4
5
3
3
3
0
0
9
IČZ smluvního ZZ 4
4
2
1
0
0
0
3
P
4
4
D 0
0
0 Název IČO 1 Zdravot. záchr. služba Plzeňského kraje
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2014
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.8.2015
Datum uplatnění do
31.12.2018
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 4 4 2 1 0 0 0 8
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU
Ne
0 0 0 0 0 7 0 9 ZZS - výjezdové stanoviště Plzeň Koterov
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Plzeň
U Seřadiště
Č. orientační
7
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
196
326 00
Poř.
9
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
7
Počet hodin poskytování péče v týdnu
1
6
8
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí od
do
1
od
do
místo provozování
Pondělí
00:00
23:59
U Seřadiště 196, 326 00 Plzeň
Úterý
00:00
23:59
U Seřadiště 196, 326 00 Plzeň
Středa
00:00
23:59
U Seřadiště 196, 326 00 Plzeň
Čtvrtek
00:00
23:59
U Seřadiště 196, 326 00 Plzeň
Pátek
00:00
23:59
U Seřadiště 196, 326 00 Plzeň
Sobota
00:00
23:59
U Seřadiště 196, 326 00 Plzeň
Neděle
00:00
23:59
U Seřadiště 196, 326 00 Plzeň
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ████████ Rodné číslo
█
█
█
█████ █
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.3.2011
30.9.2015
10,50
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
█████████████████
Atestace v oboru
███████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod ███████████████████████████████████████████████████████████ █
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
Pondělí
08:30
10:30
Úterý
08:30
10:30
Středa
09:00
11:30
Čtvrtek
08:30
10:30
Pátek
08:30
10:30
od
do
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 1 1 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
10,50
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
0,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Další státy
Ano
Ne
(pouze pracoviště DZS, ZZS)
Seznam okresů a krajů Název Plzeň-město
Kód 0323
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
0 6 7 0 0 (VZP) POMOCNÝ KÓD PRO ODB. 709 PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE, SLEDOVÁNÍ EV. TRANSPORT PACIENTA 0 6 7 1 3 ZDRAVOTNICKÝM ZÁCHRANÁŘEM NEBO VŠEOBECNOU SESTROU SE SPECIALIZACÍ V ARIP Á 15 MIN. 0 6 7 1 4 APLIKACE MEDICINÁLNÍHO KYSLÍKU PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE, SLEDOVÁNÍ EV. TRANSPORT PACIENTA 0 6 7 1 5 ZDRAVOTNICKÝM ZÁCHRANÁŘEM NEBO VŠEOBECNOU SESTROU SE SPECIALIZACÍ V ARIP Á 15 MINUT-SETKÁVACÍ SYSTÉM 0 6 7 1 6 TELEFONICKY ASISTOVANÁ PRVNÍ POMOC LÉKAŘSKÉ VYŠETŘENÍ A ODBORNÁ PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÁ PÉČE Á 15 7 9 1 1 1 MIN., POSKYTOVANÉ LÉKAŘEM RLP (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ ČLENEM VÝJEZDOVÉ SKUPINY ZZS JAKO 7 9 2 9 9 INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU
Datum od
Datum do
1.8.2015
31.12.2018
1.8.2015 1.8.2015
31.12.2018 31.12.2018
1.8.2015 1.8.2015
31.12.2018 31.12.2018
1.8.2015
31.12.2018
1.8.2015
31.12.2018
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód 7
Název 0
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Jízda vozidly ZZS
Strana: B / 4
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ) 2P73550 6P49825 1P38727 1P38760 1P38793 1P38796 1P67505 1P68950 2P50155 2P50205 2P63099 2P68868 2P73551 2P91935 2P92004 2P92005 3P00745 3P51398 3P51399 3P67781 3P85941 3P85973 3P85977 4P10890 4P93701 4P93702 4P93703 4P93704 4P93705 4P93706 5P45511 5P45512 5P45514 5P45515 5P45516 6P12901 6P12902 6P12903 6P12904 6P12905 6P12906 6P12908 6P12909 6P12910 6P12911 PMV5894 PMV5895 2P55350 PMU3204 6P49821
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
X X X X X
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X X X X X X X
X X X X
X X X X X X X X X X X X X X X X
X
X
Tovární značka
Datum od
Datum do
VW Transporter VW Transporter Honda CR-V Honda CR-V VW T4 Transport
1.2.2015 1.8.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.2.2015 1.6.2015 1.7.2015 1.8.2015
20.8.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015
Škoda Octavia VW Transporter VW Transporter Nissan Patrol VW T5 Transport VW Transporter
X
Škoda Octavia VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW T5 Transport VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter
X X
ŠKODA YETI ŠKODA YETI VW TRANSPORTER VW TRANSPORTER VW TRANSPORTER VW TRANSPORTER
X X
Škoda Yeti Škoda Yeti VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter VW Transporter Škoda Yeti Škoda Yeti Škoda Yeti VW Transporter VW Transporter Renault Master
X X
Škoda Octavia Škoda Yeti
Strana: B / 5
6P49822 6P49823 1P06600
X X X
X X X
VW Transporter VW Transporter Mercedes Benz
1.8.2015 1.8.2015 1.2.2015
30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
4
4
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
5
3
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
9
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
5
3
Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od 1.8.2015 nahrazuje formulář s účinností od 1.7.2015. Stanovený limit pro úhradu kódu 06714 pro rok 2015 činí částka, která byla vypočtena dle dohodnutého limitu 1,5 mil. Kč na 100 tis. pojištěnců VZP v kraji, v němž poskytovatel poskytuje hrazené služby (dále jen příslušný kraj). Pro počet pojištěnců VZP v příslušném kraji je rozhodující údaj uvedený v centrálním registru pojištěnců k datu 1. 1. 2015 1 RZP. Výkon 06715 lze využít výhradně v setkávacím systému, kdy výjezd posádky RLP je vykazován výkonem přepravy 74. Výkon 06715 je vykazován po celou dobu zásahu (není možné v rámci jednoho zásahu kombinovat výkony 06715 a 06713). Kódy dopravy 90 a 91 budou používány výhradně v mimořádných případech, kdy ZZS Plzeňského kraje bude přeúčtovávat leteckou repatriaci, kterou nebude možné zajistit smluvním partnerem VZP ČR, a tato bude schválena revizním lékařem VZP.
Strana: B / 7