2
6
3
6
1
0
8
6
IČZ smluvního ZZ 4
5
0
0
1
0
0
2
P
4
5 N 0
0
0 Název IČO 1 Stodská nemocnice, a.s.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2013
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.9.2015
Datum uplatnění do
31.8.2017
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 4 5 0 0 1 0 0 0
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
biochemická laboratoř
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Stod
Hradecká
Č. orientační
8
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
600
333 01
Poř.
1
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
7
Počet hodin poskytování péče v týdnu
1
6
8
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí od
do
1
místo provozování
Pondělí
Hradecká 600, Stod, 333 01
Úterý
Hradecká 600, Stod, 333 01
Středa
Hradecká 600, Stod, 333 01
Čtvrtek
Hradecká 600, Stod, 333 01
Pátek
Hradecká 600, Stod, 333 01
Sobota
Hradecká 600, Stod, 333 01
Neděle
Hradecká 600, Stod, 333 01
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul █████████ Rodné číslo
█
█
█
██████████ █
█
█
█
█
████
bez lomítka
█
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
J2
X
1.1.2010
31.8.2017
32,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru ███████████████████████████████████████████████████████████ ███████
Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
Úterý
12:00
18:00
Středa
12:00
18:00
Čtvrtek
12:00
18:00
Pondělí
Pátek
od
do
07:00
14:00
07:00
14:00
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 3 2 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
28,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
32,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
104,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
160,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název
Kód
Domažlice
0321
Klatovy
0322
Plzeň-město
0323
Tachov
0327
Strana: B / 3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Příjmení
Jméno
█████████
███████
█████████ █████ L3 ███
O 1.1.2010
31.12.2017 20,00
█████████
█████████
██████
█████ L3
O 1.7.2012
31.12.2017
█████████
███████
8,00
█████
S3
O 1.4.2015
31.12.2017 24,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████
S2
O 1.1.2010
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█████
S3
O 1.7.2011
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
███████
S3
O 1.7.2011
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████
█████████
S2
O 1.1.2010
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█████
S2
O 1.1.2014
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
S2
O 1.1.2010
31.12.2017 40,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 0 0 2 2 2
9 9 9 2 2 2
1 1 1 1 1 1
1 1 3 1 1 1
1 9 1 1 2 3
2 2
1 1 7
2 2
1 1 9
2 2
1 3 3
2 2 2
1 2
2 2 2
1 4
2 2 2 2
1
2 2 2 2 3 2 2 8 1 8 1 8 1 8 1 8 1 8 1 8 1 8 1 8 1 8 1 8 1 8 1 8 1 8 1
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 4 4
1 1 3 5 7 1 3 5 7 9 5 7 9 3 5
Název výkonu
Datum od
Datum do
ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET KRVÁCIVOST PODLE DUKE VYŠETŘENÍ KREVNÍ SKUPINY ABO RH (D) - STATIM VYŠETŘENÍ KREVNÍ SKUPINY ABO, RH (D) V SÉRII VYŠETŘENÍ KREVNÍ SKUPINY ABO RH (D) U NOVOROZENCE VYŠETŘENÍ KOMPATIBILITY TRANSFÚZNÍHO PŘÍPRAVKU OBSAHUJÍCÍHO ERYTROCYTY - V SÉRII, SLOUPCOVÁ AGLUTINACE/PEVNÁ FÁZE VYŠETŘENÍ KOMPATIBILITY TRANSFÚZNÍHO PŘÍPRAVKU OBSAHUJÍCÍHO ERYTROCYTY - STATIM, SLOUPCOVÉ AGLUTINACE/PEVNÁ FÁZE PŘÍMÝ ANTIGLOBULINOVÝ TEST SCREENING ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - STATIM, SLOUPCOVÁ AGLUTINACE/PEVNÁ FÁZE SCREENING ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - V SÉRII, SLOUPCOVÁ AGLUTINACE/PEVNÁ FÁZE DOPLNĚNÍ SCREENINGU ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - STATIM, SLOUPCOVÁ AGLUTINACE DOPLNĚNÍ SCREENINGU ANTIERYTROCYTÁRNÍCH PROTILÁTEK - V SÉRII, SLOUPCOVÁ AGLUTINACE OPIS KREVNÍ SKUPINY A L T STATIM A S T STATIM ALBUMIN SÉRUM (STATIM) AMYLASA (SÉRUM, MOČ) STATIM BILIRUBIN CELKOVÝ STATIM BILIRUBIN KONJUGOVANÝ STATIM BÍLKOVINY CELKOVÉ (SÉRUM) STATIM BÍLKOVINY PRŮKAZ (MOČ) STATIM BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, VÝPOTEK, CSF) STATIM SODÍK STATIM UREA STATIM VÁPNÍK CELKOVÝ STATIM LAKTÁTDEHYDROGENÁZA STATIM DRASLÍK STATIM
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017
1.9.2015
31.8.2017
1.9.2015 1.9.2015
31.8.2017 31.8.2017
1.9.2015
31.8.2017
1.9.2015
31.8.2017
1.9.2015
31.8.2017
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017
Strana: B / 4
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5
4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 1 2 3 3 4 4 5 1 2 2 2 3 4 4 4 5 5 6 6 6 6 8 9 9 1 2 2 2 3 3 4 4 4 6 6 7 7 7 9 9 9 1
7 9 3 5 7 9 1 5 7 9 1 3 5 1 7 7 9 7 9 1 3 5 7 9 7 5 7 9 7 9 1 3 5 9 3 3 7 9 1 5 7 5 9 3 7 9 5 9 1 3 5 5 7 9 1
FOSFATÁZA ALKALICKÁ STATIM FOSFOR ANORGANICKÝ STATIM GAMA-GLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) STATIM GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ STATIM CHLORIDY STATIM CHOLINESTERÁZA STATIM AMYLÁZA PANKREATICKÁ STATIM KREATINKINÁZA (CK) STATIM KREATINKINÁZA IZOENZYMY (CK-MB) STATIM KREATININ STATIM KYSELINA MLÉČNÁ (LAKTÁT) STATIM LIPÁZA STATIM HCG STATIM GLUKÓZA MOČ KVALITATIVNĚ PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) - VOLNÝ TROPONIN - T NEBO I ELISA ANALÝZA MOČE MIKROSKOPICKY VE FÁZOVÉM KONTRASTU BILIRUBIN NOVOROZENECKÝ CEA (MEIA) SPECIELNÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U HEPARINIZOVANÉHO PACIENTA VYŠETŘENÍ MOZKOMÍŠNÍHO MOKU ANALÝZA MOČI MIKROSKOPICKY KVANTITATIVNĚ ALBUMIN - PRŮKAZ V MOČI ALBUMIN (SÉRUM) ALT AMYLÁZA ANALÝZA MOČI CHEMICKY A MIKROSKOPICKY ŽALUDEČNÍ OBSAH - TITRAČNÍ ANALÝZA AST BENCE - JONESOVA BÍLKOVINA V MOČI BILIRUBIN CELKOVÝ BILIRUBIN KONJUGOVANÝ BÍLKOVINY CELKOVÉ BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK) LAKTÁTDEHYDROGENÁZA (L D) DRASLÍK ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (SÉRUM) FOSFATÁZA KYSELÁ CELKOVÁ FOSFATÁZA ALKALICKÁ (ALP) FOSFATÁZA KYSELÁ - PROSTATICKÁ FOSFOR ANORGANICKÝ GAMAGLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ GLUKOZOVÝ TOLERANČNÍ TEST (WHO) GLYKOVANÉ PROTEINY GLYKOVANÝ HEMOGLOBIN HOŘČÍK CHLORIDY CHOLESTEROL CELKOVÝ CHOLESTEROL HDL CHOLINESTERÁZA KREATINKINÁZA (CK) KREATINKINÁZA IZOENZYM CK-MB KREATININ CLEARANCE KREATININU GLOBÁLNÍ
