2
5
9
5
9
9
0
5
IČZ smluvního ZZ 6
5
4
3
8
0
0
7
E
6
5 A
0
6
0 Název IČO 9 Kardiologické centrum AGEL a.s.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2008
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.9.2015
Datum uplatnění do
31.12.2015
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 6 5 4 3 8 0 0 2
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
kardiologická poradna
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Pardubice Pardubice
Masarykovo nám. Kyjevská
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
Č. orientační
1
0
Č. popisné
PSČ
2667 44
532 03 532 03
Poř.
7
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
4
0
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Strana: B / 1
1 2
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
Pořadí od
do
1
od
do
místo provozování
Pondělí
08:00
16:00
Masarykovo nám. 2667, 532 03Pardubice
Úterý
08:00
16:00
Masarykovo nám. 2667, 532 03 Pardubice
Středa
08:00
16:00
Masarykovo nám. 2667, 532 03 Pardubice
Čtvrtek
08:00
16:00
Masarykovo nám. 2667, 532 03 Pardubice
Pátek
08:00
16:00
Masarykovo nám. 2667, 532 03 Pardubice
Sobota Neděle
Strana: B / 2
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ████████ Rodné číslo
█
█
█
███ █
█
█
█
█
█████
█
█
bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.3.2009
31.12.2015
40,00
Funkční licence
████
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru
███████████████████████████████████████████████████████████ ██████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
████████████████████████████████████████
Jiná speciální odborná způsobilost
███████████████████████████████████████████████████
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
Pondělí
08:00
16:00
Úterý
08:00
16:00
Středa
08:00
16:00
Čtvrtek
08:00
16:00
Pátek
08:00
16:00
od
do
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 3
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
80,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
120,00 0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
3
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název
Kód
Pardubický kraj
053
Pardubice
0532
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Strana: B / 4
Kód
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka) █████████
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Příjmení
Jméno
Titul
████████
████████
█████ █████ L3 █
F 1.9.2015
31.12.2015
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
█████
S2
O 1.9.2015
31.12.2015
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
S2
O 1.9.2015
31.12.2015
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
S2
O 1.9.2015
31.12.2015
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████████
███
█████ L3
F 1.9.2015
31.12.2015
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████████
██████
S2
O 1.9.2015
31.12.2015
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
██████
███ ███ ███ ███ █ █ █ █
███ ███ ███ █ █ █
S2
O 1.9.2015
31.12.2015
8,00
F 1.9.2015
31.12.2015
8,00
███ ███ █ █ ███ █
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
███
█████ █████ L3 ██
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
█████ L3
F 1.9.2015
31.12.2015
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
███████
S2
O 1.9.2015
31.12.2015
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
███████
█████ L3
F 1.9.2015
31.12.2015
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█████
S2
O 1.9.2015
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████████
S2
O 1.9.2015
31.12.2015
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
██████
████
S2
O 1.9.2015
31.12.2015
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████
████
S2
O 1.9.2015
31.12.2015
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████
████
S2
O 1.9.2015
31.12.2015
8,00
███ ███ █ █
