2
6
0
6
8
8
7
7
IČZ smluvního ZZ 3
2
0
0
6
0
0
0 Název IČO
2
C
3
2 M 0
0
4
IČO
Číslo smlouvy
Nemocnice České Budějovice, a.s.
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2013
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.7.2015
Datum uplatnění do
31.12.2017
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 3 2 0 0 6 4 5 1
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU
Ne
0 0 0 0 0 6 0 6 Oční ambulance
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
České Budějovice
Boženy Němcové
54
585
370 01
7
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Poř.
5
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
4
0
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí od
do
1
od
do
místo provozování
Pondělí
08:00
16:00
Boženy Němcové 585, České Budějovice
Úterý
08:00
16:00
Boženy Němcové 585, České Budějovice
Středa
08:00
16:00
Boženy Němcové 585, České Budějovice
Čtvrtek
08:00
16:00
Boženy Němcové 585, České Budějovice
Pátek
08:00
16:00
Boženy Němcové 585, České Budějovice
Sobota Neděle
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul █████ Rodné číslo
█
█████
█
█
█
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.1.2010
31.12.2017
40,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru
████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
Pondělí
08:00
16:00
Úterý
08:00
16:00
Středa
08:00
16:00
Čtvrtek
08:00
16:00
Pátek
08:00
16:00
od
do
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
164,00 60,00 0,00 0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
160,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
160,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název České Budějovice
Kód 0311
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Příjmení
Jméno
Titul
█████████
██████████
███████
█████ L3
█████████
█████
█████████ █████ L3
█████████
██████████
██████
S3
O 1.12.2011 31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
█████
S3
O 1.1.2010
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
█████
S3
O 1.1.2010
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████████
█████
S2
O 1.1.2010
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
███
█████ L3
O 1.1.2013
31.12.2017
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█████
S2
O 1.1.2010
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████████
█████ L3
O 1.7.2013
31.12.2017
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████
S2
O 1.1.2010
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
█████
S2
O 1.1.2010
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
███████
█████ L3
O 1.7.2012
31.12.2017
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████
S3
O 1.1.2010
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████
█████ L3
O 1.7.2014
31.12.2017 28,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████
█████ L3
O 1.10.2014 31.12.2017 12,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
███
█████ L3
O 1.10.2013 31.12.2017
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
█████
█████ L3
O 1.7.2014
31.12.2017 12,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
██████
█████ L2
O 1.7.2012
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
████████
█████ L3
O 1.10.2013 31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
█████
█████ L2
O 1.10.2012 31.12.2017 40,00
O 1.7.2013
31.12.2017 16,00
O 1.10.2014 31.12.2017