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017
Strana: B / 5
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 7 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 3 6 6 6 7 7 8 8
2 2 2 3 3 6 8 8 9 1 1 2 2 2 4 7 2 3 1 2 3 3 3 3 4 4 5 5 8 3 3 2 3 3 4 5 5 6 7 8 8 8 9 1 4 2 6 2 1 2 2 1 1 4 5
1 3 7 3 5 1 5 9 3 1 7 1 5 9 1 5 3 1 9 9 1 3 5 7 1 3 1 3 9 3 5 9 5 7 5 1 9 1 7 5 7 9 5 5 5 5 3 5 7 1 3 1 3 7 3
LAKTÁT (KYSELINA MLÉČNÁ) KYSELINA MOČOVÁ CHOLESTEROL LDL LIPÁZA LIPIDY CELKOVÉ PRŮKAZ OKULTNÍHO KRVÁCENÍ ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA RIVALTOVA ZKOUŠKA SODÍK TRIACYLGLYCEROLY TUKY NEBO ZBYTKY POTRAVY VE STOLICI UREA VÁPNÍK CELKOVÝ VAZEBNÁ KAPACITA ŽELEZA ŽELEZO CELKOVÉ MIKROALBUMINURIE ENZYMOVÉ STANOVENÍ ETANOLU V KRVI PRO KLINICKÉ POUŽITÍ STANOVENÍ NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ V SÉRU A V PLAZMĚ PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRŮ HEPATITID (ELISA) STANOVENÍ IgG STANOVENÍ IgA STANOVENÍ IgM STANOVENÍ IgD STANOVENÍ TRANSFERINU STANOVENÍ CERULOPLASMINU STANOVENÍ PREALBUMINU STANOVENÍ OROSOMUKOIDU STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU STANOVENÍ IgE DROGY A LÉČIVA - CÍLENÝ IMUNOCHEMICKÝ ZÁCHYT - STATIM DROGY A LÉČIVA - CÍLENÝ IMUNOCHEMICKÝ ZÁCHYT FOLITROPIN (FSH) MYOGLOBIN V SÉRII PROGESTERON C-PEPTID FERRITIN CHORIOGONADOTROPIN (HCG) INZULÍN PROLAKTIN TRIJODTYRONIN CELKOVÝ (TT3) TYROXIN CELKOVÝ (TT4) TYROXIN VOLNÝ (FT4) TYREOTROPIN (TSH) ALFA - 1 - FETOPROTEIN (AFP) TRIJODTYRONIN VOLNÝ (FT3) REKALCIFIKAČNÍ ČAS A JEHO MODIFIKACE KREVNÍ OBRAZ FIBRINOGEN (SÉRIE) TROMBINOVÝ ČAS AKTIVOVANÝ PARTIALNÍ TROMBOPLASTINOVÝ TEST (APTT) PROTROMBINOVÝ TEST PANOPTICKÉ OBARVENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE NEBO ASPIRÁTU ZHOTOVENÍ NÁTĚRU FIBRIN/FIBRINOGEN DEGRADAČNÍ PRODUKTY SEMIKVANTITATIVNĚ ANTIGEN HEMOSTATICKÝCH FAKTORŮ - ELEKTROIMUNODIFUZÍ
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017
Strana: B / 6
9 7 9 9 9 9
1 1 1 SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY 1 1 9 TEOFYLIN V SERII 1 2 5 DIGOXIN (EVENTUELNĚ JINÁ KARDIOTONIKA) V SERII
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.8.2017 31.8.2017 31.8.2017
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
0000000012 Analyzátor automatický Analyzátor biochemický 0000000013 statim (cena dle reg. listu Analyzátor biochemický v 0000000014 ceně 2 500 000,-
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 2819/09
Počet Výrobce přístr. 1 Olympus
Název od ZZ
Datum od Datum do
Olympus AU 400
1.9.2015
31.8.2017
2819/09
1 Olympus
Olympus AU 400
1.9.2015
31.8.2017
pronájem
1 Pathfast
Biochemický analyzátor
1.9.2015
31.8.2017
2157
1 Tosoh Tokyo
Imunochemický an.AIA 1.9.2015 Tosoh 1800
31.8.2017
2819/09
1 Olympus
Olympus AU 400
1.9.2015
31.8.2017
2680
1 Boule Švédsko
Hematologický analyzátor SWELAB
1.9.2015
31.8.2017
Analyzátor pH a krevních 0000000037 plynů (cena dle reg. list
2568
1 Nova USA
1.9.2015
31.8.2017
Analyzátor s odpov. 0000000040 detekčním vybavením
2316
1
1.9.2015
31.8.2017
Analyzátor s odpov. 0000000040 detekčním vybavením
