2
9
0
1
5
8
3
9
IČZ smluvního ZZ 3
7
2
6
7
0
0
2
C
3
7
Z
0
0
0 Název IČO 1 BH - Nemocnice Vimperk a.s.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2013
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.7.2013
Datum uplatnění do
31.12.2017
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 3 7 2 6 7 6 6 0
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Radiodiagnostické oddělení
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Vimperk
Pivovarská
28
317
385 01
8
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Poř.
9
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
7
Počet hodin poskytování péče v týdnu
5
9
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí
1
od
do
od
do
místo provozování
Pondělí
07:30
12:00
12:30
16:00
Pivovarská 317/28, 385 01 Vimperk
Úterý
07:30
12:00
12:30
17:00
Pivovarská 317/28, 385 01 Vimperk
Středa
07:30
12:00
12:30
16:00
Pivovarská 317/28, 385 01 Vimperk
Čtvrtek
07:30
12:00
12:30
18:00
Pivovarská 317/28, 385 01 Vimperk
Pátek
07:30
12:00
12:30
16:00
Pivovarská 317/28, 385 01 Vimperk
Sobota
07:30
12:00
12:30
16:00
Pivovarská 317/28, 385 01 Vimperk
Neděle
07:30
12:00
12:30
16:00
Pivovarská 317/28, 385 01 Vimperk
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ██████ Rodné číslo
█
█
███████ █
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
█
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.7.2013
31.12.2017
4,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru
███████████████████████████████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod ███████████████████████████████████████████████████████████ ██████████████████████████
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
od
do
Pondělí
13:00
14:00
Úterý
14:00
15:00
Středa
13:00
14:00
Čtvrtek
14:00
15:00
Pátek Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
4 4 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
12,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
40,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
20,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Prachatice
Kód 0315
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Jméno
███████████
███████
S2
O 1.1.2012
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
██████
S3
O 1.3.2010
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████
█████ L3
O 1.1.2012
31.12.2017
1,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
██████
█████ L3
O 1.3.2010
31.12.2017
5,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████████
█████ L3
O 1.10.2011 31.12.2017
2,00
█████████
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Příjmení
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 0 0 0 0 0 0 0 1 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
9 9 9 9 9 9 9 9 7 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 3 1 1 1 2 2 2 6 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 7 7 8 8
5 7 5 7 9 0 1 3 0 1 3 5 7 9 1 3 5 7 9 1 5 7 9 1 3 5 7 9 1 3 5 7 9 1 3 5 7 9 1 7 1 9
Název výkonu
Datum od
Datum do
UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH INJEKCE I. M., S. C., I. D. INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INFÚZE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET ZÁKLADNÍ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ RTG PRSTŮ A ZÁPRSTNÍCH KŮSTEK RUKY NEBO NOHY RTG LEBKY, CÍLENÉ SNÍMKY RTG LEBKY, PŘEHLEDNÉ SNÍMKY RTG KRKU A KRČNÍ PÁTEŘE RTG HRUDNÍ NEBO BEDERNÍ PÁTEŘE RTG KŘÍŽOVÉ KOSTI A SI KLOUBŮ RTG PÁNVE NEBO KYČELNÍHO KLOUBU RTG RAMENNÍHO KLOUBU RTG KOSTÍ A KLOUBŮ KONČETIN RTG ŽEBER A STERNA RTG HRUDNÍKU RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ CELÉ PÁTEŘE JEDNOU EXPOZICÍ RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ KLOUBU - DRŽENÉ SNÍMKY RTG VYŠETŘENÍ KONČETIN MĚKKOU SNÍMKOVACÍ TECHNIKOU VYŠETŘENÍ DOLNÍCH KONČETIN VCELKU JEDNÍM RENTGENOVÝM SNÍMKEM RTG BŘICHA RTG JÍCNU RTG ŽALUDKU A DUODENA HYPOTONICKÁ DUODENOGRAFIE PASÁŽ TRÁVICÍ TRUBICÍ ENTEROKLÝZA RTG VYŠETŘENÍ TLUSTÉHO STŘEVA CHOLANGIOGRAFIE NITROŽILNÍ CHOLECYSTOGRAFIE CHOLANGIOGRAFIE PEROPERAČNÍ NEBO T-DRÉNEM VYLUČOVACÍ UROGRAFIE RETROGRÁDNÍ PYELOGRAFIE JEDNOSTRANNÁ CYSTOGRAFIE CYSTOURETROGRAFIE URETROGRAFIE RETROGRÁDNÍ HYSTEROSALPINGOGRAFIE ARTROGRAFIE, TENOGRAFIE, BURSOGRAFIE FISTULOGRAFIE