4,00 ███ █
8,00
8,00
███ █
8,00
8,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 6 5 0 6 5 0 6 5 0 6 5 0 6 5 0 6 5 0 9 1 0 9
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 2 2 2 2 2 2
9 9 9 9 9 9 9 9 9
0 9 2 0 9 2 0 9 2 0 9 2 0 9 2 0 9 2
Název výkonu
1 0 ORTOPTICKÁ CVIČENÍ PASIVNÍ PROVÁDĚNÁ ORTOPTISTOU 1 1 ZÁKLADNÍ ORTOPTICKÉ VYŠETŘENÍ PROVEDENÉ ORTOPTISTOU 1 3 ČÁSTEČNÉ ORTOPTICKÉ VYŠETŘENÍ PROVEDENÉ ORTOPTISTOU VYŠETŘENÍ MOTILITY GRAFICKY S VYŠETŘENÍM KONVERGENCE PROVÁDĚNÁ 1 5 ORTOPTISTOU 1 7 ORTOPTICKÁ CVIČENÍ AKTIVNÍ PROVÁDĚNÁ ORTOPTISTOU 2 1 PLEOPTICKÁ CVIČENÍ PROVÁDĚNÁ ORTOPTISTOU 1 1 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 1 7 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 1 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 2 5 PŘÍPADNĚ EKG) 2 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 3 7 10 CM2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM
Datum od
Datum do
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017
Strana: B / 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9 9 9
2 5 5 5 5 5 5 5 5
4 0 0 1 1 2 2 2 3
1 7 9 1 3 3 5 7 2
0 9 5 4 3 0 9 5 5 0 0 9 5 5
1
0 0 0 2 6 6 6 7 7 7 7 7 7
5 6 6 8 1 2 4 2 2 2 2 1 1
5 7 9 4 3 9 7 3 1 2 3 1 3
7 5
1 2
1
7 7 7 7
1 1 1 1
9 9 9 9 1 1 1 1 5 5 5 5 5
5 5 5 5
5 5 5 1 1 1 1 8 0 0 0 1 1
2 5 2 9 3 1 3 3
7 5
1 3 5
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3 3 4 4 4 4 4 5 5 5
7 9 1 3 5 7 9 1 3 5
7 5
1 5 7
7 5 7 5
1 6 1 1 6 3
7 5
1 7 5
7 7 7 7
2 2 2 2
5 5 5 5
1 1 1 1
3 5 7 9
OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 10 CM2 - 30 CM2 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ EVOKOVANÉ POTENCIÁLY ZRAKOVÉ, SLUCHOVÉ NEBO KOGNITIVNÍ REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5 - 10 CM EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 10 CM UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM DO 10 CM^2 POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 10 MINUT KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM FLUORESCENČNÍ ANGIOGRAFIE DUHOVKY - 1 OKO DENNÍ KŘIVKA NITROOČNÍHO TLAKU, OBĚ OČI OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE NEPŘÍMÝM BINOKULÁRNÍM OFTALMOSKOPEM (JEDNO OKO) DETAILNÍ VYŠETŘENÍ OKULOMOTORICKÉ ROVNOVÁHY A DIPLOPIE FLUORESCENČNÍ ANGIOGRAFIE FUNDU (FAG) - JEDNO NEBO DVĚ OČI GONIOSKOPIE (1 OKO) ORTOPTICKÝ STATUS EXOFTALMOMETRIE NEBO SCHIRMERŮV TEST NEBO VYŠETŘENÍ BARVOCITU TABULKAMI NEBO PUPILOMETRIE NEBO VYŠ. AMSLEROVOU MŘÍŽKOU OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE (1 OKO) PŘÍMOU OFTALMOSKOPIÍ NITROOČNÍ TLAK SCHIOTZOVÝM TONOMETREM (1 OKO) TONOMETRIE APLANAČNÍ (1 OKO) PERIMETR STATICKÝ (1 OKO) PERIMETR KINETICKÝ NEBO KAMPIMETR (1 OKO) ECHO OČNÍ A SCANN (1 OKO) ECHO OČNÍ B SCAN (1 OKO) ECHO OČNÍ BIOMETRIE (1 OKO) BIOMIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ FUNDU V MYDRIÁZE - 1 OKO FOTO PŘEDNÍHO SEGMENTU, FOTO FUNDU - 1 OKO OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ REFRAKCE OBOU OČÍ A PŘEDPIS BRÝLÍ DO DÁLKY A DO BLÍZKA TONOMETRIE BEZKONTAKTNÍ (1 OKO) VYŠETŘENÍ REFRAKCE AUTOREFRAKTOREM (1 OKO) OČNÍ VYŠETŘENÍ SE STANOVENÍM A PŘEDPISEM SPECIÁLNÍCH OPTICKÝCH POMŮCEK TRANSSKLERÁLNÍ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLÍSKA Z BULBU MAGNETEM SONDÁŽ SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÁ PRŮPLACH SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÝ RETROBULBÁRNÍ, PARABULBÁRNÍ NEBO SUBKONJUNKTIVÁLNÍ INJEKCE (1 OKO)
