4
7
6
8
2
7
9
5
IČZ smluvního ZZ 9
3
2
0
1
0
0
0 Název IČO
3 N 0
0
1 Nemocnice Šumperk a.s.
IČO
Číslo smlouvy
2 M 9
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2013
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.11.2015
Datum uplatnění do
31.12.2017
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 9 3 2 0 1 2 5 0
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Centrální laboratoř - biochemická část
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
3
VARIABILNÍ SYMBOL
2
1
5
1
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Šumperk
Nerudova
640
41
787 52
8
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Poř.
1
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
7
Počet hodin poskytování péče v týdnu
1
6
8
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí od
do
1
od
do
místo provozování
Pondělí
00:00
23:59
787 52 Šumperk, Nerudova 640/41
Úterý
00:00
23:59
787 52 Šumperk, Nerudova 640/41
Středa
00:00
23:59
787 52 Šumperk, Nerudova 640/41
Čtvrtek
00:00
23:59
787 52 Šumperk, Nerudova 640/41
Pátek
00:00
23:59
787 52 Šumperk, Nerudova 640/41
Sobota
00:00
23:59
787 52 Šumperk, Nerudova 640/41
Neděle
00:00
23:59
787 52 Šumperk, Nerudova 640/41
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ███████ Rodné číslo
█
█
█████ █
█
█
█
█
█
█
█
████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
J2
X
1.7.2010
31.12.2017
40,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání ███████████████████████████████████████████████████████████ █████████████
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru
███████████████████████████████████████
Zvláštní odborná způsobilost v oboru ███████████████████████████████████████████████████████████ ██████████████████████████████████████████████
Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
Pondělí
07:00
15:00
Úterý
07:00
15:00
Středa
07:00
15:00
Čtvrtek
07:00
15:00
Pátek
07:00
15:00
od
do
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Kategorie pracovníka
Lékaři
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
24,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
52,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
40,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00 280,00 0,00 20,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Šumperk
Kód 0715
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
█████
██████
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
█████ L3
G 1.7.2010
31.12.2017 24,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
███
S3
O 1.4.2010
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
██████
S3
O 1.4.2010
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
████
S3
O 1.4.2010
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█████████
S3
O 1.4.2010
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
███████
S3
O 1.4.2010
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
████
S3
O 1.10.2010 31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████
J2
O 1.1.2015
31.12.2017 12,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
███████
S3
O 1.4.2010
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
████████
S1
O 1.4.2012
31.12.2017 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
███
J1
O 1.1.2013
31.12.2017 40,00
█████████
████
████
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
9 9 9 9 9 9 9 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 5 5 5 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