1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Strana: B / 4
8 9 8 9 8 9 8 8 8 8 8 8 8
9 9 9 9 9 9 9
8 9 8 9
1 9 7 KLASICKÁ (KONVENČNÍ) TOMOGRAFIE 1 9 8 SKIASKOPIE SKIASKOPICKÁ KONTROLA DIAGNOSTICKÝCH A LÉČEBNÝCH VÝKONŮ 1 9 9 RADIODIAGNOSTIKEM 3 1 3 PERKUTÁNNÍ PUNKCE NEBO BIOPSIE ŘÍZENÁ RDG METODOU (RTG - SKIA, UZ, CT) 3 2 7 KONTROLNÍ NÁSTŘIK DRENÁŽNÍHO KATÉTRU 4 4 3 ŽÍLY DOLNÍ KONČETINY - FLEBOGRAFIE PERIFERNÍ (ASCENDENTNÍ), CELÝ VÝKON 4 4 5 ŽÍLY HORNÍ KONČETINY - FLEBOGRAFIE PERIFERNÍ, CELÝ VÝKON 5 1 1 UZ INTRAKAVITÁLNÍ VYŠETŘENÍ 5 1 3 UZ VYŠETŘENÍ HORNÍ POLOVINY BŘICHA 5 1 4 UZ VYŠETŘENÍ DOLNÍ POLOVINY BŘICHA UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNÉ CÉVY, T. J. MORFOLOGICKÉ A 5 1 5 DOPPLEROVSKÉ 5 1 7 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DVOU A VÍCE CÉV, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ
1.7.2013 1.7.2013
31.12.2017 31.12.2017
1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013 1.7.2013
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2013 1.7.2013
31.12.2017 31.12.2017
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3 F000000571 F000000572 F000000573
F000000576
F000000577 F000000582
0000000595
0000000596
0000000599
0000000600
0000000674
Souhrnný název pro skupinu RTG přístroj skiagrafický RTG skiagrafické (cena dle reg. listu 5 0 stacionární RTG přístroj skiagrafický v RTG skiagrafické ceně 5 000 000,stacionární RTG RTG přístroj skiaskopický + skiaskopické skiagrafický v ceně 10 stacionární RTG RTG přístroj skiaskopický v skiaskopické ceně 10 000 000,stacionární RTG RTG přístroj skiaskopický skiaskopické +vyvolávací automat v cen stacionární RTG tomograf v ceně 10 000 RTG skiagrafické 000,stacionární UZ systém pro všeobecné Sonograf II. typu v ceně 3 použití, duplexní 000 000,(2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné Sonograf II. typu včetně použití, duplexní barev. doppler. techniky (2D + kontinuální, pulsní Doppler) Sonograf se sondou pro intrakavitální vyšetření UZ systém pro všeobecné Sonograf v ceně 1 000 000,použití, B-mod, 2D zobrazení UZ systém echokardiografic ký, skup. 1 Ultrasonograf (barevné mapování, kont. Doppler) Název dle VZP
Evidenční číslo
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
S1010262
1 Provotec
RTG Fomei HF 50R
1.7.2013
31.12.2017
S1010262
1 Provotec
RTG Fomei HF 50R
1.7.2013
31.12.2017
S1010262
1 Provotec
RTG Fomei HF 50R
1.7.2013
31.12.2017
S1010262
1 Provotec
RTG Fomei HF 50R
1.7.2013
31.12.2017
S1010262
1 Provotec
RTG Fomei HF 50R
1.7.2013
31.12.2017
S1010262
1 Provotec
RTG Fomei HF 50R
1.7.2013
31.12.2017
A52003613
1 Medison
SA8000 EX Prime
1.7.2013
31.12.2017
A52003613
1 Medison
SA8000EX Prime
1.7.2013
31.12.2017
A52003613
1 Medison
SA 8000EX Prime
1.7.2013
31.12.2017
A52003613
1 Medison
SA8000 EX Prime
1.7.2013
31.12.2017
A52003613
1 Medison
SA8000 EX Prime
1.7.2013
31.12.2017
Strana: B / 5
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Tonometr Complete Kit 117, v.č. TON003
Datum od 1 1.7.2013
Datum do 31.12.2017
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 6
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Mimo uvedenou přítomnost lékařů na pracovišti musí být zajištěn vzdálený přístup lékaře radiologa. SZZ odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. Tento formulář verze č. 2 s účinností od 1.7.2013 nahrazuje verzi č. 1.
Strana: B / 8