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Strana: B / 5
7 7 7 7 7 7 7 7
5 5 5 5 5 5 5 5
2 2 2 2 3 3 3 3
2 2 2 3 1 1 2 2
1 3 7 1 5 7 3 7
7 5 3 3 5 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 5 5 5 6 6 6 6 8 8 8 8 9 9 9 9
1 3 5 3 5 7 1 3 5 7 3 5 7 9 1 3 5 7
7 5 3 9 9 7 5 4
1 1
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
1 1 1 2 2 3 3 3 3 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
4 5 9 3 9 3 5 7 9 5
7 5 4 4 7 7 7 7 7
5 5 5 5
4 4 9 4 5 3 5 1 3 9 9 9
INTRAVITREÁLNÍ INJEKCE EXPANZIVNÍHO PLYNU PO OPERACI ODCHLÍPENÍ SÍTNICE APLIKACE TERAPEUTICKÉ KONTAKTNÍ ČOČKY OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ 1 OKA APLIKACE LÉKŮ A LÉČEBNÝCH PROSTŘEDKŮ DO SKLIVCOVÉHO PROSTORU - 1 OKO BIOPSIE ORBITY - PŘEDNÍ BIOPSIE SPOJIVKY, EXCIZE SPOJIVKY ČI SUTURA PENETRUJÍCÍ A PERFORUJÍCÍ PORANĚNÍ OKA KERATEKTOMIE LASEROVÁ IRIDOTOMIE, LASEROVÁ OPERACE V KOMOROVÉM ÚHLU, PUPILOPLASTIKA, TRABEKULOPLASTIKA, NEBO GONIOPLASTIKA, SYNECHIOLÝZA, PŘÍPADNĚ CYKLOFOTOKOAGULACE, 1 OKO. CYKLOKRYOKOAGULACE ANTIGLAUKOMOVÁ, 1 OKO CHIRURGICKÁ DISCIZE SEKUNDÁRNÍ KATARAKTY EXTRAKAPSULÁRNÍ EXTRAKCE ČOČKY (KATARAKTY) CHIRURGICKÁ REPOZICE DISLOKOVANÉ IOČ SEKUNDÁRNÍ IMPLANTACE IOČ PŘEDNÍ VITREKTOMIE OPERACE ODCHLÍPENÍ SÍTNICE - JEDNODUCHÁ (PLOMBÁŽ, CERKLÁŽ) VYNĚTÍ EPISKLERÁLNÍHO IMPLANTÁTU TRANSKONJUNKTIVÁLNÍ KRYOPEXE PERIFERNÍ SÍTNICE ÚPRAVA ŠILHÁNÍ NA PŘÍMÝCH SVALECH A 1 ŠIKMÉM OČNÍM SVALU (1 OKO) DRENÁŽ ABSCESU OČNÍHO VÍČKA EXSTIRPACE JEDNOHO CHALÁZIA, VYNĚTÍ I S POUZDREM KRYOEPILACE ŘAS JEDNOHO VÍČKA NEBO ELEKTROEPILACE EPILACE ŘAS OČNÍHO VÍČKA PINSETOU, INCIZE AKUTNÍHO CHALÁZIA TARSORAFIE, BLEFARORAFIE (1 OKO) KOREKCE PTÓZY OČNÍHO VÍČKA OPERACE ENTROPIA NEBO EKTROPIA 1 OČNÍHO VÍČKA SUTURA LACERACE VÍČKA A SVALU DERMATOPLASTIKA JEDNOHO VÍČKA NEBO BLEPHAROCHALASIS- EXCIZE Z JEDNOHO VÍČKA + ODSTRANĚNÍ TUKU A ZÁHYBU PLASTICKÁ OPERACE SPOJIVKY, EVENTUELNĚ ŠTĚPEM (KOREKCE SYMBLEPHAR., PTERYGIUM, LESE SPOJIVKY) PLASTICKÁ OPERACE KŮŽE VÍČKA OTOČNÝM LALOKEM NEBO POSUNEM LATERÁLNÍ KANTOTOMIE (1 OKO) KOREKCE LACERACE SLZNÝCH CEST (1 OKO) BIOPSIE NITROOČNÍHO TUMORU TENKOSTĚNNOU JEHLOU INTRAKAPSULÁRNÍ EXTRAKCE ČOČKY KAPSULOTOMIE YAG LASEREM (1 OKO) KVADRATICKÁ EXCIZE SLZNÝCH CEST (DISCIZE SLZNÉHO BODU) 1 OKO KORNEÁLNÍ PLASTIKA (LAMELÁRNÍ KERATOPLASTIKA, EPIKERATOFAKIA) LASEROVÁ KOAGULACE SÍTNICE VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z PŘEDNÍ KOMORY OKA KOMPLIKOVANÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z ROHOVKY, EXTRAKCE ROHOVKOVÝCH STEHŮ PARS PLANA VITREKTOMIE - 1 OKO APLIKACE DIODOVÉHO LASERU (1 OKO) ADAPTACE NA ŠERO (VZP) OPERACE KATARAKTY
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Datum od
Datum do
1.7.2015 1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
5 1 8 2 5 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 7 5 9 9 4 (VZP) SUBLUXACE NITROOČNÍ ČOČKY 7 5 9 9 6 (VZP) INTUMESCENTNÍ KATARAKTA
Strana: B / 6
1.7.2015 1.7.2015
7 5 9 9 7 (VZP) UVOLNĚNÝ ZÁVĚSNÝ APARÁT 7 5 9 9 8 (VZP) RUPTURA ZADNÍHO POUZDRA
31.12.2017 31.12.2017
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
0000000003 Adaptometr
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 43547
0000000058 Autorefraktometr
4113347
0000000060 Biometr oční ultrazvukový
1517
0000000113 Digitální fundus kamera
