0
4
2
1
8
2
2
1
IČZ smluvního ZZ 2
9
0
2
7
0
0
6
S
2
9 A
0
2
0 Název IČO 7 ORL Prosek, s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2016
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.6.2016
Datum uplatnění do
31.12.3000
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 2 9 0 2 7 0 0 2
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
ORL Prosek- pobočka Prosek
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Praha 9
Lovosická
Č. orientační
7
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
440/40
190 00
Poř.
1
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
3
3
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí
od
do
od
do
Pondělí
08:00
15:00
Praha 9
Úterý
08:00
15:00
Praha 9
Středa
08:00
15:00
Praha 9
Čtvrtek
08:00
15:00
Praha 9
Pátek
09:00
14:00
Praha 9
1
místo provozování
Sobota Neděle
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ██████████ Rodné číslo
█
█
█
█████ █
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.6.2016
31.12.3000
27,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE █████████████████████████████████████████
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
███████████████████████████████████████████████████████████ ██████████████████████
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
Pondělí
08:00
15:00
Úterý
08:00
15:00
Středa
08:00
15:00
Čtvrtek
08:00
15:00
od
do
Pátek Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
4 2 7 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
33,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
36,00 0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
1
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Praha 9
Kód 0109
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Jméno
Titul
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
███
█████ L3
O 1.6.2016
31.12.3000
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████████
████████
S2
O 1.6.2016
31.12.3000 36,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████
█████ L3
O 1.6.2016
31.12.3000
6,00 6,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 4 9 9 9 9 9 9 9
5 8 1 1 1 1 1 2 2
0 5 1 1 1 2 3 1 1
8 0 1 7 9 1 3 1 3
0 9 2 3 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9 9 9
2 2 2 5 5 5 5 5 5
5
1 8
3 4 5 0 1 1 2 2 3
9 5 1 7 3 9 1 5 2
1 1
6 5 1 1 1 6 5 6 1 5 7 1 0 2 1 7 1 0 2 2 7 1 0 2 3 7 1 1 1 1 7 1 1 1 3 7 1 1 2 3 7
1 1 2 5
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 2 2 3 3 3 5 5 5 5 5
2 3 3 1 1 1 1 1 1 2 2 3 4
9 1 3 1 2 3 5 7 1 3 5 3 4
Název výkonu
Datum od
Datum do
LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ GINGIVY/SLIZNICE ODSTRANĚNÍ UZDIČKY JAZYKA ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ NEODKLADNÁ PÉČE POSKYTOVANÁ LÉKAŘEM Á 10 MINUT NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT OŠETŘENÍ NEHTU, INCIZE SUBKUTÁNNÍHO ABSCESU NEBO HEMATOMU, OŠETŘENÍ RÁNY STERISTRIPEM SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA ČAS LÉKAŘE STRÁVENÝ DOPRAVOU ZA PACIENTEM V RÁMCI NÁVŠTĚVY Á 10 MIN. ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, DRENÁŽ DIAGNOSTICKÁ EXCIZE Z ÚSTNÍ DUTINY EXCIZE LÉZE V ÚSTNÍ DUTINĚ - DO 2 CM (VČETNĚ JAZYKA) KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OTORINOLARYNGOLOGEM TÓNOVÁ AUDIOMETRIE KALORICKÝ TEST ROTAČNÍ TESTY K VYŠETŘENÍ PORUCH ROVNOVÁHY VYŠETŘENÍ SPONTÁNNÍHO VESTIBULÁRNÍHO NYSTAGMU A VESTIBULOSPINÁLNÍCH JEVŮ VYŠETŘENÍ SLUCHU ŘEČÍ A LADIČKAMI POUŽITÍ VYŠETŘOVACÍHO MIKROSKOPU V ORL AMBULANTNÍ PRAXI OTOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ POMOCÍ OPTIKY - OBOUSTRANNÝ VÝKON BIOPSIE Z NOSU DIAFANOSKOPIE VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE ZVĚTŠOVACÍ ENDOSKOPICKOU OPTIKOU LARYNGOSKOPIE NEBO EPIFARYNGOSKOPIE FLEXIBILNÍ OPTIKOU NASOEPIFARYNGOSKOPIE RIGIDNÍ OPTIKOU VYJMUTÍ CIZÍHO TĚLESA ZE ZVUKOVODU INCIZE A DRENÁŽ BOLTCE PRO PERICHONDRITIDU NEBO HEMATOM LOKÁLNÍ ODSTRANĚNÍ POLYPU ZE ZVUKOVODU PARACENTÉZA BUBÍNKU EVENTUÁLNĚ S ASPIRACÍ ZÁKRYT PERFORACE V BUBÍNKU PROTÉZKOU
1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
Strana: B / 4
1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.6.2016 1.6.2016
31.12.3000 31.12.3000
