2
5
6
8
1
9
4
0
IČZ smluvního ZZ 0
9
5
1
3
0
0
8 A
0
9 A
5
1
0 Název IČO 3 Oční klinika Horní Počernice, s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.7.2008
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.10.2015
Datum uplatnění do
31.12.2015
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 0 9 5 1 3 0 0 5
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Oftalmologie - vitrektomie
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Praha 9
Obchodní
Č. orientační
7
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
2
193 00
Poř.
5
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
1
Počet hodin poskytování péče v týdnu
8
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
08:00
16:00
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí od
do
1
místo provozování
Pondělí Úterý
Praha 9, Obchodní 2
Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul Rodné číslo
bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.9.2014
31.12.3000
8,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
08:00
16:00
od
do
Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
1 8 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Kategorie pracovníka
Lékaři
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
8,00
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00 0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
8,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Strana: B / 3
S2
O 1.5.2015
31.12.3000
8,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
Datum od
Datum do
0 9 5 4 3
1.10.2015
31.12.2015
0 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
1.10.2015 1.10.2015 1.10.2015 1.10.2015 1.10.2015 1.10.2015 1.10.2015 1.10.2015 1.10.2015 1.10.2015 1.10.2015 1.10.2015 1.10.2015 1.10.2015 1.10.2015 1.10.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.10.2015
31.12.2015
1.10.2015 1.10.2015
31.12.2015 31.12.2015
1.10.2015
31.12.2015
1.10.2015 1.10.2015 1.10.2015 1.10.2015 1.10.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
9 1 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 8 0 0 1 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3
5 2 2 2 5 1 2 3 1 1 2 2 3 4 4 4
Název výkonu SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 3 POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 10 MINUT 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 3 BIOMIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ FUNDU V MYDRIÁZE - 1 OKO 9 RETROBULBÁRNÍ, PARABULBÁRNÍ NEBO SUBKONJUNKTIVÁLNÍ INJEKCE (1 OKO) 1 INTRAVITREÁLNÍ INJEKCE EXPANZIVNÍHO PLYNU PO OPERACI ODCHLÍPENÍ SÍTNICE 1 1 7 1 3 3 1 3 8
7 5 3 5 9 7 5 3 6 1 7 5 3 6 5 7 5 4
1 1
7 7 7 7 7
2 3 4 7 7
5 5 5 5 5
4 4 4 4 4
7 9 9 5 9
APLIKACE LÉKŮ A LÉČEBNÝCH PROSTŘEDKŮ DO SKLIVCOVÉHO PROSTORU - 1 OKO ODSTRANĚNÍ SILIKONOVÉHO OLEJE Z OKA BIOPSIE SPOJIVKY, EXCIZE SPOJIVKY ČI SUTURA VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLÍSKA Z BULBU ZADNÍ CESTOU PENETRUJÍCÍ A PERFORUJÍCÍ PORANĚNÍ OKA PUNKCE A LAVÁŽ PŘEDNÍ KOMORY OČNÍ CYKLOKRYOKOAGULACE ANTIGLAUKOMOVÁ, 1 OKO CHIRURGICKÁ DISCIZE SEKUNDÁRNÍ KATARAKTY IMPLANTACE NITROOČNÍ ČOČKY - MĚKKÁ (FOLDABLE) (1 OKO) ODSTRANĚNÍ EPIRETINÁLNÍCH MEMBRÁN ZADNÍ VITREKTOMIÍ, ENDOKOAGULACE, VNITŘNÍ TAMPONÁDY OPERACE ODCHLÍPENÍ SÍTNICE - JEDNODUCHÁ (PLOMBÁŽ, CERKLÁŽ) TRANSKONJUNKTIVÁLNÍ KRYOPEXE PERIFERNÍ SÍTNICE PLASTICKÁ OPERACE SPOJIVKY, EVENTUELNĚ ŠTĚPEM (KOREKCE SYMBLEPHAR., PTERYGIUM, LESE SPOJIVKY) FAKOEMULZIFIKACE - 1 OKO LASEROVÁ KOAGULACE SÍTNICE PARS PLANA VITREKTOMIE - 1 OKO TAMPONÁDA SÍTNICE EXPANZIVNÍM PLYNEM TAMPONÁDA SÍTNICE SILIKONOVÝM OLEJEM
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Elektromagnet ruční ( cena 0000000162 dle reg.listu 25 000,-) Endolaser ( cena dle reg.listu 0000000171 1 200 000,-) Kryojednotka ( cena dle reg. 0000000281 listu 200 000,-) Kryopřístroj (cena dle reg. 0000000288 listu 200 000,-) Lampa štěrbinová ( cena dle 0000000295 reg.listu 258 000,-) Laser-Argon v ceně 1 900 Laser argonový 0000000309 000,oční Operační Mikroskop operační v ceně mikroskop pro 0000000349 2 000 000,všeobecné použití
