2
5
1
6
4
1
5
5
IČZ smluvního ZZ 2
4
3
3
8
0
0
1
6
2
4
R
0
0
0 Název IČO 6 REPLEO spol. s. r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2017
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.1.2017
Datum uplatnění do
31.12.2017
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 2 4 3 3 8 2 7 5
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
REPLEO spol. s r.o.
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Čáslav
Husova
Č. orientační
8
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
128
286 01
Poř.
9
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
4
0
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí
1
od
do
od
do
místo provozování
Pondělí
07:00
12:00
12:30
15:30
Husova 128, Čáslav, 286 01
Úterý
07:00
12:00
12:30
15:30
Husova 128, Čáslav, 286 01
Středa
07:00
12:00
12:30
15:30
Husova 128, Čáslav, 286 01
Čtvrtek
07:00
12:00
12:30
15:30
Husova 128, Čáslav, 286 01
Pátek
07:00
12:00
12:30
15:30
Husova 128, Čáslav, 286 01
Sobota Neděle
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ██████ Rodné číslo
█
████
█
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
█
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.7.2011
31.12.2017
40,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
████████████████████████████████████████████████████████
Atestace v oboru
█████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
███████████████████████████████████████
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
od
do
Pondělí
07:00
12:00
12:30
15:30
Úterý
07:00
12:00
12:30
15:30
Středa
07:00
12:00
12:30
15:30
Čtvrtek
07:00
12:00
12:30
15:30
Pátek
07:00
12:00
12:30
15:30
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
8,00
44,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
0,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
60,00
40,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Kutná Hora
Kód 0205
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Příjmení
Jméno
█████████
███████
██████
S1
O 1.7.2011
█████████
████
█████
████
S4
O 1.10.2015 31.12.2017 10,00
█████████
██████
███████
████
S4
O 1.7.2011
31.12.2017 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
█████
█████ L3
O 1.7.2011
31.12.2017
4,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
████████
█████ L1
O 1.10.2015 31.12.2017
8,00
31.12.2017 40,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 0 0 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 5 9 5
8 9 5 8 9 5
Název výkonu
UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH RTG PRSTŮ A ZÁPRSTNÍCH KŮSTEK RUKY NEBO NOHY RTG LEBKY, CÍLENÉ SNÍMKY RTG LEBKY, PŘEHLEDNÉ SNÍMKY RTG KRKU A KRČNÍ PÁTEŘE RTG HRUDNÍ NEBO BEDERNÍ PÁTEŘE RTG KŘÍŽOVÉ KOSTI A SI KLOUBŮ RTG PÁNVE NEBO KYČELNÍHO KLOUBU RTG RAMENNÍHO KLOUBU RTG KOSTÍ A KLOUBŮ KONČETIN RTG ŽEBER A STERNA RTG HRUDNÍKU RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ KLOUBU - DRŽENÉ SNÍMKY RTG BŘICHA UZ VYŠETŘENÍ HORNÍ POLOVINY BŘICHA UZ VYŠETŘENÍ DOLNÍ POLOVINY BŘICHA UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNÉ CÉVY, T. J. MORFOLOGICKÉ A 1 5 DOPPLEROVSKÉ 1 7 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DVOU A VÍCE CÉV, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ
3 3 3 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 1 1
5 7 9 1 3 5 7 9 1 3 5 7 9 1 7 3 3 4
Datum od
Datum do
1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.1.2017 1.1.2017
31.12.2017 31.12.2017
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
RTG přístroj skiagrafický v F000000572 ceně 5 000 000,-
Sonograf II. typu v ceně 3 S000000595 000 000,-
Sonograf II. typu včetně S000000596 barev. doppler. techniky
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce přístr. Quantum RTG skiagrafické QRAD-14R-1 1 Medical stacionární 245 Imaging, LLC UZ systém pro všeobecné použití, duplexní 012011 1 TOSHIBA (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné použití, duplexní 012011 1 TOSHIBA (2D + kontinuální, pulsní Doppler)
Název od ZZ
Datum od Datum do
RTG přístroj Q-RAD SYSTEM Q-VISION
1.1.2017
31.12.2017
UZ přístroj NEMIO XG SSA-580A
1.1.2017
31.12.2017
UZ přístroj NEMIO XG SSA-580A
1.1.2017
31.12.2017
Strana: B / 4
UZ systém pro všeobecné 0000000600 Sonograf v ceně 1 000 000,- použití, B-mod, 2D zobrazení
012011
1 TOSHIBA
UZ přístroj NEMIO XG SSA-580A
1.1.2017
31.12.2017
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Systém vzdáleného přístupu, archivace a úpravy obrazu ePACS-Xstore, Xvision,Xviewer Systém digitalizace rtg obrazu FUJI CAPSULA I
Datum od 1 1.1.2017 1 1.1.2017
Datum do 31.12.2017 31.12.2017
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM Další doložené vzdělání : - Diplom- specializace v oboru radiodiagnostika druhého stupně - Osvědčení ČLK k výkonu lékařské praxe v oboru radiodiagnostika - Osvědčení MZČR k výkonu zdrav. povolání bez odbor. dohledu v oboru radiologický asistent na období - Osvědčení - spec. průprava v úseku činnosti : Technická spolupráce v oborech nukleární medicíny, radiodiagnostiky a radioterapie - zobrazovací metody v radiologii - Rozhodnutí o udělení oprávnění zvláštní odborné způsobilosti k vykonávání činností zvláště důležitých z hlediska radiační ochrany - Osvědčení MZČR k výkonu zdrav. povolání bez odbor. dohledu v oboru radiologický asistent na období od
-Vysvědčení o maturitní zkoušce v oboru Radiologický laborant z roku -Diplom "Všeobecné lékařství" Univerzita Karlova v Praze, -Potvrzení o zařazení do specializačního vzdělávání v oboru Radiologie a zobrazovací metody, Univerzita Karlova v Praze
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Příloha č. 2 k nové smlouvě od 1.1.2017 PZS přebírá ze smlouvy č. 1S24R002, IČ 25164155 referenční údaje, modifikované ve vazbě na změnu rozsahu nasmlouvané zdravotní péče. Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP 24338275, Husova 128, Čáslav, PSČ 286 01. Doložena Smlouva o provedení externího klinického auditu. PZS se zavazuje doložit potvrzení o provedení externího klinického auditu do konce roku 2017. Z tohoto důvodu je Platnost Přílohy č. 2 omezena do 31.12.2017, po doložení externího klinického auditu bude Příloha č. 2 prodloužena dle platnosti auditu. Poskytovatel zdravotních služeb garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům.
Strana: B / 7