1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
Datum od
Datum do
0 9 1 1 5
1.6.2016
31.12.3000
0 9 1 0 9 2
1.6.2016 1.6.2016
31.12.3000 31.12.3000
1.6.2016
31.12.3000
1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7
1 6 3 0
7 7 7 7
1 1 1 1
6 6 6 6
3 3 5 3 6 1 6 3
7
1 7
1 3
7 7
1 7 1 9 1 7 8 1
7
1 7 8 7
7 1 7 2 7 2 7 2
5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6
7 1 1 1
6 6 8 1 1 1 1 2 2 2 2 2
3 5 0 1 3 4 5 1 3 5 7 9
8 1 1 2
9 3 5 3
7 2 3 2
1
7 2 3 2 3 7 3 0
1 1
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
1 1 1 2 2 2 2 2 0 2
3 3 3 3 3 4 4 4 6 8
0 0 0 0 0 0 0 0 8 8
5 7 9 7 9 1 2 3 1 0
KATETRIZACE EUSTACHOVY TUBY JEDNOSTRANNÁ POLITZERACE VYČIŠTĚNÍ TREPANAČNÍ DUTINY VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z NOSU - JEDNODUCHÉ INTRAMUKÓZNÍ INJEKCE DO NOSNÍ SLIZNICE JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON ANEMIZACE S ODSÁVÁNÍM Z VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH DUTIN EXCIZE JEDNOHO NOSNÍHO POLYPU ELEKTROKOAGULACE NOSNÍ SLIZNICE TERAPIE EPISTAXE KAUTERIZACÍ PŘEDNÍ TAMPONÁDA NOSNÍ PROVEDENÁ OTORINOLARYNGOLOGEM ZADNÍ TAMPONÁDA NOSNÍ PRO EPISTAXI ODSTRANĚNÍ ZADNÍ NOSNÍ TAMPONÁDY BALÓNKOVÁ NOSNÍ TAMPONÁDA PŘI EPISTAXI PROVEDENÁ OTORINOLARYNGOLOGEM DRENÁŽ HEMATOMU NEBO ABSCESU NOSNÍHO SEPTA ZAVŘENÁ REPOZICE FRAKTURY KŮSTEK NOSNÍCH VÝPLACH ČELISTNÍ DUTINY PUNKCE ČELISTNÍ DUTINY A VÝPLACH JEDNOSTRANNĚ NEPŘÍMÁ LARYNGOSKOPIE S ODSTRANĚNÍM LÉZE NEBO CIZÍHO TĚLESA HYPOFARYNGU NEBO LARYNGU VÝMĚNA TRACHEOSTOMICKÉ KANYLY SONDÁŽ, DILATACE, VÝPLACH SLINNÉ ŽLÁZY INCIZE, DRENÁŽ PERITONZILÁRNÍHO EVENTUÁLNĚ FARYNGEÁLNÍHO ABSCESU NEBO HEMATOMU DILATACE PO INCIZI PERITONZILÁRNÍHO ABSCESU VYŠETŘENÍ PRO KOREKCI SLUCHOVÉ VADY SLUCHADLEM (PRVNÍ) VYŠETŘENÍ PRO APLIKACI SLUCHADLA KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OTOAKUSTICKÉ EMISE (OAE) ZHOTOVENÍ OTISKU ZVUKOVODU A BOLTCE PRO VÝROBU INDIVIDUÁLNÍ UŠNÍ VLOŽKY - 1 UCHO OPRAVA INDIVIDUÁLNÍ UŠNÍ VLOŽKY SLOVNÍ AUDIOMETRIE DO SLUCHÁTEK NEBO VE VOLNÉM POLI, DISKRIMINAČNÍ TEST SPECIÁLNÍ AUDIOMETRICKÉ TESTY ORIENTAČNÍ IMPEDANCMETRIE VYŠETŘENÍ IMPEDANCE STŘEDOUŠNÍ A STŘEDOUŠNÍCH REFLEXŮ VÝPOČET ZTRÁT SLUCHU V PROCENTECH DLE FOWLERA RESCREENING SLUCHU U NOVOROZENCŮ / KOJENCŮ KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DÍTĚTE DĚTSKÝM OTORINOLARYNGOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DÍTĚTE DĚTSKÝM OTORINOLARYNGOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ DÍTĚTE DĚTSKÝM OTORINOLARYNGOLOGEM POUŽITÍ TELEVIZNÍHO ŘETĚZCE PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 10 MINUT ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST PŘI ANESTEZII
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
0 9 2 0 0 0 0
9 9 9 9
Název výkonu
ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 3 5 UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH 1 5 INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 1 6 LÉČBY 1 7 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET
2 2 1 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET 2 2 1 INFÚZE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET
Strana: B / 5
0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 9 2 3 5 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 7 10 CM2 0 9 2 4 1 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 10 CM2 - 30 CM2 0 9 5 0 9 OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA 0 9 5 1 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 0 9 5 2 3 EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK 0 9 5 4 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 9 5 5 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 0 9 5 5 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 9 5 5 5 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 2 5 2 3 5 INHALAČNÍ AEROSOLOVÁ LÉČBA
1.6.2016 1.6.2016
31.12.3000 31.12.3000
1.6.2016
31.12.3000
1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016 1.6.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
1.6.2016
31.12.3000
1.6.2016
31.12.3000
1.6.2016
31.12.3000
1.6.2016 1.6.2016
31.12.3000 31.12.3000
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