Fundus kamera
64014
Laser diodový 0000000115 Diodový laser Elektroencefalograf v ceně 1 Elektroencefalog 0000000148 250 000,raf (EEG) Elektromagnet ruční ( cena 0000000162 dle reg.listu 25 000,-) 0000000191 Euthyskop Fokometr ( cena dle reg.listu 0000000199 23 000,-) Fokometr ( cena dle reg.listu 0000000199 23 000,-) Fokometr ( cena dle reg.listu 0000000199 23 000,-) Fokometr ( cena dle reg.listu 0000000199 23 000,-) Fokometr ( cena dle reg.listu 0000000199 23 000,-)
1018950
0000000200 Fokometr digitální Fotoštěrbinová lampa ( cena 0000000209 dle reg.listu 954 000, Keratometr Javalův ( cena 0000000260 dle reg.listu 130 000,-) Kryojednotka ( cena dle reg. 0000000281 listu 200 000,-) Kryojednotka ( cena dle reg. 0000000281 listu 200 000,-) Kryojednotka ( cena dle reg. 0000000281 listu 200 000,-) Kryopřístroj (cena dle reg. 0000000288 listu 200 000,-) Lampa štěrbinová ( cena dle 0000000295 reg.listu 258 000,-) Lampa štěrbinová ( cena dle 0000000295 reg.listu 258 000,-) Lampa štěrbinová ( cena dle 0000000295 reg.listu 258 000,-) Lampa štěrbinová ( cena dle 0000000295 reg.listu 258 000,-) Lampa štěrbinová ( cena dle 0000000295 reg.listu 258 000,-)
Oftalmologická vyšetřovací 0000000413 jednotka
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017
02
1 nezadán Troposkop 1 Ergon Kroměříž TOPCON Corp. 1 Tokyo
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
606011
1 OCULUS-SRN
1.7.2015
31.12.2017
301637
1 Carl Zeiss
1.7.2015
31.12.2017
215129
1 SBM 210
1.7.2015
31.12.2017
391650
1
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
17784 391650
TOPCON Corp. Tokyo TOPCON Corp. 1 Tokyo TOPCON Corp. 1 Tokyo
D 1096
1 ERBE - SRN
67176
1
CHIRANA Stará Turá KEELER 1 Anglie
D 1096
1 ERBE - SRN
4113347
1
904-4102
Laser argonový oční Operační mikroskop pro všeobecné použití
31.12.2017
1.7.2015
606018
Laser-Argon v ceně 1 900 0000000309 000,-
1.7.2015
1 ERBE - SRN
4113347
Laser YAG
Datum od Datum do
606006
606014
0000000308 Laser YAg
Mikroskop operační v ceně 0000000349 2 000 000,-
2006 1079
Počet Výrobce Název od ZZ přístr. 1 ZEISS TOPCON Corp. 1 Tokyo 1 STORZ TOPCON Corp. 1 Tokyo 1 Carl Zeiss ALIEN Technik 1 s.r.o.
TOPCON Corp. Tokyo M a I s.r.o 1 Praha - ČR
606021
1 Carl Zeiss
17784
1
215129
1 SBM 210
1.7.2015
31.12.2017
SZ08961
BAUSCH 1 LOMB, St. Luis USA
1.7.2015
31.12.2017
1018950
1 Carl Zeiss
1.7.2015
31.12.2017
011403
1
1.7.2015
31.12.2017
967 940
1 Carl Zeiss
1.7.2015
31.12.2017
Troposkop Ergon Kroměříž
TOPCON Carp. Tokyo
Strana: B / 7
0000000414 Oftalmometr Javalův
606028
0000000414 Oftalmometr Javalův
391650
0000000414 Oftalmometr Javalův
215129
0000000414 Oftalmometr Javalův
4113347
0000000414 Oftalmometr Javalův Oftalmoskop ( cena dle reg. 0000000415 listu 9 700,-) Oftalmoskop binokulární 0000000416 nepř. s lupami ( cena dle Oftalmoskop binokulární 0000000416 nepř. s lupami ( cena dle Oftalmoskop binokulární 0000000416 nepř. s lupami ( cena dle 0000000417 Oftalmoskop laserový Oftalmoskop přímý ( cena 0000000418 dle reg.listu 11 000,-) Oftalmoskop přímý ( cena 0000000418 dle reg.listu 11 000,-) Oftalmoskop přímý ( cena 0000000418 dle reg.listu 11 000,-) Oftalmoskop přímý ( cena 0000000419 dle reg.listu 15 000,-) Oxymetr pulsní ( cena dle 0000000429 reg.listu 60 000,-) 0000000438 Perimetr kinetický 0000000439 Perimetr statický
967 940
Přís. pro fakoemulsif. 0000000474 +extrakaps. extrak.
