6
4
0
4
8
6
6
7
IČZ smluvního ZZ 5
7
5
5
4
0
0
7 U
5
7
P
0
0
0 Název IČO 6 MUDr. Bláhová s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2008
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.9.2015
Datum uplatnění do
31.12.2016
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 5 7 5 5 4 6 6 6
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Oddělení rehabilitace a léčby bolesti
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Most Litvínov
Obránců míru
19
2893 151
434 01 436 01
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
Žižkova 9
0
Poř.
2
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
4
0
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Strana: B / 1
1 2
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
Pořadí od
do
1
od
do
místo provozování
Pondělí
07:00
17:00
Most, Obránců míru 2893/19
Úterý
07:00
17:00
Most, Obránců míru 2893/19
Středa
07:00
17:00
Most, Obránců míru 2893/19
Čtvrtek
07:00
17:00
Most, Obránců míru 2893/19
Pátek
07:00
12:00
Most, Obránců míru 2893/19
Sobota Neděle ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
Pořadí
od
do
od
do
Pondělí
07:00
17:00
Litvínov, Žižkova 151
Úterý
07:00
17:00
Litvínov, Žižkova 151
Středa
07:00
17:00
Litvínov, Žižkova 151
Čtvrtek
07:00
17:00
Litvínov, Žižkova 151
Pátek
07:00
12:00
Litvínov, Žižkova 151
2
místo provozování
Sobota Neděle
Strana: B / 2
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ████████ Rodné číslo
█
█
█
█████ █
█
█
█
█
bez lomítka
█
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
K2
X
1.10.2014
31.12.2016
40,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru
█████████████
Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
██████████████████████████████████████████████
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
Pondělí
07:00
17:00
Úterý
07:00
15:00
Středa
07:00
17:00
Čtvrtek
07:00
14:00
Pátek
07:00
12:00
od
do
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 3
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
160,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
40,00
40,00
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
40,00 0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
2 8
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) není ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Most
Kód 0425
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 4
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
███
K2
O 1.10.2014 31.12.2016 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
███████
K3
O 1.10.2014 31.12.2016 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
██████
K1
O 1.10.2014 31.12.2016 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
███
K1
O 21.9.2015 31.12.2016 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
██████
S2
O 1.10.2014 31.12.2016 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█████
███
K2
O 1.10.2014 31.12.2016 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
███████
████
K2
O 1.10.2014 31.12.2016 40,00
███ █
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1 2 2
2
1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 1 1 1 1 1 1
1 2 3 7 3 5 7 1 3
1 5
2 1 9 2 2 1 2 2 5 3 1 5 3 1 7 4 1 3 4 1 5 7 1 3 7 1 7
Název výkonu
Datum od
Datum do
KOMPLEXNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ KONTROLNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ VYŠETŘENÍ S POUŽITÍM PŘÍSTROJE FYZIKÁLNÍ TERAPIE II FYZIKÁLNÍ TERAPIE III FYZIKÁLNÍ TERAPIE IV LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA SKUPINOVÁ TYP I., 3 - 5 LÉČENÝCH LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA SKUPINOVÁ TYP II., 6 - 12 LÉČENÝCH LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA - INSTRUKTÁŽ A ZÁCVIK PACIENTA A JEHO RODINNÝCH PŘÍSLUŠNÍKŮ LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ POD DOHLEDEM NA PŘÍSTROJÍCH LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA NA NEUROFYZIOLOGICKÉM PODKLADĚ LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ - KONDIČNÍ A ANALYTICKÉ METODY VODOLÉČBA II VODOLÉČBA III TECHNIKY MĚKKÝCH TKÁNÍ MOBILIZACE PÁTEŘE A PERIFERNÍCH KLOUBŮ MASÁŽ REFLEXNÍ A VAZIVOVÁ INDIVIDUÁLNÍ LTV - NÁCVIK LOKOMOCE A MOBILITY
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
0000000484 Přístroj diagnostický
0280065
Přístroj pro kombinovanou 0000000507 elektroléčbu
06-0065
Přístroj pro kombinovanou 0000000507 elektroléčbu
0100837
Přístroj pro kombinovanou 0000000507 elektroléčbu
0281338
Počet Výrobce přístr. BTL 1 zdravotnická technika BTL 1 zdravotnická technika BTL 1 zdravotnická technika BTL 1 zdravotnická technika
Název od ZZ
Datum od Datum do
BTL-4000 přístroj pro fyzioterapii
1.10.2014
30.9.2015
BTL-06 přístoj pro fyzioterapii
1.10.2014
30.9.2015
