4
8
1
9
9
9
3
1
IČZ smluvního ZZ 3
2
0
9
1
0
0
3
C
3
2 D 0
0
0 Název IČO 5 Zdravotnická záchranná služba Jč. kraje
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2014
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.1.2016
Datum uplatnění do
31.12.2018
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 3 2 0 9 1 1 1 3
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU
Ne
0 0 0 0 0 7 0 9 ZZS-výjezdové stanoviště Kaplice
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Kaplice
Generála Fanty
Č. orientační
7
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
25
382 41
Poř.
9
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
7
Počet hodin poskytování péče v týdnu
1
6
8
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí od
do
1
místo provozování
Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul █████ Rodné číslo
█
█
█████ █
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
█
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.1.2014
31.12.2018
5,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru ███████████████████████████████████████████████████████████ ███████████████████████████████
Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
███████████████████████████████████████████████████████████ ██████████████
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
od
do
11:30
16:30
Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
1 5 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
5,00
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00 0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
0,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Další státy
Ano
Ne
(pouze pracoviště DZS, ZZS)
Seznam okresů a krajů Název Český Krumlov
Kód 0312
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
0 6 7 0 0 (VZP) POMOCNÝ KÓD PRO ODB. 709 PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE, SLEDOVÁNÍ EV. TRANSPORT PACIENTA 0 6 7 1 3 ZDRAVOTNICKÝM ZÁCHRANÁŘEM NEBO VŠEOBECNOU SESTROU SE SPECIALIZACÍ V ARIP Á 15 MIN. 0 6 7 1 4 APLIKACE MEDICINÁLNÍHO KYSLÍKU PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE, SLEDOVÁNÍ EV. TRANSPORT PACIENTA 0 6 7 1 5 ZDRAVOTNICKÝM ZÁCHRANÁŘEM NEBO VŠEOBECNOU SESTROU SE SPECIALIZACÍ V ARIP Á 15 MINUT-SETKÁVACÍ SYSTÉM 0 6 7 1 6 TELEFONICKY ASISTOVANÁ PRVNÍ POMOC (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ ČLENEM VÝJEZDOVÉ SKUPINY ZZS JAKO 7 9 2 9 9 INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU
Datum od
Datum do
1.1.2016
31.12.2018
1.1.2016 1.1.2016
31.12.2018 31.12.2018
1.1.2016 1.1.2016
31.12.2018 31.12.2018
1.1.2016
31.12.2018
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Glukometr One Touch Lifescan Vita IOS Teploměr ušní Braun Odsávačka Weinmann Oxymetr BCI 3301 Lineární dávkovač IVAC
1 1 1 1 1 1
Datum od
Datum do
1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014 1.1.2014
31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód 7
Název 0
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Jízda vozidly ZZS
Strana: B / 4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ) 1C12606 1C18955 1SI2121 2A12329 2C45724 2C45725 2C47554 2C52403 2C91306 2SY1515 3C89846 3C89872 3C89893 3C90313 3C90734 4C27704 4C29479 4C29480 4C29481 4C68146 4C68257 4C68259 4C84464 4C84474 4C86160 5C29312 5C29313 5C29592 5C30893 5C30894 5C32401 5C41930 5C41931 5C41932 5C41934 5C41936 5C42805 5C48574 5C49385 5C49386 5C74738 5C74739 6C31617 6C32079 6C33333 6C33702 6C33987 6C34444 6C34734 6C34850
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
Tovární značka
Datum od
Datum do
NISSAN MB 2685/115 NM VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter MB Sprinter 316 VW Transporter VW 7JO 2461/128 VW Crafter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW 2461/128 NM VW 2461/128 NM VW Transporter VW 2461/128NM VW 2461/128 NM VW Transporter IVECO 55 S18 W IVECO 55 S18 W IVECO 55 S18 W IVECO 55 S18 W VW JO 2461/128 VW Transporter VW Transporter VW 7JO 1968/132 VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018
Strana: B / 5
6C40031 6C40035 6C55174 6C55387 6C71111 6C71883 6C71884 6C77777 6C90416 6C90702 6C90855 6C90980 6C91122 7C14002 7C14003 7C14008 7C14009 7C14444 7C15002 7C15555 7C47122 7C47123 7C47146
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018 31.12.2018
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
7
3
7
3
Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Poskytovatel odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. Sanity RZ: 1C18955, 1SI2121, 2C45725, 2C91306, 4C29480, 5C49386, 7C14003, 7C14008, 2C45724 jsou sanity náhradní. Typ poskytované péče a počet posádek: den = 1 posádka RZP, noc = 1 posádka RZP. Stanovený limit pro úhradu kódu 06714 pro rok 2015 činí částka, která byla vypočtena dle dohodnutého limitu 1,5 mil. Kč na 100 tis. pojištěnců VZP v kraji, v němž poskytovatel poskytuje hrazené služby (dále jen příslušný kraj). Pro počet pojištěnců VZP v příslušném kraji je rozhodující údaj uvedený v centrálním registru pojištěnců k datu 1. 1. 2015. Stanovený limit pro úhradu kódu 06714 pro rok 2016 činí částka, která byla vypočtena dle dohodnutého limitu 1,5 mil. Kč na 100 tis. pojištěnců VZP ČR v kraji, v němž poskytovatel poskytuje hrazené služby (dále jen příslušný kraj). Tato částka je rozdělena ve výši 80% z celkového limitu pro odbornost 709, a ve výši 20% z celkového limitu pro odbornost 799. Pro počet pojištěnců VZP ČR v příslušném kraji je rozhodující údaj uvedený v centrálním registru pojištěnců k datu 31. 12. 2015. Výkon 06715 lze vykázat výhradně v setkávacím systému, kdy výjezd RLP je vykazován výkonem přepravy 74. Výkon 06715 je vykazován po celou dobu zásahu (není možné v rámci jednoho zásahu kombinovat výkony 06715 a 06713). Příloha verze č. 10 s účinností od 1. 1. 2016 nahrazuje přílohu verze č. 9, která byla účinná od 1. 8. 2015.
Strana: B / 7
