2
8
5
2
8
0
9
3
IČZ smluvního ZZ 0
6
5
5
5
0
0
9 A
0
6 A
5
5
0 Název IČO 5 MUDr.Božena Gollová oční ordinace s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne
1.7.2009
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.1.2015
Datum uplatnění do
31.12.2015
Typ A
PRACOVIŠTĚ – ORDINACE LÉKAŘE 0 6 5 5 5 0 0 2
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
MUDr.Božena Gollová oční ordinace
NÁZEV ORDINACE
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ ORDINACE Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Praha 6
Vítězné náměstí
9
817
160 00
7
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Poř.
5
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
3 5
(zaokrouhleno na celé hodiny)
ROZVRH ORDINAČNÍCH HODIN DLE MÍSTA PROVOZOVÁNÍ (hh:mm) od
do
Pondělí Úterý
07:00
od
do
12:00
19:00
14:00
Středa
Pořadí
1
místo provozování Praha 6, Vítězné náměstí 817/9 Praha 6, Vítězné náměstí 817/9
12:00
19:00
Praha 6, Vítězné náměstí 817/9
Čtvrtek
07:00
14:00
Praha 6, Vítězné náměstí 817/9
Pátek
07:00
14:00
Praha 6, Vítězné náměstí 817/9
Sobota Neděle
Strana: A / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ███████ Rodné číslo
█
█
██████ █
█
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.7.2009
31.12.2015
38,00
Funkční licence
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru
█████████████████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
███████████████████████████████████
KVALIFIKACE VNP NEBO JOP Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
38,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
40,00 8,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
Strana: A / 2
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze praktický lékař) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka) █████████
Jméno
███████████
███████
S1
O
1.7.2009
31.12.2015
██████
S2
O
1.3.2014
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Příjmení
8,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
Datum od
Datum do
1.1.2015
31.12.2015
1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.1.2015
31.12.2015
1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.1.2015
31.12.2015
1.1.2015
31.12.2015
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu 0 9 1 0 0 0 0
9 9 9 9
Název výkonu
ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE
2 2 2 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 10 CM2 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 1 3 TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM 0 9 5 1 9 KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA 0 9 5 3 2 PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 0 9 5 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 9 5 5 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE)
Strana: A / 3
SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 9 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 7 5 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 7 5 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 7 5 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 7 5 1 1 3 DENNÍ KŘIVKA NITROOČNÍHO TLAKU, OBĚ OČI 7 5 1 3 1 GONIOSKOPIE (1 OKO) EXOFTALMOMETRIE NEBO SCHIRMERŮV TEST NEBO VYŠETŘENÍ BARVOCITU 7 5 1 3 5 TABULKAMI NEBO PUPILOMETRIE NEBO VYŠ. AMSLEROVOU MŘÍŽKOU 7 5 1 3 7 OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE (1 OKO) PŘÍMOU OFTALMOSKOPIÍ 7 7 7 7 7
5 5 5 5 5
1 1 1 1 1
7 5 1 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
1 1 2 2 2 2 2 3 3 3
4 4 5 5 5
1 3 1 3 5
TONOMETRIE APLANAČNÍ (1 OKO) PERIMETR STATICKÝ (1 OKO)
ECHO OČNÍ BIOMETRIE (1 OKO) BIOMIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ FUNDU V MYDRIÁZE - 1 OKO FOTO PŘEDNÍHO SEGMENTU, FOTO FUNDU - 1 OKO OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ REFRAKCE OBOU OČÍ A PŘEDPIS BRÝLÍ DO DÁLKY A DO 5 7 BLÍZKA 6 1 TONOMETRIE BEZKONTAKTNÍ (1 OKO) 6 3 VYŠETŘENÍ REFRAKCE AUTOREFRAKTOREM (1 OKO) 1 5 SONDÁŽ SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÁ 1 1 2 2 8 8 9
