6
0
4
7
0
4
8
8
IČZ smluvního ZZ 0
6
2
2
3
0
0
8 A
0
6
K
2
2
0 Název IČO 3 AeskuLab k.s.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2008
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.10.2013
Datum uplatnění do
31.12.2015
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 0 6 2 2 3 0 2 4
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
AeskuLab k.s.- mikrobiologická laboratoř
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Velké Meziříčí
Mostiště
Č. orientační
8
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
105
594 01
Poř.
2
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
4
0
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
Pondělí
07:00
15:00
Úterý
07:00
15:00
Středa
07:00
15:00
Čtvrtek
07:00
15:00
Pátek
07:00
15:00
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí od
do
1
místo provozování
Sobota Neděle
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul █████ Rodné číslo
█
███████
█
█
█
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.7.2012
31.12.2015
40,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
███████████████████████████
Atestace v oboru
████████████████████████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
██████████████████████
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
Pondělí
07:00
15:00
Úterý
07:00
15:00
Středa
07:00
15:00
Čtvrtek
07:00
15:00
Pátek
07:00
15:00
od
do
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
80,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
80,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
80,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
32,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Žďár nad Sázavou
Kód 0615
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Jméno
Titul
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
█████ L3
O 1.7.2012
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████
S3
O 1.7.2012
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
███████
S2
O 1.7.2012
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
████
SBM
O 1.7.2012
31.12.2015 32,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████████
S3
O 1.7.2012
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
███████
S2
O 1.7.2012
31.12.2015 40,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
Datum od
Datum do
1.10.2013
31.12.2015
1.10.2013
31.12.2015
1.10.2013
31.12.2015
1.10.2013 1.10.2013
31.12.2015 31.12.2015
1.10.2013
31.12.2015
1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.10.2013
31.12.2015
1.10.2013
31.12.2015
1.10.2013
31.12.2015
1.10.2013 1.10.2013
31.12.2015 31.12.2015
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu 8 2 0 0
Název výkonu
1
8 2 0 0 3
8 2 0
1 1
8 2 0 8 2 0
1 3 1 5
8 2 0
1 7
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
1 2 2 2 2 3 4 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 3 7 9 1 9 1 3 6 7 9 1 3 5 7 9
8 2 0 7 5 8 2 0 7 7 8 2 0 7 9 8 2 0 8 7 8 2 0 8 9
KONSULTACE K MIKROBIOLOGICKÉMU, PARAZITOLOGICKÉMU, MYKOLOGICKÉMU, VIROLOGICKÉMU VYŠETŘENÍ LABORATORNÍM PRACOVNÍKEM, LÉKAŘEM SPECIALISTOU V OBORU LÉKAŘSKÁ MIKROBIOLOGIE (PARAZITOLOGIE, VIROLOGIE, MYKOLOGIE) TELEFONICKÁ KONZULTACE K MIKROBIOLOGICKÉMU, PARAZITOLOGICKÉMU, MYKOLOGICKÉMU, VIROLOGICKÉMU VYŠETŘENÍ LABORATORNíM PRACOVNÍKEM, SPECIALISTOU V OBORU LÉKAŘSKÉ MIKROBIOLOGIE (PARAZITOLOGIE, VIROLOGIE, MYKOLOGIE) ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ KLINICKÉHO MATERIÁLU (HNIS, RÁNA, PUNKTÁT, POŠEVNÍ SEKRET, APOD.) ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ STOLICE KVANTITATIVNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ MOČI ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETRENÍ MATERIÁLU Z RESPIRAČNÍHO TRAKTU (KRK, NOS, SPUTUM APOD.) SEMIKVANTITATIVNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ SPUTA KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ SPUTA DLE MULDERA ZÁKLADNÍ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ HEMOKULTURY VYŠETŘENÍ ANAEROBNÍ METODOU KULTIVACE CÍLENÁ AEROBNÍ KULTIVACE CÍLENÁ ANAEROBNÍ NEBO MIKROAEROFILNÍ MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ PO BĚŽNÉM OBARVENÍ (GRAM, ZIEHL - NIELSEN AJ.) MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ PO FLUORESCENČNÍM BARVENÍ MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ NATIVNÍHO PREPARÁTU MIKROSKOPICKÉ STANOVENÍ MIKROBIÁLNÍHO OBRAZU POŠEVNÍHO (MOP) IDENTIFIKACE KMENE ORIENTAČNÍ JEDNODUCHÝM TESTEM IDENTIFIKACE KMENE PODROBNÁ IDENTIFIKACE ANAEROBNÍHO KMENE PODROBNÁ STANOVENÍ CITLIVOSTI NA ATB KVALITATIVNÍ METODOU STANOVENÍ CITLIVOSTI NA ATB KVANTITATIVNÍ METODOU STANOVENÍ CITLIVOSTI NA ATB U ANAEROBNÍCH BAKTÉRIÍ STANOVENÍ PRODUKCE BETA-LAKTAMÁZY STANOVENÍ PROTILÁTEK IgG (NEBO CELKOVÝCH) PROTI ANTIGENŮM HB (HEPATITIDY B), HIV STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ HEPATITID MIMO HBV A HIV A PROTILÁTEK TŘÍDY IgM PROTI HBV A HIV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI ANTIGENŮM VIRŮ (MIMO VIRŮ HEPATITID, HIV, EBV) BAKTERIÍ, PRVOKŮ (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK AGLUTINACÍ STANOVENÍ ANTIKANDIDOVÝCH PROTILÁTEK
Strana: B / 4
8 2 0 9 3 STANOVENÍ PROTILÁTEK METODOU KONSUMPCE KOMPLEMENTU 8 2 0 9 5 STANOVENÍ PROTILÁTEK METODAMI INHIBICE HEMAGLUTINACE (HIT) 8 2 0 9 7 STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI EBV (ELISA) STANOVENÍ PROTILÁTEK PROTI OSTATNÍM PŮVODCŮM PARAZITÁRNÍCH NÁKAZ 8 2 0 9 9 (MIMO TOXOPLASMA GONDII) (ELISA) 8 2 1 1 1 PRŮKAZ PROTILÁTEK NEPŘÍMOU HEMAGLUTINACÍ NA NOSIČÍCH 8 2 1 1 3 PRŮKAZ PROTILÁTEK IMUNOFLUORESCENCÍ PRŮKAZ VIROVÉHO ANTIGENU V BIOLOGICKÉM MATERIÁLU NEBO IDENTIFIKACE 8 2 1 1 5 VIRU LATEXAGLUTINACÍ 8 2 1 1 7 PRŮKAZ ANTIGENU VIRU (MIMO VIRY HEPATITID), BAKTERIE, PARAZITA (ELISA) 8 2 1 1 9 PRŮKAZY ANTIGENŮ VIRŮ HEPATITID (ELISA) PRŮKAZ BAKTERIÁLNÍHO, VIROVÉHO, PARAZITÁRNÍHO EV. JINÉHO ANTIGENU V 8 2 1 2 3 BIOLOGICKÉM MATERIÁLU IMUNOFLUORESCENCÍ PŘÍMÁ IDENTIFIKACE BAKTERIÁLNÍHO NEBO MYKOTICKÉHO ANTIGENU V 8 2 1 2 9 BIOLOGICKÉM MATERIÁLU IDENTIFIKACE BAKTERIÁLNÍHO KMENE V KULTUŘE (POMNOŽENÍ 8 2 1 3 1 LATEXAGLUTINACÍ) 8 2 1 3 5 KONFIRMAČNÍ TEST PRŮKAZU ANTIGENŮ 8 2 1 3 7 KONFIRMAČNÍ TEST NA ANTI-HCV PROTILÁTKY 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9
2 2 2 2 2 2 4 4 4 7
1 1 1 1 2 2 0 0 0 1
3 4 4 4 3 3 1 1 2 1
9 1 5 9 1 3 1 9 5 1
ERICSONŮV TEST (OCH - TEST) PAUL - BUNNELL - DAVIDSOHNŮV TEST RRR SEROTYPIZACE STŘEVNÍCH A JINÝCH PATOGENŮ KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ MYKOPLASMAT A L-FOREM BAKTÉRIÍ IDENTIFIKACE MYKOPLASMAT STANDARDNÍ PARAZITOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ STOLICE VYŠETŘENÍ NA ENTEROBIÓZU DIAGNOSTIKA SARCOPTES SCABIEI SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY
1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.10.2013
31.12.2015
1.10.2013 1.10.2013
31.12.2015 31.12.2015
1.10.2013
31.12.2015
1.10.2013 1.10.2013
31.12.2015 31.12.2015
1.10.2013
31.12.2015
1.10.2013
31.12.2015
1.10.2013
31.12.2015
1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Mikroskop fluorescenční 0000000339 (cena dle reg. listu 450 0 0000000344 MIKROSKOP IMERSNÍ Mikroskop s imersním 0000000356 objektivem (cena dle reg. lis Reader ELISA v ceně 350 0000000531 000,-
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
164882
1 Nikon
1.10.2013
31.12.2015
20206791
1 Nikon
1.10.2013
31.12.2015
20206791
1 Nikon
1.10.2013
31.12.2015
916300866
1 Siemens
1.10.2013
31.12.2015
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
MRX II Automated Microplate Reader Thermostat Incucel Microplate washer Tecan Microplate washer LP 35
1 1 1 1
Datum od
Datum do
1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013 1.10.2013
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
Strana: B / 5
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 6
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Aktualizace Přílohy č. 2 k 1.10.2012. Aktualizace personálu a přístrojového vybavení. ZZ garantuje, že věcné a technické vybavení a jeho údržba odpovídá platným právním předpisům, je schopno to na vyžádání při kontrole doložit.
Strana: B / 8