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
-
1-
elektromagnet ruční
1.10.2015
31.12.2015
-
1-
endolaser
1.10.2015
31.12.2015
175AZ
1 CMI s.r.o.
175AZ
1 CMI s.r.o.
126074
1 Zeiss
lampa štěrbinová
1.10.2015
31.12.2015
898253
1 Zeiss
Oftalmologický laser VISULAS 532S combi
1.10.2015
31.12.2015
179917
1 Zeiss
Mikroskop operační OPMI
1.10.2015
31.12.2015
Kryojednotka Optikon 1.10.2015 Cryoline 2000 Kryo chirurgický systém 1.10.2015 Optikon Cryoline 2000
31.12.2015 31.12.2015
Strana: B / 4
Oftalmoskop binokulární 0000000416 nepř. s lupami ( cena dle 0000000417 Oftalmoskop laserový Přís. pro fakoemulsif. 0000000474 +extrakaps. extrak.
119231
1 Zeiss
oftalmoskop
1.10.2015
31.12.2015
119231
1 Zeiss
oftalmoskop přístroj pro fakoemulzifikaci Legacy 2000 Přístroj aspiračně irigační Legacy 2000 Přístroj pro zadní vitrektomii Constellation Vision system
1.10.2015
31.12.2015
1.10.2015
31.12.2015
1.10.2015
31.12.2015
1.10.2015
31.12.2015
Fakoemulsifikáto 3013775017 r
Přístroj aspiračně - irigační v Souprava pro 0000000481 ceně 1 200 000,vitrektomii Přístroj pro zadní 0000000523 vitrektomii (Vitrocut) v ceně Vitrektom 2
1 ALKON
3013775017
1 ALKON
931-2350-002
1 ALKON
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č.2 k 1.10.2015 - nasmlouvání nových výkonů: 75475, 75231, 75219, 75317, 75023, 75022, 75479 Smluvní strany se dohodly, že nasmlouvání výkonů 75475, 75231, 75219, 75317, 75023, 75022, 75479 na pracoviště IČP 09513005, odbornosti 705 s účinností od 1.10.2015, není důvodem pro jakoukoliv úpravu hodnot vstupujících do výpočtu výše úhrad za poskytnuté služby a výše regulačních omezení, tj. zejména hodnoty vstupující do referenčního období zůstanou pro tyto účely zachovány a do hodnot vstupujících do hodnoceného období se započítají veškeré poskytnuté služby v hodnoceném období. Tato Příloha č. 2 ke Smlouvě s účinností od 1.10.2015 nahrazuje dosavadní platnou Přílohu č. 2 s účinností od 1.5.2015 --------------------------------Aktualizace Přílohy č.2 k 1.5.2015 - úprava ordinačních hodin a personálního obsazení ---------------------------------Aktualizace přílohy č. 2 smlouvy s účinností od 1.9.2014: - doplnění výkonu 75341 a přístrojového vybavení Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna kód výkonu 75341 nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. Aktualizovaná příloha č. 2 smlouvy nahrazuje s účinností od 1.9.2014 dosavadní přílohu č. 2 smlouvy. === Úprava Přílohy č.2 k 1.9.2013 - přiřazení přístrojového vybavení ke kódům ZTV. PKČ=0,1. PZS garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným předpisům.
Strana: B / 7
