0
0
8
4
4
8
9
6
IČZ smluvního ZZ 8
7
0
0
4
0
0
0 Název IČO
2
T
8
7 N 0
0
4
IČO
Číslo smlouvy
Nemocnice s poliklinikou Havířov, p.o.
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-05 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.9.2015
Datum uplatnění do
31.12.2017
Formulář obsahuje část
Typ CB
Smluvní i informativní
Jen smluvní
Jen informativní
PRACOVIŠTĚ – PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) 8 7 0 0 4 7 7 2
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Příjmová ORL ambulance
NÁZEV PRACOVIŠTĚ ČÍSLO PRIMARIÁTU
0 0 0 0 0 0
VARIABILNÍ SYMBOL
6
1
4
6
1 7 2
6
(jen je-li přidělen v SZZ)
ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Havířov
Dělnická
1132
24
736 01
SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní
7
DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI
Odbornost
0
1
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru
███
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod ████ Jiná speciální odborná způsobilost
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 4 0
Strana: CB / 1
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
9 9 4 4 8 8 8 8 8 8 8 8
1 5 0 1 0 0 5 5 5 5 5 5
2 9 0 0 0 1 0 1 2 3 4 5
0 9 1 1 5 0 0 0 0
9 9 9 9
1 1 2 2
0 9 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9
1 2 1 1
9 5 3 5
Název výkonu
Datum od
Datum do
NÁPLŇ SLINNÉ ŽLÁZY KONTRASTNÍ LÁTKOU INTRAORÁLNÍ INCIZE SVODNÁ ANESTEZIE
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
INJEKČNÍ ANESTESIE INTRAORÁLNÍ INCIZE ZEVNÍ INCISE ODSTRANĚNÍ UZDIČKY JAZYKA ODSTRANĚNÍ SLIZNIČNÍ LÉZE V DUTINĚ ÚSTNÍ DO 2 CM. ODSTRANĚNÍ SLIZNIČNÍ LÉZE V DUTINĚ ÚSTNÍ VĚTŠÍ NEŽ 2 CM. ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z VÝVODU SLINNÉ ŽLÁZY EXSTIRPACE MUKOKELY SLIZNICE DUTINY ÚSTNÍ ODSTRANĚNÍ PODJAZYKOVÉ RETENČNÍ SLINNÉ CYSTY ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET PULZNÍ OXYMETRIE NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D.
INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET
1 6
1 1 2 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 9 2 3 7 10 CM2 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM 9 2 4 1 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 10 CM2 - 30 CM2 9 2 5 1 PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY 9 9 9 9
2 2 2 2 2 2
5 5 5 5
0 1 2 2
9 1 3 5
0 9 5 4 3 0 9 5 5 0 0 9 5 5 1
OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET VÝKON ÚSTAVNÍ POHOTOVOSTNÍ SLUŽBY
0 9 5 5 5 0 9 5 6 3 6 1 1 1 3 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5 - 10 CM 7 1 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM 7 1 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM VYŠETŘENÍ SPONTÁNNÍHO VESTIBULÁRNÍHO NYSTAGMU A VESTIBULOSPINÁLNÍCH 7 1 1 2 5 JEVŮ 7 1 1 2 9 VYŠETŘENÍ SLUCHU ŘEČÍ A LADIČKAMI 7 1 1 3 1 POUŽITÍ VYŠETŘOVACÍHO MIKROSKOPU V ORL AMBULANTNÍ PRAXI 7 1 1 3 3 OTOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ POMOCÍ OPTIKY - OBOUSTRANNÝ VÝKON
Strana: CB / 2
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 3 3 3 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6
1 1 1 1 1 1 2 3 3 4 6 6 8 1 1 1 2 2 2 2 2
1 2 3 5 7 1 3 3 5 4 3 5 0 1 3 4 1 3 5 7 9