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
1 1 2 2 2 2 2 5 5 5 5
1 1 1 1 1 2 2 0 0 1 1
1 9 3 5 9 0 3 7 9 1 3
0 9 5 4 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
0 0 0 1 1 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 1 2 3 4 4 6 6 6
1 2 3 1 3 9 0 0 2 0 1 3
Název výkonu
Datum od
Datum do
ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D. INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM EKG VYŠETŘENÍ SPECIALISTOU SPECIALIZOVANÉ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ NEINVASIVNÍ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU PREKORDIÁLNÍ MAPOVÁNÍ HOLTEROVSKÉ VYŠETŘENÍ TELEMETRICKÉ SLEDOVÁNÍ EKG AMBULANTNĚ ZÁKLADNÍ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ SPECIALIZOVANÉ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ SPECIALIZOVANÁ KONTRASTNÍ ECHOKARDIOGRAFIE
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
Strana: B / 5
1 7 2 6 4 ZAVEDENÍ JÍCNOVÉ ECHOKARDIOGRAFICKÉ SONDY 1 7 2 6 5 SPECIALIZOVANÁ ZÁTĚŽOVÁ ECHOKARDIOGRAFIE DYNAMICKÁ 1 7 2 6 6 SPECIALIZOVANÁ ZÁTĚŽOVÁ ECHOKARDIOGRAFIE FARMAKOLOGICKÁ UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNÉ CÉVY, T. J. MORFOLOGICKÉ A 8 9 5 1 5 DOPPLEROVSKÉ 8 9 5 1 7 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DVOU A VÍCE CÉV, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Analytická jednotka cena dle 0000000009 reg. listu 500 000,-
0000000125
0000000135 0000000135 0000000140 0000000156 0000000188 0000000235 0000000380
0000000381
0000000383
0000000596
0000000612
0000000674
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 7
UZ systém echokardiografic ký, skup. 2 (2D, Echokardiograf v ceně 6 000 M-mode, CFI 7 nebo CFM 000,Doppler, CPA angio, bar.map., SD CPA, THI) EKG přístroj (cena dle reg. 1 listu 520 000 Kč) EKG přístroj (cena dle reg. 2 listu 520 000 Kč) EKG přístroj s displejem a 4 ergom. programem Elektrokardiograf 12ti 7 svodový - cena dle reg. lis Ergometr s nast. zátěží (cena 3 dle reg. listu 165 0 Jednotka monitorovací Monitor 6 telemetrická centr. +přísluš telemetrický Monitor Holterovský 6 pacientská jednotka - cena d Analyzátor Monitor Holterovský dlouhodobých vyhodnocovací jednotka v elektrokardiograf 6 cen ických záznamů (Holter) Monitor holterovský pro 5 tlak UZ systém pro všeobecné Sonograf II. typu včetně použití, duplexní 7 (2D + barev. doppler. techniky kontinuální, pulsní Doppler) Souprava pro EKG mapování - cena dle reg. 4 listu 80 UZ systém echokardiografic ký, skup. 1 Ultrasonograf 7 (barevné mapování, kont. Doppler)
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
1 Philips
AUltrazvuk HD 7 vč. jícnové sondy
1.9.2015
31.12.2015
1 Philips
Ultrazvuk HD 7 vč. jícnové sondy
1.9.2015
31.12.2015
1 Schiller
EKG přístroj
1.9.2015
31.12.2015
1 Schiller
EKG přístroj
1.9.2015
31.12.2015
EKG přístroj
1.9.2015
31.12.2015
1 Philips
Ultrazvuk HD 7 vč. jícnové sondy
1.9.2015
31.12.2015
1 Ergoline
Ergometr Ergoselect
1.9.2015
31.12.2015
1 Medset
Holter EKG Cardiolight
1.9.2015
31.12.2015
1 Medset
Holter EKG Cardiolight
1.9.2015
31.12.2015
1 Medset
Holter EKG Cardiolight
1.9.2015
31.12.2015
1 Medset
HolterTK Scanlight
1.9.2015
31.12.2015
1 Philips
Ultrazvuk HD 7 vč. jícnové sondy
1.9.2015
31.12.2015
EKG přístroj
1.9.2015
31.12.2015
Ultrazvuk HD 7 vč. jícnové sondy
1.9.2015
31.12.2015
1
1
Medset Flashlight
Medset Flashlight
1 Philips
Strana: B / 6
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 7
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 8
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Tento formulář s účinností 1.9.2015 nahrazuje přílohu z 1.10.2014. Výsledná úhrada za poskytnuté hrazené služby dle Smlouvy č. 7E65A069 ze dne 16.11.2007, IČZ: 65438000 a Smlouvy č. 7E65A121 ze dne 21.12.2007, IČZ: 65501000 nepřekročí v kalendářním roce částku 196 mil. Kč.
Strana: B / 9