4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

2

6

8

3

4

0

2

2

IČZ smluvního ZZ 8

7

0

0

3

0

0

2

T

8

7 N 0

0

0 Název IČO 3 Bohumínská městská nemocnice, a.s.

IČO

Číslo smlouvy

PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-01 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne

1.1.2013

Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od

1.9.2015

Datum uplatnění do

31.12.2017

Formulář obsahuje část

Typ CA

Smluvní i informativní

Jen smluvní

Jen informativní

PRACOVIŠTĚ AMBULANTNÍ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C

(část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)

8 7 0 0 3 7 1 1

NÁZEV PRACOVIŠTĚ

I. ambulance interního oddělení

ČÍSLO PRIMARIÁTU

0 0 0 0 0 0 0 1

VARIABILNÍ SYMBOL

0

0

0

4

0

2

(jen je-li přidělen v SZZ)

ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec

Ulice

Bohumín-Starý Bohumín

Slezská

Č. orientační

1

SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ

0

Č. popisné

PSČ

207

735 81

1

ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Počet dnů poskytování péče v týdnu

5

Počet hodin poskytování péče v týdnu

2 8

(zaokrouhleno na celé hodiny)

ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od

do

od

do

místo provozování

Pondělí

07:00

11:30

12:30

14:00

Bohumín, Slezská 207, 735 81

Úterý

07:00

11:30

12:30

14:00


Středa

07:00

11:30

12:30

14:00


Čtvrtek

07:00

11:30

12:30

14:00


Pátek

09:00

11:30

12:30

14:00


Sobota Neděle

Strana: CA /1

KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Specializovaná způsobilost v oboru

███████████████████████████████████

Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod ██████████████████████████████████████████████████ Jiná speciální odborná způsobilost

KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost

DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu

5

Počet hodin v týdnu

1 5

(zaokrouhleno na celé hodiny)

SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)

Skupina

Lékaři

Kategorie pracovníka

Kapacita

L3

Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí

L2

Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání

0,00

L1

Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání

0,00

28,00

0,00

VNP

Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.

(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)

K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.

0,00

K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním

0,00

JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)

NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)

J2

VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání

0,00

J1

VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru

0,00

S4

NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí

0,00

S3

NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí

S2

NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)

S1

NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)

SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity

40,00 108,00 80,00 0,00

DI Pracovník dopravy – Dispečer DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR

Strana: CA /2

SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu

Název výkonu

Datum od

Datum do

1.9.2015

31.12.2017

1.9.2015

31.12.2017

1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015

31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017

1 6

1.9.2015

31.12.2017

0 1 1 2 2

1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015

31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017

1.9.2015

31.12.2017

1.9.2015

31.12.2017

1.9.2015

31.12.2017

1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015

31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017

1.9.2015

31.12.2017

1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015

31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017

0 9 1 1 1 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ 0 9 1 1 5 BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 1 1 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 0 9 1 2 1 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 9 9 9 9 9 9 9 9

1 1 1 1 1 1 1 2 2

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

3 5 3 5 7 9 1 3 5

5 5 5 5 5

9 1 3 3 7

0 9 5 4 3 0 9 5 5 0 0 9 5 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 2 2 5 5

1 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

5 5 5 5 5 5 5 5 5 7

ANALÝZA MOČI CHEMICKY PULZNÍ OXYMETRIE SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ DOPPLEROVSKÉ VYŠETŘENÍ CÉV BEZ B ZOBRAZENÍ NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT INJEKCE I. M., S. C., I. D.

INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 2 4 5 ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU

0 9 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 3 3 3 3 4 1 1

0 0 0 1 1 1 1 1

2 2 2 1 1 2 3 8

1 2 3 1 0 0 0 0

OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU EKG VYŠETŘENÍ INTERNISTOU

FUNKČNÍ TEPENNÉ TESTY REFLEXNÍ TEPELNÁ VAZODILATACE DIAGNOSTICKÝ TEST V GASTROENTEROLOGII RYCHLÝ UREÁZOVÝ TEST (CLO TEST) SONO EPIGASTRIA S UŽITÍM BAREVNÉHO MAPOVÁNÍ A DVOUROZMĚRNÝM 2 5 0 DOPPLEROVSKÝM VYŠETŘENÍM CÉV ABDOMINÁLNÍ OBLASTI 4 0 1 ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPIE 4 0 2 REKTOSKOPIE 4 0 3 KOLOSKOPIE NEÚPLNÁ (NEBO SIGMOIDEOSKOPIE) 4 0 4 TOTÁLNÍ KOLOSKOPIE 4 4 9 9 9 1

4 4 1 2 5 2

0 5 0 0 0 9

ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII POUŽITÍ VIDEOENDOSKOPU PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 10 MINUT ENDOSKOPICKÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z JÍCNU A ŽALUDKU ENDOSKOPICKÉ STAVĚNÍ KRVÁCENÍ POLYPEKTOMIE ENDOSKOPICKÁ NEINVASIVNÍ AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU

Strana: CA /3

1 1 1 2 2 5 7 7 8

7 2 1 5 ZÁKLADNÍ ERGOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ 7 2 4 0 HOLTEROVSKÉ VYŠETŘENÍ 7 2 6 0 ZÁKLADNÍ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ 2 1 1 4 PUNKCE KOSTNÍ DŘENĚ A ASPIRACE ODBĚR MOZKOMÍŠNÍHO MOKU LUMBÁLNÍ NEBO SUBOKCIPITÁLNÍ PUNKCÍ NEBO 9 4 1 0 PUNKCÍ PŘES FONTANELU 1 3 9 5 PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ 6 2 1 1 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU 8 3 1 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD. 9 5 1 7 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DVOU A VÍCE CÉV, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ

1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015

31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017

1.9.2015

31.12.2017

1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015

31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017

SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina

Kód

Název

Smluvní cena Datum od

Datum do

Strana: CA /4

SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM

DALŠÍ UJEDNÁNÍ Na základě předložené dokladu o splnění podmínky k výkonu odborných diagnostických a léčebných metod

došlo k dohodě o nasmlouvání a úhradě těchto zdravotních výkonů : F001 - 15401, 15440, 15910, 15950, F002 - 15403, 15404 F008 - 15250 Výkony 09111, 09125, 09509, které jsou nasmlouvány s účinností od 1.1.2015, nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Tento formulář s účinností od 1.4.2015 nahrazuje formulář účinný od 1.1.2015.

Strana: CA /5

PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE 0 1 . 0 9 . 2 0 1 5

ÚČINNOST HLÁŠENÍ

Typ CA

PRACOVIŠTĚ AMBULANTNÍ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C

(část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU

0 0 0 0 0 0 0 1

IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)

8 7 0 0 3 7 1 1

Speciální zdravotnická technika je sdílena s ostatními pracovišti primariátu

Ano

Ne

SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3

Název dle VZP

EKG přístroj (cena dle reg. 0000000134 listu 180 000 Kč) EKG přístroj (cena dle reg. 0000000134 listu 180 000 Kč) EKG přístroj (cena dle reg. 0000000134 listu 180 000 Kč)

Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 15029089 24702 8900570

Počet Výrobce Název od ZZ přístr. BTL 1 zdravotechnika, Přístroj ECG vacuum a.s. Marcuette West 1 EKG záznamník Tower Elektrokardiograf 1 Packard Hewleet Pagewit BTL 1 zdravotechnika, EKG přístroj BTL-08 a.s. BTL EKG přístroj BTL-08 1 zdravotechnika, SD3 ECG a.s.

EKG přístroj 3 kanálový 0000000136 (cena dle reg. listu 150 0

15029090


15029086


24652

1 Německo

0000000174 Endoskop flexibilní

x

1 Olympus

1500001

1 Olympus

24302

1X

Endoskop flexibilní s 0000000175 jednotkou polypektomickou Ergometr s nast. zátěží (cena 0000000187 dle reg. listu 125 0 Ergometr s nast. zátěží (cena 0000000187 dle reg. listu 125 0

15010138

Ergometr s nast. zátěží (cena 0000000187 dle reg. listu 125 0

15029085

0000000197 Fibrokolonoskop

24661


24710


15014056

Fibroskop s prográdní 0000000198 optikou

15028080

Datum od Datum do

EKG Bioset 3700 Endoskopický videosystém 1 Olympus Endoskopický videosystém 2 Olympus Ergometr Ergoline 900

BTL Ergometr Ergoselect 1 zdravotechnika 100P + NIBP a.s. BTL 1 zdravotechnika, Ergometr BTL-08 a.s. Videokolonoskop CF 1 Olympus Q145L Videokolonoskop CF 1 Olympus Q145L Videokolonoskop CF1 Olympus Q165L, v.č. 2304632 GE Medical 1 Videogastroskop GIF USA

Strana: CA /6

Monitor Holterovský 0000000381 vyhodnocovací jednotka v cen





Analyzátor dlouhodobých elektrokardiograf ických záznamů (Holter) Analyzátor dlouhodobých elektrokardiograf ických záznamů (Holter) Analyzátor dlouhodobých elektrokardiograf ických záznamů (Holter) Analyzátor dlouhodobých elektrokardiograf ických záznamů (Holter) Analyzátor dlouhodobých elektrokardiograf ických záznamů (Holter)

Monitor holterovský pro 0000000383 tlak Monitor holterovský pro 0000000383 tlak Monitor holterovský pro 0000000383 tlak 0000000412 Odsávačka 0000000541 Rektoskop

0000000596

0000000598

0000000600

0000000674

UZ systém pro všeobecné Sonograf II. typu včetně použití, duplexní barev. doppler. techniky (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné Sonograf s průtok. barev. použití, duplexní Dopplerem (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné Sonograf v ceně 1 000 000,použití, B-mod, 2D zobrazení UZ systém echokardiografic ký, skup. 1 Ultrasonograf (barevné mapování, kont. Doppler)

15028157

BTL 1 zdravotechnika, Holter BTL-08 a.s.

15029088

BTL 1 zdravotechnika, EKG holter BTL-08 a.s.

8900615

1

15029154

BTL 1 zdravotechnika, EKG Holter BTL-08 a.s.

15029153

BTL Tlakový holter BTL-08 1 zdravotechnika, ABPM II a.s.

2470002

1 Schiller

Tlakový holter BR-102

15029087

1X

Tlakový holter BTL-08 ABPM II

15028087

1

Kardio - Line spol. s.r.o.

EKG holter Medilog FD5

24640 0

Ergoline Německo 1 Formed 1 Olympus

1500054

1 S+T Plus, s.r.o.

Sonograf Philips

1500054

1 S+T Plus, s.r.o.

Sonograf Philips

1500054

1 S+T Plus, s.r.o.

Sonograf Philips

1500054

1 S+T Plus, s.r.o.

Sonograf Philips

Tlakový holter Ergoscan Odsávačka Medela Videogastroskop Q145

SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení

Počet kusů

Datum od

Datum do

Strana: CA /7

Strana: CA /8

4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Recommend Documents