2
8
5
7
4
9
0
7
IČZ smluvního ZZ 9
1
9
9
7
9
0
9
T
9
1 K
0
0
0 Název IČO 1 SPADIA LAB, a.s.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.12.2009
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.9.2015
Datum uplatnění do
31.12.2015
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 9 1 9 9 7 9 0 7
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Laboratoř lékařské genetiky
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Nový Jičín
Divadelní
27
2174
741 01
8
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
1
Poř.
6
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
4
0
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí od
do
1
od
do
místo provozování
Pondělí
06:30
15:00
Máchova 619/30, 741 01 Nový Jičín
Úterý
06:30
15:00
Máchova 619/30, 741 01 Nový Jičín
Středa
06:30
15:00
Máchova 619/30, 741 01 Nový Jičín
Čtvrtek
06:30
15:00
Máchova 619/30, 741 01 Nový Jičín
Pátek
06:30
15:00
Máchova 619/30, 741 01 Nový Jičín
Sobota Neděle
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ███████ Rodné číslo
█
█
████ █
█
█
█
█
█
█
█████ █
bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
J2
X
1.1.2012
31.12.2015
40,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru
███████████████████████████████████████████████████████████ ███████████████
Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru
█████████████████
Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
Pondělí
07:00
15:00
Úterý
07:00
15:00
Středa
07:00
15:00
Čtvrtek
07:00
15:00
Pátek
07:00
15:00
od
do
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
32,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
102,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
320,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
160,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
160,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Moravskoslezský kraj
Kód 080
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
██████████
███
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 S2
O 1.4.2014
31.12.2015 40,00
█████ L3
O 1.4.2015
31.12.2015
█████████ ████
J2
O 1.4.2014
31.12.2015 32,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█████
S2
O 1.4.2014
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████████ ████
J2
O 1.4.2014
31.12.2015 30,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
██████
█████ J1
O 1.1.2012
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
██████
█████ J1
O 1.4.2014
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
█████
S2
O 1.4.2014
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████
█████ L3
O 1.4.2014
31.12.2015 16,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████████ ███
S1
O 1.1.2012
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████████
█████
███
S1
O 1.1.2012
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
█████
████
J1
O 1.4.2014
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
███
S1
O 1.4.2014
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█████
████
J1
O 1.1.2012
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
██████
████
J1
O 1.4.2014
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
████████
████
J1
O 1.10.2014 31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
██████
████
J1
O 1.4.2014
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████████
████
J1
O 1.10.2014 31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
████████
████
S2
O 1.4.2014
31.12.2015 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
███
S1
O 1.4.2014
31.12.2015 40,00
█████████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
5,00
31.12.2015 40,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
9 4
1 1 3
9 9 9 9 9
1 1 1 1 1
4 4 4 4 4
1 1 2 2 3
5 9 3 9 5
9 4
1 3 9
9 4
1 4
9 4
1 4 3
9 4
1 4 5
9 4 9 4 9 4
1 4 9 1 5 1 1 5 3
9 4
1 5 9
9 9 9 9 9 9 9 9 9
1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 4 4 4 4 4 4 4 4
6 6 7 7 8 8 9 9 9
1
1 3 3 5 3 9 1 3 9
SEPARACE MATEŘSKÉ A PLODOVÉ TKÁNĚ PRO CHORIOVÉ BIOPSIE A PŘÍPRAVA NÁDOROVÉ TKÁNĚ PRO DALŠÍ VYŠETŘENÍ IN SITU HYBRIDIZACE LIDSKÉ DNA SE ZNAČENOU SONDOU IZOLACE A UCHOVÁNÍ LIDSKÉ DNA (RNA) PCR ANALÝZA LIDSKÉ DNA RUTINNÍ VYŠETŘENÍ CHROMOZOMU Z PERIFERNÍ KRVE ZHODNOCENÍ ZÍSKANÝCH ABERACÍ V PERIFERNÍ KRVI RUTINNÍ VYŠETŘENÍ CHROMOZOMŮ Z PERIFERNÍ KRVE S RUTINNÍM PRUHOVÁNÍM STATIM (EXTRA POSTUP) VYŠETŘENÍ CHROMOZOMŮ Z KRVE BEZ PHA STIMULACE S RUTINNÍM PRUHOVÁNÍM RUTINNÍ VYŠETŘENÍ CHROMOZOMŮ Z KOSTNÍ DŘENĚ PŘÍMÉ S RUTINNÍM PRUHOVÁNÍM RUTINNÍ VYŠETŘENÍ KOSTNÍ DŘENĚ PŘÍMÉ A S KULTIVACÍ S RUTINNÍM PRUHOVÁNÍM VYŠETŘENÍ CHROMOZOMŮ Z KOSTNÍ DŘENĚ PŘÍMÉ A S KULTIVACÍ - STATIM VYŠETŘENÍ CHROMOZOMŮ Z FETÁLNÍ KRVE (BRÁT JAKO STATIMOVÉ) VYŠETŘENÍ CHROMOZOMŮ Z PLODOVÉ VODY VYŠETŘENÍ CHROMOZOMŮ Z CHORIOVÉ TKÁNĚ PŘÍMO NEBO PO KRÁTKODOBÉ KULTIVACI VYŠETŘENÍ CHROMOZOMŮ Z CHORIOVÉ TKÁNĚ DLOUHODOBĚ KULTIVOVANÉ VYŠETŘENÍ CHROMOZOMŮ Z TKÁNÍ DLOUHODOBĚ KULTIVOVANÝCH C PRUHOVÁNÍ CHROMOZOMŮ HODNOCENÍ DALŠÍCH MITÓZ ŠTĚPENÍ DNA RESTRIKČNÍMI ENZYMY HYBRIDIZACE DNA SE ZNAČENOU SONDOU FOTOGRAFIE GELU ELEKTROFORÉZA NUKLEOVÝCH KYSELIN AMPLIFIKACE METODOU PCR
Datum od
Datum do
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.9.2015
31.12.2015
1.9.2015
31.12.2015
1.9.2015
31.12.2015
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
Strana: B / 4
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Centrifuga nechlazená 2ml v 0000000071 ceně 30 000,Centrifuga vysokoobrátková 0000000073 chlazená v ceně 300 000
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce přístr.