BIOPSIE Z NOSU DIAFANOSKOPIE VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE ZVĚTŠOVACÍ ENDOSKOPICKOU OPTIKOU LARYNGOSKOPIE NEBO EPIFARYNGOSKOPIE FLEXIBILNÍ OPTIKOU NASOEPIFARYNGOSKOPIE RIGIDNÍ OPTIKOU VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU INCIZE A DRENÁŽ BOLTCE PRO PERICHONDRITIDU NEBO HEMATOM PARACENTÉZA BUBÍNKU EVENT. S ASPIRACÍ PARACENTÉZA VČETNĚ ASPIRACE SE ZAVEDENÍM DRENÁŽE ZÁKRYT PERFORACE V BUBÍNKU PROTÉZKOU KATETRIZACE EUSTACHOVY TUBY JEDNOSTRANNÁ POLITZERACE VYČIŠTĚNÍ TREPANAČNÍ DUTINY VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ INTRAMUKÓZNÍ INJEKCE DO NOSNÍ SLIZNICE JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON ANEMIZACE S ODSÁVÁNÍM Z VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN ELEKTROKOAGULACE NOSNÍ SLIZNICE TERAPIE EPISTAXE KAUTERIZACÍ PŘEDNÍ TAMPONÁDA NOSNÍ PROVEDENÁ OTORINOLARYNGOLOGEM ZADNÍ TAMPONÁDA NOSNÍ PRO EPISTAXI
ODSTRANĚNÍ ZADNÍ NOSNÍ TAMPONÁDY BALONKOVÁ NOSNÍ TAMPONÁDA PŘI EPISTAXI PROVEDENÁ 1 6 3 0 OTORINOLARYNGOLOGEM 1 6 3 1 EXCIZE Z NAZOFARYNGU 1 6 3 3 DRENÁŽ HEMATOMU NEBO ABSCESU NOSNÍHO SEPTA 1 6 5 3 ZAVŘENÁ REPOZICE FRAKTURY KŮSTEK NOSNÍCH 1 6 6 1 VÝPLACH ČELISTNÍ DUTINY 1 6 6 3 PUNKCE ČELISTNÍ DUTINY A VÝPLACH JEDNOSTRANNĚ NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE S ODSTRANĚNÍM LÉZE NEBO CIZÍHO TĚLESA 1 7 1 3 HYPOFARYNGU NEBO LARYNGU 1 7 1 9 VÝMĚNA TRACHEOSTOMICKÉ KANYLY 1 7 8 1 SONDÁŽ, DILATACE, VÝPLACH SLINNÉ ŽLÁZY INCIZE, DRENÁŽ PERITONZILÁRNÍHO EVENT. FARYNGEÁLNÍHO ABSCESU NEBO 1 7 8 7 HEMATOMU 1 7 8 9 DILATACE PO INCIZI PERITONZILÁRNÍHO ABSCESU
7 7 1 8 2 3 POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 10 MINUT 7 2 1 2 3 VYŠETŘENÍ OTOAKUSTICKÉ EMISE (OAE) SLOVNÍ AUDIOMETRIE DO SLUCHÁTEK NEBO VE VOLNÉM POLI, DISKRIMINAČNÍ 7 3 0 1 1 TEST 7 3 0 1 5 SPECIÁLNÍ AUDIOMETRICKÉ TESTY 7 3 0 7 3 0
1 7 ORIENTAČNÍ IMPEDANCMETRIE 1 9 VYŠETŘENÍ IMPEDANCE STŘEDOUŠNÍ A STŘEDOUŠNÍCH REFLEXŮ
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.9.2015
31.12.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu
s. 7 Skupina
Kód
Název výkonu
Název
Datum od
Smluvní cena Datum od
Datum do
Datum do
Strana: CB / 3
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkony 71630, 61113, 71125, 71580, 71631 a 71719 nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. Tento formulář s účinností od 1.1.2015 nahrazuje formulář účinný od 1.10.2014.
Strana: CB / 4
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE 0 1 . 0 9 . 2 0 1 5
ÚČINNOST HLÁŠENÍ
Typ CB
PRACOVIŠTĚ – PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU
0 0 0 0 0 0 1 7
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
8 7 0 0 4 7 7 2
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
0000000036 Analyzátor otodynamický Audiometr klinický ( cena 0000000054 dle reg.listu 260 000,-) Audiometr klinický ( cena 0000000054 dle reg.listu 260 000,-) Bronchoskop flexibilní (cena 0000000064 dle reg. listu 278 00 Endoskop prům 2,7 mm s 0000000178 příslušenstvím Epifaryngoskop rigidní s 0000000183 optikou Laryngoskop ( cena dle reg. 0000000299 listu 74 102,52) 0000000300 Laryngoskop flexibilní Mikroskop operační v ceně 0000000349 2 000 000,Mikroskop vyšetřovací pro 0000000362 ORL ( cena dle reg.listu
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 00008
Operační mikroskop pro všeobecné použití
Počet Výrobce přístr. 1 Olympus
24464
1 Intercoustic
4229
1 Intercoustic
1402458
1 Olympus
5000239728
1 Wolf
362710
1 Wolf
5000218706
1 Wolf
12040
1 Wolf
6636141861
1 Zeiss
60301088628
1 Zeiss
Název od ZZ
Datum od Datum do
Strana: CB / 5