0000000036 Analyzátor otodynamický Audiometr klinický ( cena 0000000054 dle reg.listu 260 000,-) Bronchoskop flexibilní (cena 0000000064 dle reg. listu 278 00 Endoskop prům 2,7 mm s 0000000178 příslušenstvím Epifaryngoskop rigidní s 0000000183 optikou 0000000224 Impedanemetr klinický 0000000227 Inhalator terapeuticky
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 2034040
0000000298 Laryngoskop cena 1 200,Laryngoskop ( cena dle reg. 0000000299 listu 74 102,52) Mikroskop vyšetřovací pro 0000000362 ORL 0000000497 Přístroj na měření TEOAE
Počet Výrobce přístr. 1 Chironax
Název od ZZ
Datum od Datum do
EeoScan Screener DP+TE 1.6.2016
1
1 Akromion s.r.o. Audiometr klinický
24114656
1 Olympus
542686
1 HAWK
676510
1 Olympus
2 3 5
31.12.3000
1.6.2016
31.12.3000
Bronchoskop flexibilní, ENF XP
1.6.2016
31.12.3000
Otoskop Ost. 2,7 mm
1.6.2016
31.12.3000
1.6.2016
31.12.3000
1.6.2016 1.6.2016
31.12.3000 31.12.3000
1.6.2016
31.12.3000
Laryngoskop 90st., 10mm 1.6.2016
31.12.3000
TrueView II, 2,7 mm 30st. 1 Akromion s.r.o. Impedanemetr klinický 1 Akromion s.r.o. Inhalator terapeuticky Laryngoskop - rukojeť 1 KaWe 2.5 V, krátká, VO
013256
1 HAWK
370770
1 Carl Zeiss
2034040
1 Chironax
Mikroskop vyšetřovací 1.6.2016 OPNI Pico EeoScan Screener DP+TE 1.6.2016
UZ systém pro všeobecné Sonograf v ceně 1 000 000,0000000600 použití, B-mod, 2D zobrazení
ORI 34664
1 OmniPrax
Sonograf Sinuscan 201
TV řetězec (endoskopická 0000000669 kamera + monitor)
4
0000000670 Tympanometr klinický
MA 10000050
0000000671 Tympanometr screeningový
0543
1.6.2016
TV řetězec 1 Akromion s.r.o. (endoskopická kamera + 1.6.2016 monitor) Tympanometr MAICO 1 Chironax 1.6.2016 MI 34 H Tympanometr Rexton Danplex 1 1.6.2016 sreeningový, A/S, Dánsko HANDTYMP 3000/TP10
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení HAWK Sinusoscop 30 sr., 2.7. mm, SN 568962 Odsávačka Fazziny F 20, firma JENSO Kauter Omniprax, SN H4 01401
Počet kusů
Datum od 1 1.2.2016 1 1.2.2016 1 1.2.2016
Datum do 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
Strana: B / 6
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 7
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 8
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od 1.6.2016: Poskytovatel přebírá jako nástupnická organizace veškeré závazky a pohledávky organizace Ordinace Kuncovi s.r.o., se sídlem Národní obrany 456/2, Praha , PSČ 160 00, IČ: 24253553, IČZ 06263000, vůči Pojišťovně. Tím se zejména rozumí závazky a pohledávky vyplývající ze Smlouvy č. 6A06A263 ze dne 4.11.2015 včetně dodatků k této Smlouvě v místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP 6263001, Praha 6, dr. Zikmuna Wintra 432/8, PSČ 160 00. Z předchozích období přebírá rovněž referenční údaje, modifikované ve vazbě na změnu rozsahu nasmlouvané zdravotní péče. - změna vedoucího pracoviště nástup (kvalifikace doložena) - změna v seznamu pracovníků pracujících na pracovišti nástup (kvalifikace doložena, pátek lichý), (kvalifikace doložena. pátek sudý) Změna v rozdělení PKČ : IČP 29027002 stávající kap. 0,3 se navyšuje o kapacitu po PZS Ordinace Kuncovi s.r.o., IČ: 24253553, IČZ 06263000 na PKČ 1,1 IČP 29027001 stávající kap. 0,1 se navyšuje jde o přesun z 290270002 na PKČ 0,3. PKČ IČZ 29027000 je 1,4. - změna v rozvrhu ordinačních hodin - změna v seznamu nasmlouvaných kódů zdrav. výkonů nasmlouvání nových výkonů převzatých při koupi části závodu po PZS Ordinace Kuncovi s.r.o., IČ: 24253553, IČZ 06263000:09251, 09532,65111,71113,71131,73017,78820. Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od 1.6.2016, tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období 1.2.2016 do 31.05.2016. Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP 29027002, Praha 9, Lovosická 440/40, PSČ 190 00. Veškeré ZTV je vlastnictví servisní firmy Akromion s.r.o., která ZTV na základě Smlouvy o spolupráci pronajímá společnosti ORL Prosek, s.r.o. se zajištěním veškerého servisu. Veškeré servisní a zákonné revize jsou zajišťovány spol. Akromion s.r.o. . Veškeré přístroje jsou přenosné. Poskytovatel zdravotních služeb garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům.
Strana: B / 9