1.3.2015
31.12.2015
1.3.2015
31.12.2015
1.3.2015
31.12.2015
1.3.2015
31.12.2015
1.3.2015
31.12.2015
1.3.2015
31.12.2015
Inverzní mikroskop
1.3.2015
31.12.2015
1 Olympus
Světelný mikroskop
1.3.2015
31.12.2015
25
1 Abbott
31.12.2015
26
1 Eppendorf
ThermoBrite 1.3.2015 Elektronická pipeta 1.3.2015 Research Plus - 8 channel
22
1 Eppendorf
BioSpectrofotometr
31.12.2015
16
1 Olympus
0000000655 Termocyklér PE 9600 Termocykler/Perkin Elmir 0000000656 9600 Termocykler/Perkin Elmir 0000000656 9600 Termostat CO2 v ceně 200 0000000657 000,Termostat CO2 v ceně 280 0000000658 000,-
12
1 Roche
Fluorescenční mikroskop BX51TF-5 s fázovým 1.3.2015 kontrastem LightCycler 480 II 1.3.2015
1
1 ROCHE
COBAS TaqMan 48
1.3.2015
31.12.2015
7
1 DYNEX
Smart Cycler II
1.3.2015
31.12.2015
13
1 DYNEX
CO2 termostat
1.3.2015
31.12.2015
23
1 DYNEX
CO2 termostat
1.3.2015
31.12.2015
0000000689 UV transiluminátor
11
1 Heraues
UV - transiluminátor Herolab
1.3.2015
31.12.2015
6
1 Metasysteme
ISIS
1.3.2015
31.12.2015
4
1 Metasysteme
IKAROS II
1.3.2015
31.12.2015
3
1 Metasysteme
IKAROS I
1.3.2015
31.12.2015
5
1 Metasysteme
Metafor+
1.3.2015
31.12.2015
18
1 Hoefer
Zdroj k elektroforéze
1.3.2015
31.12.2015
19
1 Biorad
Zdroj k elektroforéze
1.3.2015
31.12.2015
Stereomikroskop v ceně 400 0000000639 000,-
Zařízení pro mikrofotografii 0000000723 automatické (cena dle Zařízení pro mikrofotografii 0000000723 automatické (cena dle Zařízení pro mikrofotografii 0000000723 automatické (cena dle Zařízení pro mikrofotografii 0000000723 automatické (cena dle Zdroj stejnosměrného 0000000728 napětí 300 V v ceně 25 000,Zdroj stejnosměrného 0000000729 napětí 3000 V v ceně 75 000,-
2
1 Eppendorf
9
1 Hoefer
24
1 Biorad
10
1 Olympus
15
1 Olympus
14
1 Olympus
20
1 Olympus
17
Centrifuga Eppendorf 5424 Centrifuga Eppendorf 5702R Horizontální elektroforéza Hoefer HE 99X Vertikální elektroforéza Complete DCode System Digitální fotoaparát Olympus Fluorescenční mikroskop BX51TF-5 Světelný mikroskop CX31 RBSF
31.12.2015
Elektroforéza vertikální 0000000154 komplet v ceně 75 000,Elektronické fotografovací 0000000165 zařízení Mikroskop fluorescenční 0000000339 (cena dle reg. listu 450 0 Mikroskop inverzní (cena 0000000345 dle reg. listu 300 000,-) Mikroskop inverzní (cena 0000000345 dle reg. listu 300 000,-) Mikroskop inverzní (cena 0000000345 dle reg. listu 300 000,-) 0000000436 Pec hybridizační Pipeta automatická 0000000444 elektronická Spektrofotometr UV-VIS v 0000000624 ceně 400 000,-
1 Eppendorf
Datum od Datum do 1.3.2015
Elektroforéza horizontální 0000000151 komplet v ceně 200 000,
8
Název od ZZ
1.3.2015
31.12.2015
31.12.2015 31.12.2015
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) Strana: B / 5
s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 6
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Tento formulář s účinností od 1.3.2015 nahrazuje formulář účinný od 1.10.2014.
Strana: B / 8