1 1 2 3 0 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 6 6 6 6 7 7 1 2
7 9 3 3 7 3 3 5 1 3 5 7 9 1 3 5 9 5 7 9 1 3 5 7 9 3 5 7 1 5 7 9 1 5 1 7
Název výkonu
Datum od
Datum do
ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET ANALÝZA MOČI CHEMICKY SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU A L T STATIM A S T STATIM ALBUMIN SÉRUM (STATIM) AMYLASA (SÉRUM, MOČ) STATIM AMONIAK STATIM BILIRUBIN CELKOVÝ STATIM BILIRUBIN KONJUGOVANÝ STATIM BÍLKOVINY CELKOVÉ (SÉRUM) STATIM BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, VÝPOTEK, CSF) STATIM SODÍK STATIM UREA STATIM VÁPNÍK CELKOVÝ STATIM VÁPNÍK IONIZOVANÝ STATIM LAKTÁTDEHYDROGENÁZA STATIM DRASLÍK STATIM FOSFATÁZA ALKALICKÁ STATIM FOSFOR ANORGANICKÝ STATIM GAMA-GLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) STATIM GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ STATIM CHLORIDY STATIM AMYLÁZA PANKREATICKÁ STATIM KREATINKINÁZA (CK) STATIM KREATINKINÁZA IZOENZYMY (CK-MB) STATIM KREATININ STATIM KYSELINA MLÉČNÁ (LAKTÁT) STATIM HCG STATIM GLUKÓZA MOČ KVALITATIVNĚ PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) - VOLNÝ
1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Strana: B / 4
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6
3 3 3 3 4 4 4 8 2 2 3 4 4 4 5 5 6 6 6 6 8 8 8 9 9 9 2 2 2 3 3 4 6 6 6 7 7 8 9 9 9 2 2 2 4 4 6 8 9 1 2 2 2 4 4
3 5 7 9 5 7 9 9 5 9 7 1 5 7 5 7 1 3 5 9 3 5 9 3 5 7 1 3 7 5 9 9 1 5 9 1 3 1 5 7 9 1 3 7 1 5 3 5 3 1 1 5 9 1 3
KARBONYLHEMOGLOBIN KVANTITATIVNĚ TUMORMARKERY CA 19-9, CA 15-3, CA 72-4, CA 125 TROPONIN - T NEBO I ELISA ANALÝZA MOČE MIKROSKOPICKY VE FÁZOVÉM KONTRASTU POČÍTÁNÍ LEUKOCYTŮ A ERYTROCYTŮ V PERITONEÁLNÍM DIALYZÁTU BILIRUBIN NOVOROZENECKÝ CEA (MEIA) LIPÁZA - KINETICKY - CHROMOGENNÍ METODA ANALÝZA MOČI MIKROSKOPICKY KVANTITATIVNĚ ALBUMIN (SÉRUM) ALT AMONIAK AMYLÁZA ANALÝZA MOČI CHEMICKY A MIKROSKOPICKY APOLIPOPROTEINY AI NEBO B AST BILIRUBIN CELKOVÝ BILIRUBIN KONJUGOVANÝ BÍLKOVINY CELKOVÉ BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK) LAKTÁTDEHYDROGENÁZA (L D) LAKTÁTDEHYDROGENÁZA - IZOENZYMY DEHYDROEPIANDROSTERON SULFÁT (DHEA-S) DRASLÍK ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (MOČ, MOZKOMÍŠNÍ MOK) ELEKTROFORÉZA PROTEINŮ (SÉRUM) FOSFATÁZA ALKALICKÁ (ALP) FOSFATÁZA ALKALICKÁ IZOENZYMY FOSFOR ANORGANICKÝ GAMAGLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ GLYKOVANÝ HEMOGLOBIN HOMOCYSTEIN CELKOVÝ HOŘČÍK CHLORIDY CHOLESTEROL CELKOVÝ CHOLESTEROL HDL AMYLÁZA PANKREATICKÁ KREATINKINÁZA (CK) KREATINKINÁZA IZOENZYM CK-MB KREATININ LAKTÁT (KYSELINA MLÉČNÁ) KYSELINA MOČOVÁ CHOLESTEROL LDL LIPOPROTEIN - Lp (a) MĚĎ OSMOLALITA (SÉRUM, MOČ) ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA SODÍK TRIACYLGLYCEROLY UREA VÁPNÍK CELKOVÝ VAZEBNÁ KAPACITA ŽELEZA ŽELEZO CELKOVÉ ZINEK
1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Strana: B / 5
8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
