2
8
3
7
7
2
2
2
IČZ smluvního ZZ 4
9
3
3
2
0
0
9
P
4
9 A
0
3
0 Název IČO 8 SWISS MED CLINIC s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.9.2009 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.3.2015
Datum uplatnění do
31.12.2015
Typ J
PRACOVIŠTĚ JEDNODENNÍ PÉČE 4 9 3 3 2 0 1 0
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ano
Ne
jednodenní péče na lůžku - urologie
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
(jen je-li přidělen v SZZ)
ADRESA A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Planá
Bezdružická
Č. orientační
7
HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ
J
Č. popisné
PSČ
274
348 15
6
DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI PRO POSKYTOVÁNÍ JEDNODENNÍ PÉČE Odbornost
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Dvousměnný provoz
Ano
Třísměnný provoz
Ne
Počet dnů poskytování péče v týdnu
Ne
1
Počet hodin poskytování péče v týdnu
2 4
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
Ano
do
Pořadí
od
do
00:00
00:00
1
místo provozování
Pondělí Úterý Středa Čtvrtek
Bezdružická 274, 348 15 Planá
Pátek Sobota Neděle
Strana: J / 1
VEDOUCÍ LÉKAŘ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ████ Rodné číslo
█
████ █
█
█
█
█
█
█
█
█████ █
bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.6.2013
31.12.2015
8,00
Funkční licence
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
████████████████████████████████████
Atestace v oboru
███████████████████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ (hh:mm) od
do
od
do
08:00
12:30
13:00
16:30
Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu
1
Počet hodin v týdnu
8
(zaokrouhleno na celé hodiny)
KAPACITA PRACOVIŠTĚ Počet lůžek pro poskytování jednodenní péče - z toho počet speciálně vybavených lůžek
1
0 5
Zpřístupnit lékaře v další odbornosti
Strana: J / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI DLE KATEGORIÍ (včetně vedoucího lékaře) Skupina
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3 Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí Lékaři celkem
32,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního L2 kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
L3 Anesteziologové L3 Z toho anesteziologové L2 Anesteziologové L2
0,00 0,00 0,00
S4 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
S3 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
16,00
S2 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
26,00
S1 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
SMLUVNÍ ZAJIŠTĚNÍ DALŠÍ PÉČE 1. Návaznost na lůžkové ZZ Vlastní ZZ
Ano
Ne
Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO
Název
Město / Obec
IČZ
2 6 3 6 5 8 0 4 Karlovarská krajská nemocnice a.s.
4 2 0 0 8 0 0 0 Karlovy Vary
0 0 0 6 4 2 0 3 Fakultní nemocnice v Motole
0 5 0 0 2 0 0 0 Praha 5
Ulice
Č. orientační Č. popisné
Bezručova 1190/19 V Úvalu 84
PSČ
36001 15006
2. Zajištění transportu pacienta Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO
Název
Město / Obec
IČZ
4 9 0 7 2 0 0 0 Nemocnice PLANÁ
4 2 8 2 7 6 5 5 Vítězslav Žižka
Ulice
Bezdružická 274
Č. orientační Č. popisné
PSČ
34815
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM Příslušný okres (dle sídla SZZ)
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Tachov
Kód 0327
Strana: J / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka) █████████
Příjmení
Jméno
███
█████
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 ███ █████ L3 O 1.6.2013 31.12.2015 10,00 █ Titul
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████████
████
█████ L3
O 1.6.2013
31.12.2015
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████████
████
S3
O 1.3.2015
31.12.2015
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
██████
█████ L3
O 1.3.2015
31.12.2015
6,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
█████
S3
O 1.3.2015
31.12.2015
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████
S2
O 1.3.2015
31.12.2015 16,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█████
S2
O 1.3.2015
31.12.2015 10,00
████
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 9 5 4 3 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 5 3 3 3 3 3 3 3 3 4
6 6 7 7 8 8 8 9 9 9 0
7 9 2 3 3 6 7 0 7 9 2
Název výkonu
Datum od
Datum do
SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS
1.3.2015 1.3.2015 1.3.2015 1.3.2015 1.3.2015 1.3.2015 1.3.2015 1.3.2015 1.3.2015 1.3.2015 1.3.2015 1.3.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Přístroj anesteziologický s 0000000477 monitorací ( cena dle Resektoskop pro močový 0000000544 měchýř ( cena dle reg.listu Resektoskop pro močový 0000000544 měchýř ( cena dle reg.listu Resektoskop pro močový 0000000544 měchýř ( cena dle reg.listu Resektoskop pro prostatu 0000000545 (cena dle reg. listu 295 Resektoskop pro prostatu 0000000545 (cena dle reg. listu 295 Resektoskop pro prostatu 0000000545 (cena dle reg. listu 295
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Přístroj anesteziologický N8 s monitorací
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
1 N8 mini 950
Datum od Datum do 1.3.2015
31.12.2015
A22041A
1 Olympus
Resektoskop
1.3.2015
31.12.2015
A22081A
1 Olympus
Resektoskop
1.3.2015
31.12.2015
WA22366A
1 Olympus
Resektoskop
1.3.2015
31.12.2015
A22021A
1 Olympus
Resektoskop
1.3.2015
31.12.2015
A22040A
1 Olympus
Resektoskop
1.3.2015
31.12.2015
A22026A
1 Olympus
Resektoskop
1.3.2015
31.12.2015
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Adapter oscilační pilku
Počet kusů
Datum od 1 1.6.2013
Datum do 31.12.2015
Strana: J / 4
negatoskop Anest. Ventilátor MAV Anesteziologický přístroj N8 mini 950 Astropad duo- vyhřívací deska Biergler ohřev C-rameno Datex Capnomac Ultima- ULT-V Datex Cardiocap II monitor Defibrilátor Drátový adapter Elektrokoaugulace Chiratom 400 Elektrokoaugulace Martin Hlava kamery Háky světelné operační Insuflátor UHI-2 Kamera Olympus OTV-S6 Koaugulace UEC-20 Lampa stropní Lampa stropní FAMED Lůžková matrace Malý parní sterilizátor Meschovací přístroj Monitor Sony PVM 2043MD Nabíječka akuvrtačky Odpařovač anest plynů Odsávací a vyplachovací pumpa A5894 Odsávačka Viktorie Opeační světlo čelní Operační mikroskop OME- 500 Operační stůl Atlas Borcad Operační sál Optika 0° Optika 10° Optika 30° Optika 70° Pacientská lůžka Pacientský monitor TV Olympus Transportní lůžko Turniket 2500 Univerzálná adaptér Jacobs Zdroj světla CLV-S40 Zobrazovací jednotka RTG Aku motor
4 3 3 2 2 1 3 3 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 3 15 1 1 1 1 3 1 5 1 1 3 3 2 2 2 2 15 5 1 1 1 1 1 1 1
1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013 1.6.2013
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
Strana: J / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
-------Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. -------Pracoviště jednodenní péče v oboru urologie je nasmlouváno s podmínkou, že maximální úhrada pro rok 2013 je limitována částkou 300 000,------Formulář s účinností od 1.3.2015 .
Strana: J / 6