1 Carl Zeiss TOPCON Corp. 1 Tokyo 1 SBM 210 TOPCON Corp. 1 Tokyo 1 Carl Zeiss KEELER 1 +TRAFO KEELER 1 Anglie
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
D 1096
1 ERBE - SRN
1.7.2015
31.12.2017
67176
1
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
002/0001 606031
D 1096
CHIRANA Stará Turá 1 ERBE - SRN
606033
1 Carl Zeiss
17784
1
Troposkop Ergon Kroměříž
1.7.2015
31.12.2017
606034
1 OCULUS - SRN
1.7.2015
31.12.2017
001/0001
1 NEITZ
1.7.2015
31.12.2017
013/0008
1 AVANT 9600
1.7.2015
31.12.2017
013590 013590
1 Carl Zeiss 1 Carl Zeiss BAUSCH 1 LOMB, St. Luis USA BAUSCH 1 LOMB, St. Luis USA BAUSCH 1 LOMB, St. Luis USA
1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1517
1 STORZ
1.7.2015
31.12.2017
1517
1 STORZ
1.7.2015
31.12.2017
58303
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015 1.7.2015
31.12.2017 31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
1.7.2015
31.12.2017
Fakoemulsifikáto SZ08961 r
Přístroj aspiračně - irigační v Souprava pro 0000000481 ceně 1 200 000,vitrektomii Přístroj pro zadní 0000000523 vitrektomii (Vitrocut) v ceně Vitrektom 2 Sonograf A scan včetně 0000000590 sondy A UZ zobrazovací 0000000591 Sonograf B scan systém oční Stereoskop 0000000640
SZ08961
SZ08961
0000000645 Synoptofor
17784
0000000645 Synoptofor 0000000645 Synoptofor
215129 301637
0000000645 Synoptofor
391650
0000000645 Synoptofor Tonometr (cena dle reg. 0000000661 listu 35 000,-) Tonometr (cena dle reg. 0000000661 listu 35 000,-) 0000000662 Tonometr bezkontaktní Tonometr C34 (cena dle reg. 0000000663 listu 35 000,-)
606034
1 USA Troposkop 1 Ergon Kroměříž 1 SBM 210 1 Carl Zeiss TOPCON Corp. 1 Tokyo 1 OCULUS - SRN
606033
1 Carl Zeiss
1.7.2015
31.12.2017
606034
1 OCULUS - SRN
1.7.2015
31.12.2017
157748
1 CT80
1.7.2015
31.12.2017
606033
1 Carl Zeiss
1.7.2015
31.12.2017
0000000664 Tonometr impresní
DKP 397 O5O9
1 TS-3
1.7.2015
31.12.2017
Troposkop ( cena dle reg. 0000000668 listu 350 000,-)
01
1 Ergon Kroměříž
1.7.2015
31.12.2017
SZ08961
BAUSCH 1 LOMB, St. Luis USA
1.7.2015
31.12.2017
0000000699 Viktrektom
Vitrektom
Strana: B / 8
Vybraný přístroj dle 0000000703 registračního listu
606007
1
KEELER Anglie
1.7.2015
31.12.2017
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Kufr resuscitační
Datum od 1 1.1.2014
Datum do 31.12.2017
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 9
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 10
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Poskytovatel odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. došlo k dohodě o nasmlouvání a úhradě těchto zdravotních výkonů: 75125, 75133. K operaci katarakt budou vždy povinně vykazovány signální kódy z důvodu identifikace lokalizace takto: a) 09567 (VZP) Zákrok na levé straně, b) 09569 (VZP) Zákrok na pravé straně. Garantem pro výkon 51825 Příloha verze č. 8 s účinností od 1. 7. 2015 nahrazuje přílohu verze č. 7, která byla účinná od 1. 10. 2014.
Strana: B / 11