BTL-10 přístroj pro laserovou terapii
1.10.2014
30.9.2015
BTL-4000 přístroj pro fyzioterapii
1.10.2014
30.9.2015
Strana: B / 5
BTL 1 zdravotnická technika BTL 1 zdravotnická technika BTL 1 zdravotnická technika
Přístroj pro kombinovanou 0000000507 elektroléčbu
0281368
Přístroj pro kombinovanou 0000000507 elektroléčbu
00-020056
Přístroj pro kombinovanou 0000000507 elektroléčbu
058P-B-00287
0000000511 Přístroj pro LTV
001
1 různé
Přístroje do 100 000 Kč, 0000000527 určené pro fyzioterapii (
09-0318
1 neuveden
Sonopulz 464
1.10.2014
30.9.2015
Přístroje do 100 000 Kč, 0000000527 určené pro fyzioterapii (
0289597
BTL 1 zdravotnická technika
BTL-4000 přístroj pro ultrazvuk.terapii
1.10.2014
30.9.2015
Z20/007228
1 BEURER
Solux Beurer
1.10.2014
30.9.2015
Z20/007384
1 BEURER
Solux Beurer
1.10.2014
30.9.2015
BTL-07 přístroj pro ultrazvuk.terapii
1.10.2014
30.9.2015
BTL-magnetoterapie
1.10.2014
30.9.2015
Přístroje do 100 000 Kč, 0000000527 určené pro fyzioterapii ( Přístroje do 100 000 Kč, 0000000527 určené pro fyzioterapii ( Přístroje do 100 000 Kč, 0000000527 určené pro fyzioterapii (
99-017017
Přístroje do 100 000 Kč, 0000000527 určené pro fyzioterapii (
284253
Přístroje do 100 000 Kč, 0000000527 určené pro fyzioterapii ( Přístroje do 100 000 Kč, 0000000527 určené pro fyzioterapii ( Přístroje do 100 000 Kč, 0000000527 určené pro fyzioterapii ( Přístroje do 100 000 Kč, 0000000527 určené pro fyzioterapii ( Přístroje do 100 000 Kč, 0000000527 určené pro fyzioterapii ( Přístroje do 100 000 Kč, 0000000527 určené pro fyzioterapii ( Přístroje do 240 000 Kč, 0000000528 určené pro fyzioterapii ( Přístroje do 240 000 Kč, 0000000528 určené pro fyzioterapii ( Přístroje do 240 000 Kč, 0000000528 určené pro fyzioterapii (
BTL 1 zdravotnická technika BTL 1 zdravotnická technika
BTL-4000 přístroj pro fyzioterapii
1.10.2014
30.9.2015
BTL-06 přístroj pro elektroterapii
1.10.2014
30.9.2015
BTL-4000 Premium přístroj pro ultrazvuk a 1.10.2014 laser Přístroj pro LTV ribstol, balanní podložky, 1.10.2014 rotoped a další
30.9.2015
30.9.2015
308156
1 BEURER
Solux
1.10.2014
30.9.2015
3616
1 PHILLIPS
Solux
1.10.2014
30.9.2015
4-01923
1 BIOMAG
BIOMAG Lumina
1.10.2014
30.9.2015
4-01924
1 BIOMAG
BIOMAG Lumina
1.10.2014
30.9.2015
4843
1 ENRAF
Sonopulz 190
1.10.2014
30.9.2015
901528
1 BIOMAG
BIOMAG Monada
1.10.2014
30.9.2015
E110
1 EMBIRON s.r.o.
EMBITRON EXTREMITER
1.10.2014
30.9.2015
189
1 neuveden
přístroj Pneuven
1.10.2014
30.9.2015
104789
1 neuveden
Diatermie KW/5
1.10.2014
30.9.2015
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Akupresurní podložka Činky 0,5kg,1kg,5kg BTL - 3000 Litea 20 3002-03000381 BTL - 3000 Tenea 20 s LCD displejem 3002-05000101 BTL- 3000 Cornea 10 s LCD displejem 3002-05000100 Balanční podložky Bullman MONI PM-830-masážní přístroj CHIRANA PROGRES - Laguna plus buble N700/2008 CHIRANA PROGRES - Oceán forte N425/2007 Cvičební tahy - ovál a osmička Dřevěná lavička na cvičení Dřevěná tyč pro LTV Dřevěné výseče kulové a válcové
Počet kusů 6 30 1 1 1 6 1 1 1 20 2 25 18
Datum od
Datum do
1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014
30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015
Strana: B / 6
FYZIOMED - VL2 139/2008 Guma na cvičení SM system Horkovzdušný sterilizátor Kroužky posilovací Lavatherm termoterapetický účinek Lehátko fyzioterapeutické stabilní - elektrické BTL Lehátko fyzioterapeutické stabilní - elektrické Golem Léčebné polohovací lehátko tři segmenty Masážní míček a váleček Masážní přístroj ruční Mikrovlná trouba - ohrev vulkan Měřící soupravy Nestabilní plochy dřevěné - kulové a válcové výseče OMRON - Tonometr Otočné stoličky terapeutické Overbaly PODOGYM přístroj na cvičení ruky a nohy Performace Formthotics-přístroj na vložky Formthotics Pezzi-bally 60cm,65cm,70cm,75cm, ovál Plantoskop Posturomed - nestabilní plochy Propriofoot Propriomed Přístroje mechanoterapie, mecha noterapeutický panel Resi - Trakce elektrická sklopná Ribstol Rotoped Kettler Rtuťový tonometr Schůdky dvoustupňové Schůdky jednostupňové Soft míčky Terapi-Master a příslušenství - tahy, činky, závěsy Termostatický varný hrnec Enraf Nonius Terraband zelený, červený, žlutý - délka 3,60m Trampolína Vulkan termoterapie Vypodkládací podložky nestabilní plochy
1 12 2 10 10 2 7 1 8 2 2 4 13 2 6 25 2 2 20 3 2 2 12 2 1 8 2 2 4 6 28 4 1 15 2 15 20 2 25 1
Žíněnka na cvičení BTL - 3000 Kappa 20, perlička 30 trysek 3002-03000380
1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014 1.10.2014
30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015 30.9.2015
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 7
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 8
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Strana: B / 9