006 5B24007 5B24008 5B24009 5B40223 5B40224 5B40225 5B40226 5B40227 5B40228 5B40229 5B40230 5B40231 5B75446 6B27071 6B27072 6B27073
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
X X
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Tovární značka
Datum od
Datum do
X X
Mercedes-Benz Mercedes Benz
X X X
X X X
Škoda Octavia Mercedes Benz Mercedes-Benz Mercedes Benz
X X X
X X X
Škoda Octavia Mercedes-Benz Mercedes Benz Mercedes Benz
X X X X X X X X
Škoda Octavia Škoda Octavia Volkswagen Mercedes Benz Mercedes-Benz Mercedes-Benz Mercedes-Benz Volkswagen Mercedes-Benz Volkswagen
X X X X X X X X X X
Škoda Octavia Škoda Octavia Mercedes-Benz Mercedes-Benz Mercedes-Benz Mercedes-Benz Mercedes-Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes-Benz Mercedes Benz
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X X X X
X
X
Škoda Octavia Škoda Octavia Škoda Octavia Škoda Octavia Škoda Octavia Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes-Benz Mercedes-Benz Mercedes-Benz
Strana: B / 5
6B27075 6B27076 6B47694 6B92061 6B92062 7B09730 7B73051 7B73052 7B73054 7B73056 7B73058 7B73059 8B22954 8B22955 8B24059 8B41134 8B62637 8B73973 8B73974 8B73975 8B73976 8B73977 9B11172 9B11173 9B11174 9B11175 9B11176 9B11178 9B11179 9B11180 9B11182 9B11183 9B11184 9B11185 9B85474 BKA6060 BKA6445 BKA6576 BKE9300 BKH7979 BVJ9210 BZO2783 BZR6786 BZR6787 BZR7410 BZR7411 HOK0910 HOL3591 VYE2082 VYE4362 VYE7201 ZNI8540 1BC5292
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X X X
Mercedes-Benz Mercedes-Benz Mercedes-Benz Mercedes-Benz Mercedes-Benz Mercedes-Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Škoda Octavia Škoda Octavia Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz Mercedes Benz
X X
X X
Škoda Octavia Volkswagen Volkswagen T4
X X X
X X X
Škoda Octavia Škoda Octavia Mercedes-Benz Mercedes-Benz Mercedes Benz
X X X X X
X X X X X
Škoda Octavia Volkswagen Volkswagen Volkswagen Mercedes Benz Mercedes Benz
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
Strana: B / 6
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
8
6
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
8
6
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
2
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
1
0
3 0
1
0
3
Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM 0003266 Voluven 0094882, 0009709, 0009712 Solu-Medrol 0016551 Anexate 0030164 Midazolam Torres 0083274 Gelofusine 0037971 sada koniopunkce 0057782 set pro hrudní drenáž 0083075 jehla infuzní intraoseální pro obézní dospělé 0094758 jehla intraoseální pro dospělé 0094759 jehla intraoseální pro děti 0094785 balíček porodnický - pouze pro výkon 79111 0130098 balíček porodnický - set pro SZP 0094712 elektroda Quick Combo adult 0100055 roztok Haes-steril 10% 0130158 fixační límec pro dospělé - select 0130160 fixační límec pro děti - select 0151589 Maska laryngeální - ambu aura once 0192446 Laryngeální maska LMA supreme s drenáží pro dospělé
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
1) ?Typ výjezdové skupiny dle požadavku indikujícího ošetřujícího lékaře, vyznačeného na dokladu Příkaz ke zdravotnímu transportu?. 2) ?Garantovaná oblast je územní oblast, pro kterou poskytovatel garantuje poskytnutí zdravotní služby?. 3) ?VZP ČR uhradí přepravu pacientů neodkladné péče mezi poskytovateli za podmínek soustavného poskytování neodkladné péče během přepravy výhradně v tom případě, že jeden z údajů ODKUD ? KAM uvedených na dokladu PKZT spadá do garantované oblasti?. 4) ?Poskytovatel je povinen vést zdravotnickou dokumentaci v rozsahu Záznamu o výjezdu ZZS, záznam je předán cílovému poskytovateli, kopie záznamu je archivována v listinné nebo elektronické podobě u poskytovatele PPNP?. 5) ?VZP ČR uhradí u převozů PPNP (odb. 799) nájezdové km v množství odpovídajícím výjezdu posádky PPNP z nejbližšího výjezdového stanoviště PPNP?. 6) ?VZP ČR bude provádět kontrolu vykázaných ujetých km s pojištěncem podle aktuální verze SW Kilometrovník PRO Z platného od 1. 1. 2008.?
Strana: B / 8