1 6 7 5 MIKROALBUMINURIE 1 6 7 9 1,25-DIHYDROXYVITAMIN D (1,25 (OH)2D) 1 7 0 3 CYSTATIN C STANOVENÍ KONCENTRACE PROTEINU S-100B (S-100BB, S-100 \beta \beta) V SÉRU A V 1 7 1 7 LIKVORU 1 7 2 3 ENZYMOVÉ STANOVENÍ ETANOLU V KRVI PRO KLINICKÉ POUŽITÍ 1 7 3 1 STANOVENÍ NATRIURETICKÝCH PEPTIDŮ V SÉRU A V PLAZMĚ 1 7 3 3 KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ KRVE VE STOLICI NA ANALYZÁTORU STANOVENÍ PROTILÁTEK IgG (NEBO CELKOVÝCH) PROTI ANTIGENŮM HB 2 0 7 5 (HEPATITIDY B), HIV STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID MIMO HBV A HIV A 2 0 7 7 PROTILÁTEK TŘÍDY IgM PROTI HBV A HIV (ELISA) 1 1 2 9 STANOVENÍ IgG 1 1 3 1 STANOVENÍ IgA 1 1 3 3 STANOVENÍ IgM 1 1 3 7 STANOVENÍ TRANSFERINU 1 1 4 1 STANOVENÍ CERULOPLASMINU 1 1 4 3 STANOVENÍ PREALBUMINU 1 1 4 5 STANOVENÍ HAPTOGLOBINU 1 1 4 9 STANOVENÍ A1 - ANTITRYPSINU 1 1 5 3 STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU 1 1 5 9 STANOVENÍ C3 SLOŽKY KOMPLEMENTU 1 1 6 1 STANOVENÍ C4 SLOŽKY KOMPLEMENTU 1 1 9 3 STANOVENÍ B2 - MIKROGLOBULINU ELISA 1 4 8 1 STANOVENÍ KONCENTRACE PROCALCITONINU STANOVENÍ HLADIN REVMATOIDNÍHO FAKTORU (RF) NEFELOMETRICKY, 1 5 0 1 TURBIDIMETRICKY STANOVENÍ HLADIN ANTISTREPTOLYZINU O (ASLO) NEFELOMETRICKY, 1 5 0 3 TURBIDIMETRICKY EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - CÍLENÝ PRŮKAZ CHROMATOGRAFIÍ NA TENKÉ VRSTVĚ 2 1 2 3 STATIM EXTRAKTIVNÍ LÁTKY - PRŮKAZ V TĚLNÍCH TEKUTINÁCH CHROMATOGRAFIÍ NA 2 1 5 3 TENKÉ VRSTVĚ 3 1 1 3 IMUNOGLOBULIN E (IGE) (RIA) 3 1 1 5 FOLÁTY 3 1 2 9 FOLITROPIN (FSH) 3 1 3 1 KORTISOL 3 1 3 3 LUTROPIN (LH) 3 1 3 5 MYOGLOBIN V SÉRII 3 1 3 7 PROGESTERON 3 1 4 5 C-PEPTID 3 1 4 9 ESTRADIOL 3 1 5 1 FERRITIN 3 1 5 9 CHORIOGONADOTROPIN (HCG) 3 1 7 1 PARATHORMON 3 1 7 7 PROLAKTIN 3 1 8 5 TRIJODTYRONIN CELKOVÝ (TT3) 3 1 8 7 TYROXIN CELKOVÝ (TT4) 3 1 8 9 TYROXIN VOLNÝ (FT4) 3 1 9 1 TESTOSTERON 3 1 9 5 TYREOTROPIN (TSH) 3 2 1 3 VITAMIN B12 3 2 1 5 ALFA - 1 - FETOPROTEIN (AFP) 3 2 1 7 AUTOPROTILÁTKY PROTI MIKROSOMÁLNÍMU ANTIGENU 3 2 2 3 NÁDOROVÉ ANTIGENY CA - TYPU 3 2 2 5 PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) 3 2 3 1 TYREOGLOBULIN AUTOPROTILÁTKY
1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.11.2015
31.12.2017
1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.11.2015
31.12.2017
1.11.2015
31.12.2017
1.11.2015
31.12.2017
1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Strana: B / 6
9 9 9 9 9 9 9
3 2 3 5 AUTOPROTILÁTKY PROTI RECEPTORŮM (hTSH) 3 2 4 5 TRIJODTYRONIN VOLNÝ (FT3) 6 7 1 1 PANOPTICKÉ OBARVENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE NEBO ASPIRÁTU 7 1 1 1 SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY 9 1 3 7 TEOFYLIN JEDNOTLIVĚ 9 1 4 3 DIGOXIN (EV. JINÁ KARDIOTONIKA) JEDNOTLIVĚ 9 1 5 1 PSYCHOTROPNÍ LÁTKY JEDNOTLIVĚ
1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015 1.11.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
0000000012 Analyzátor automatický Analyzátor biochemický 0000000013 statim (cena dle reg. listu Analyzátor biochemický v 0000000014 ceně 2 500 000,-
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 2041 0011 0011
0000000018 Analyzátor imunochemický
2008
Analyzátor imunochemický 0000000019 v ceně 1 100 000
2005
Analyzátor imunochemický 0000000021 v ceně 1 800 000,Analyzátor ISE v ceně 430 0000000023 000,Analyzátor pH a krevních 0000000037 plynů (cena dle reg. list Analyzátor s odpov. 0000000040 detekčním vybavením Chromatograf kapalinový v 0000000080 ceně 1 000 000,Denzitometr pro 0000000109 elektroforézu (cena dle reg. listu Detektor fluorometrický 0000000112 HPLC v ceně 250 000,Elektroforéza horizontální 0000000151 komplet v ceně 200 000, Fotometr plamenový v ceně 0000000204 580 000,Fotometr programovatelný v 0000000205 ceně 340 000,-
2009 560 1289 2008 2009
Počet Výrobce přístr. Siemens 1 Healthcare Siemens 1 Healthcare Bayer 1 Healthcare Siemens 1 Healthcare Roche 1 Diagnostics, USA Siemens 1 Healthcare RADIOMETER 1 MEDICAL APS 1 Radiometer Roche 1 Diagnostics, USA Siemens 1 Healthcare