2819/09
1
1.9.2015
31.8.2017
0000000072 Centrifuga v ceně 10 000,-
9957
1
1.9.2015
31.8.2017
0000000072 Centrifuga v ceně 10 000,-
pronájem
1
1.9.2015
31.8.2017
2819/09
1 Olympus
Olympus AU 400
1.9.2015
31.8.2017
2819/09
1 Olympus
Olympus AU 400
1.9.2015
31.8.2017
pronájem
1
1.9.2015
31.8.2017
2819/09
1 Olympus
Olympus AU 400
1.9.2015
31.8.2017
2819/09
1 Olympus
Olympus AU 400
1.9.2015
31.8.2017
2819/09
1 Olympus
1.9.2015
31.8.2017
1.9.2015
31.8.2017
1.9.2015
31.8.2017
1.9.2015
31.8.2017
1.9.2015
31.8.2017
1.9.2015
31.8.2017
0000000018 Analyzátor imunochemický Analyzátor imunochemický 0000000021 v ceně 1 800 000,Analyzátor krevních 0000000028 elementů automatický v ceně 1
Denzitometr pro 0000000109 elektroforézu (cena dle reg. listu Elektroforéza horizontální 0000000151 komplet v ceně 200 000, ELFO přístroj s chlazením v 0000000168 ceně 360 000,Fotometr plamenový v ceně 0000000204 580 000,Fotometr programovatelný v 0000000205 ceně 340 000,0000000207 Fotometr v ceně 400 000,Koagulometr automatický v 0000000266 ceně 1 540 000,Mikroskop inverzní (cena 0000000345 dle reg. listu 300 000,-) Reader ELISA v ceně 350 0000000531 000,Zařízení k měření odezvy v 0000000711 ceně 1 100 000,Zařízení k měření 0000000715 radioaktivity vzorků gama v ceně
pronájem 2364/05 2381 2157 2157
Analyzátor pH a krevních plynů Stat Profile pHox Analyzátor s detekčním EKF diagnostic vybavením C-Line Barcelona BiosenI Biochem. analyzátor s Olympus detekč.vyb. AU 400 Eppendorf AG, Centrifuga 5702 Hamburg Diamed AG, Centrifuga ID 6 S Švýcarsko
DADE Behring, Sysmex CA-540 Austria
Olympus AU 400 Koagulometr DADE Behring 1 automatickýSysmex Austria CA-540 Leica Mikroskop Leica DM 1 Mikrosystems 1000 Hematologický an. 1 Nihon Kohden Celltac E TOSOH Tokyo 1 AIA Tosoh 1800 Japonsko 1
TOSOH Tokyo AIA Tosoh 1800 Japonsko
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) Strana: B / 7
s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 8
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 9
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od 1.9.2015 nahrazuje formulář s účinností od 1.4.2015. Platnost pracoviště se sjednává na dobu do 31.8.2017. Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. U pracovišť komplementu laboratoře je omezení Přílohy č. 2 na dobu platnosti Osvědčení.
Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkony 22221, 22223, 22212 a 22214 nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. Výkony 22221, 22223, 22212 a 22214 budou prováděny na přístroji Centrifuga ID 6S. Kódy 96617 a 96853 budou prováděny pouze na indikaci 1H1, 5H1, 5I1, 6H3 a 708. Kód 91189 bude prováděn pouze na indikaci alergologa či praktického lékaře pro děti a dorost.
Po 14.00-1800 Út 7.00-11.00 St 7.00-11.00 Čt 7.00-11.00 Pá 14.00-18.00 Pojišťovna uhradí výkon 81731 při indikaci podezření na srdeční selhání před hospitalizací v počtu maximálně 50 výkonů za kalendářní rok. Pojištovna uhradí výkon 81723 v případě diagnostiky otrav a komatózních stavů v počtu maximálně 20 výkonů za kalendářní rok. Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů.
Strana: B / 10
