4
9
3
1
7
6
1
0
IČZ smluvního ZZ 7
0
0
1
0
0
0
8
E
7
0 A
0
5
0 Název IČO 5 MUDr. Pavel Nožička
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne 1.1.2008 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.12.2013
Datum uplatnění do
31.12.2015
Typ J
PRACOVIŠTĚ JEDNODENNÍ PÉČE 7 0 0 1 0 6 0 1
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ano
Ne
Centrum jednodenní chirurgie CHS GALEN
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
-
VARIABILNÍ SYMBOL
-
-
(jen je-li přidělen v SZZ)
ADRESA A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Ústí nad Orlicí
Smetanova
Č. orientační
6
HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ
J
Č. popisné
PSČ
1390
562 01
1
DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI PRO POSKYTOVÁNÍ JEDNODENNÍ PÉČE Odbornost
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Dvousměnný provoz
Ano
Třísměnný provoz
Ne
Počet dnů poskytování péče v týdnu
Ano
Ne
2
Počet hodin poskytování péče v týdnu
4 8
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
Pořadí do
1
od
do
místo provozování
Pondělí
00:00
00:00
---
Úterý
00:00
00:00
---
Středa
00:01
23:59
Smetanova 1390, Ústí nad Orlic. 56201í
Čtvrtek
00:00
00:00
---
Pátek
00:01
23:59
Smetanova 1390, Ústí nad Orlicí, 56201
Sobota
00:00
00:00
---
Neděle
00:00
00:00
---
Strana: J / 1
VEDOUCÍ LÉKAŘ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ██████ Rodné číslo
█
█
███████ █
█
█
█
█
█
█
███████████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
L3
X
1.12.2013
31.12.3000
Kapacita pracovníka
Funkční licence
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru
█████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
█████████████████████████████████████████████████
ROZVRH HODIN VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ (hh:mm) od
do
07:30
13:30
07:30
12:30
od
do
13:00
18:00
Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
2 1 6
(zaokrouhleno na celé hodiny)
KAPACITA PRACOVIŠTĚ Počet lůžek pro poskytování jednodenní péče
6
- z toho počet speciálně vybavených lůžek
4
Zpřístupnit lékaře v další odbornosti
Strana: J / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI DLE KATEGORIÍ (včetně vedoucího lékaře) Skupina
Kategorie pracovníka
Lékaři celkem
Kapacita
L3 Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního L2 kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
L3 Anesteziologové L3 Z toho anesteziologové L2 Anesteziologové L2
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
0,00 0,00
S4 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
0,00
S1 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
SMLUVNÍ ZAJIŠTĚNÍ DALŠÍ PÉČE 1. Návaznost na lůžkové ZZ Vlastní ZZ
Ano
Ne
Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO
Název
Město / Obec
IČZ
2 7 5 2 0 5 3 6 Nemocnice Pardubického kraje, a.s.
7 0 0 0 1 0 0 0 Ústí nad Orlicí
Ulice
Č. orientační Č. popisné
PSČ
56218
Čs. armády 1076
2. Zajištění transportu pacienta Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO
Název
Město / Obec
IČZ
2 7 5 2 0 5 3 6 Nemocnice Pardubického kraje, a.s.
7 0 0 0 1 0 0 0 Ústí nad Orlicí
Ulice
Čs. armády 1076
Č. orientační Č. popisné
PSČ
56218
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM Příslušný okres (dle sídla SZZ)
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Ústí nad Orlicí
Kód 0534
Strana: J / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Jméno
Titul
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
███
█████ L3
O 1.12.2013 31.12.3000
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████████
█████████ █████ L3
O 1.12.2013 31.12.3000
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 9 5 4 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8
4 6 8 9 0 3 4 5 6 8 9 0 1 2 3 4 7 9 0 1 2 3 4 5 6 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4
Název výkonu
Datum od
Datum do
SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL
1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
Strana: J / 4
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Motorsystem ELAN - cena 0000000392 dle reg. listu 250 000,Přístroj anesteziologický s 0000000477 monitorací ( cena dle
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
-
1-
Motorsystém Aesculap 1.12.2013 Mikromotor Orthovet
31.12.2015
Přístroj anesteziologický s monitorací
1-
Přístroj anesteziologický 1.12.2013 standardní
31.12.2015
-
1-
Meshovací přístroj k výkonu sítování
1.12.2013
31.12.2015
-
1-
Rektoskop
1.12.2013
31.12.2015
Přístroj k síťování 0000000494 transplantátu - cena dle reg. Rektoskop operační (včetně 0000000542 istrumentaria)
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Autokláv vakuový s printerem 3870 EHS Tuttnauer Čelní reflektor se zdrojem studeného světla Wolf Bioptické klíšťky Bipolární vysokofrekvenční nůžky pro chirurgii prsu Defibrilátor Dermatom Watsonův Digit.záznam.videotechn.pro dokumentaci endoskop.výkonů Dospávací jednotka pro odbornost 501 a 601 Elektrická odsávačka Victoria Elektrokauter Hemoron Gigliho kostní pilka Infuzní pumpa Instrumentárium AO Poldi 5 Instrumentárium AO Poldi 6 Instrumentárium mikrochirurgické Kardiomonitor Kontejner sterilizační Martin Laryngoskop Lineární dávkovač Lupové brýle pro mikrochirurgii Lůžka resuscitační Malé kostní instrumentárium Mikrosystém E - pen drive Synthés (mikrosystém Elan, Aesc.) Miniosteosyntetická souprava AO 6 Monitor EKG Motorsystém - Motor drive unit Myčka na nástroje Odsávačka Odsávačka suction profesional Operační stůl elektromechanický hybridní Operační světlo s transfokátorem Operační sál pro odbornost 501 a 601 Operační síta pro instrumentárium Operační síto kompletní Oscilační pila kostní - Aesculap
Počet kusů 1 1 3 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 12 1 1 2 6 2 1 1 2 2 1 3 1 2 2 1 6 6 1
Datum od
Datum do
1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
Strana: J / 5
Perfuzor Ruční zavaděč K-drátu ("Handbohrerfutter") Sada mikronástrojů Svítící hák se zdrojem studeného světla pro chirurgii prsu Systém Redovac Tlaková pumpa Trakční a extenční zařízení k operačnímu stolu Ventilátor plic elektricky řízený Bioptické dělo k perkutánnímu odběru histologického mater
1 2 2 1 1 1 1 1 1
1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013 1.12.2013
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
Strana: J / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ V případě, že vznikne zdravotní komplikace u pojištěnce ošetřeného v režimu JPL, musí mít Zdravotnické zařízení předem zajištěno, které jiné zdravotnické zařízení přijme pojištěnce k hospitalizaci. O této skutečnosti je Zdravotnické zařízení povinno neprodleně informovat revizního lékaře Pojištovny.
Strana: J / 7