Název od ZZ
Datum od Datum do
MAX 002
1.11.2015
31.12.2017
ADVIA 1800
1.11.2015
31.12.2017
ADVIA 1800
1.11.2015
31.12.2017
Centaur XP
1.11.2015
31.12.2017
Cobas e411
1.11.2015
31.12.2017
Immulite 2000
1.11.2015
31.12.2017
Analyzátor ISE v ceně 430 000,-
1.11.2015
31.12.2017
ABL 750
1.11.2015
31.12.2017
Cobas e411
1.11.2015
31.12.2017
Immulite 2000
1.11.2015
31.12.2017
2009
1
Siemens Healthcare
Immulite 2000
1.11.2015
31.12.2017
2009
1
Siemens Healthcare
Immulite 2000
1.11.2015
31.12.2017
2009
1 AL instrument
SEBIA
1.11.2015
31.12.2017
0011
1
ADVIA 1800
1.11.2015
31.12.2017
0011
1
ADVIA 1800
1.11.2015
31.12.2017
0000000319 Liquid Scintilator Counter
2005
1
Cobas e411
1.11.2015
31.12.2017
LKB 1219 RACKBETA v 0000000325 ceně 1 500 000,-
571208003BE
1
Spektrofometr
1.11.2015
31.12.2017
0000000327 Luminometr zkumavkový
2005
1
Cobas e411
1.11.2015
31.12.2017
0000000406 Nefelometr BN II
0011
1
Nefelometr BN II
1.11.2015
31.12.2017
Nefelometrický nebo 0000000407 turbidimetrický analyzátor
0011
1
Nefelometr BN II
1.11.2015
31.12.2017
Bayer Healthcare Bayer Healthcare Roche Diagnostics GmbH, Germany BGT BioGen Technologies Roche Diagnostics GmbH, Germany Bayer Healthcare Bayer Healthcare
Strana: B / 7
0000000424 Osmometr v ceně 120 000,-
1283
Reader ELISA v ceně 350 0000000531 000,-
2005
Reader UV-VIS v ceně 400 0000000534 000,-
2005
Spektrofotometr atomový 0000000618 absorbční v ceně 2 200 000 Spektrofotometr registrační 0000000622 v ceně 730 000,Zařízení k měření odezvy v 0000000711 ceně 1 100 000,Zařízení k měření 0000000715 radioaktivity vzorků gama v ceně Zařízení na měření RA 0000000719 vzorků
Advanced 1 Instruments, USA Roche Diagnostics 1 GmbH, Germany Roche Diagnostics 1 GmbH, Germany
Advanced 2020
1.11.2015
31.12.2017
Cobas e411
1.11.2015
31.12.2017
Cobas e411
1.11.2015
31.12.2017
0063
1 PZO Warszava
Spektrofotometr
1.11.2015
31.12.2017
0063
1 PZO Warszava
Spektrofotometr
1.11.2015
31.12.2017
2008
1 Siemens
Centaur XP
1.11.2015
31.12.2017
2009
1 DPC, USA
Immulite
1.11.2015
31.12.2017
2005
Roche Diagnostics 1 GmbH, Germany
Cobas e411
1.11.2015
31.12.2017
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 8
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 9
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ GARANT
- Spektrum nasmlouvaných výkonů nelze indikovat u jiného poskytovatele. - Laboratoř se zavazuje respektovat a dodržovat nepodkročitelná minima personálního vybavení stanovená odbornou společností pro příslušnou odbornost. Tento formulář B nahrazuje s účinností od 1.11.2015 formulář B s účinností od 1.1.2015. Změny byly provedeny v těchto částech: - seznam č. 2a - zařazeny výkony 81119, 81161, 81167, 81395, 81481, 81497, 81541, 91141, 91143, 91145, 91149 ,81389, 81545, 81643, - seznam č. 2a - zařazen výkon 81679 za podmínky omezení vykazování v maximálním počtu 80x za kalendářní rok, - seznam č. 2a - zařazen výkon 81733 náhradou za výkon 81561, - seznam č. 3, - další ujednání. Výkon 81679 lze vykázat v maximálním počtu 80x/kalendářní rok. Výkony 81119, 81161, 81167, 81395, 81481, 81497, 81541, 91141, 91143, 91145, 91149, 81389, 81545, 81643,81679, 81733, které jsou nasmlouvány s účinností od 1.11.2015, nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkon 93113 nasmlouvaný s účinností od 1.1.2014 není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení.
Strana: B / 10