7 9 3 7 5 9 7
PRŮPLACH SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÝ RETROBULBÁRNÍ, PARABULBÁRNÍ NEBO SUBKONJUNKTIVÁLNÍ INJEKCE (1 OKO) APLIKACE TERAPEUTICKÉ KONTAKTNÍ ČOČKY OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ 1 OKA EXSTIRPACE JEDNOHO CHALÁZIA, VYNĚTÍ I S POUZDREM
EPILACE ŘAS OČNÍHO VÍČKA PINSETOU, INCIZE AKUTNÍHO CHALÁZIA SUTURA LACERACE VÍČKA A SVALU KOMPLIKOVANÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z ROHOVKY, EXTRAKCE 7 5 4 4 7 ROHOVKOVÝCH STEHŮ
1.1.2015
31.12.2015
1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.1.2015
31.12.2015
1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.1.2015
31.12.2015
1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.1.2015
31.12.2015
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
0000000058 Autorefraktometr 0000000060 Biometr oční ultrazvukový Fokometr ( cena dle reg.listu 0000000199 23 000,-) Fotoštěrbinová lampa ( cena 0000000209 dle reg.listu 954 000, Keratometr Javalův ( cena 0000000260 dle reg.listu 130 000,-) Lampa štěrbinová ( cena dle 0000000295 reg.listu 258 000,-) 0000000414 Oftalmometr Javalův Oftalmoskop přímý ( cena 0000000418 dle reg.listu 11 000,-) Oftalmoskop přímý ( cena 0000000419 dle reg.listu 15 000,-)
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce přístr. KOWA SN 70AG 0433 1 Company Ltd. 030-0404-2414 SONOMED Inc. 1 0B USA
Název od ZZ
Datum od Datum do
Auto refraktor 1.1.2015 keratometr KOWA-2000 Digitální UZ přístroj pro 1.1.2015 měření tlouštky rohovky
31.12.2015 31.12.2015
---
1 ---
Fokometr
1.1.2015
31.12.2015
J06450
1x
Fotoštěrbinová lampa L-0229E
1.1.2015
31.12.2015
---
1 ---
Keratometr Javalův
1.1.2015
31.12.2015
---
1 ---
Lampa štěrbinová
1.1.2015
31.12.2015
---
1 ---
Oftalmometr Javalův
1.1.2015
31.12.2015
---
1 ---
Oftalmoskop přímý
1.1.2015
31.12.2015
---
1 ---
Oftalmoskop přímý
1.1.2015
31.12.2015
0000000439 Perimetr statický
1157
1x
1.1.2015
31.12.2015
Tonometr (cena dle reg. 0000000661 listu 35 000,-)
1534411086
1
1.1.2015
31.12.2015
0000000662 Tonometr bezkontaktní
1534411086
1.1.2015
31.12.2015
KOWA Company Ltd. KOWA 1 Company Ltd.
Perimetr statický Automatic visual field plotter AP 341157 Tonometr bezkontaktní KOWA KT 800 Tonometr bezkontaktní KOWA KT 800
Strana: A / 4
Tonometr C34 (cena dle reg. 0000000663 listu 35 000,-) Vybraný přístroj dle 0000000703 registračního listu
---
1 ---
Tonometr C34
1.1.2015
31.12.2015
---
1 ---
Vybraný přístroj dle registračního listu
1.1.2015
31.12.2015
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
75155, Funduskamera KOWA, t.L-0541DC, v.č.1637100050 Aplanační tonometr, t.HA-1, výr.KOWA, v.č.16922, r.2000 Fokometr, t.L-4550, výr.Inami, v.č.200151, r.1998 Štěrbinová lampa+aplanační tonometr, L 0187, výr.Inami, v.č.60123193911, r.2002 Ruční oftalmoskop, výr.Zeiss,Jena, v.č.108537 Termokauter ruční, t.TEK-1, výr.SMt, v.č.05091 Vyšetřovací jednotka(Unit), t.L-105, výr.Luneau, v.č.814, r.1995 Projekční optotyp, t.L-28, výr.Luneau, vč.1821, r.1995
1 1 1 1 1 1 1 1
Datum od
Datum do
1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015 1.1.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
Strana: A / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace přílohy č.2 s účinností od 1.9.2014. Dodatkem a písemným souhlasem PZS upravena platnost smlouvy do 31.12.2015.PZS garantuje, že přístrojové vybavení a jeho údržba odpovídá platné legislativě. === Dodatkem změna ordinačních hodin.Vyšetření perimetrem pod dohledem MUDr.Gollové úterý 7 - 17 hod a středa 7-14 hodin. Účinnost od 1.1.2012. Od 1.3.2014 nasmlouvány výkony č. 09509, 09555, 09532, 75113. Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkony č. 09509, 09555, 09532, 75113 nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo.
Strana: A / 6