2
6
4
7
6
4
4
4
IČZ smluvního ZZ 6
5
5
4
7
0
0
7
E
6
5
R
0
1
0 Název IČO 0 Multiscan s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2008
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.10.2011
Datum uplatnění do
31.12.2015
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 6 5 5 4 7 0 0 1
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Magnetická rezonance a CT
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Pardubice Pardubice
Kyjevská Rokycanova
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
Č. orientační
8
1
Č. popisné
PSČ
44 2798
532 03 530 02
Poř.
0
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
8
1
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Strana: B / 1
1 2
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
Pořadí od
do
1
od
do
Pondělí
07:00
20:00
Kyjevská 44, 532 03 Pardubice
Úterý
07:00
20:00
Kyjevská 44, 532 03 Pardubice
Středa
07:00
20:00
Kyjevská 44, 532 03 Pardubice
Čtvrtek
07:00
20:00
Kyjevská 44, 532 03 Pardubice
Pátek
07:00
20:00
Kyjevská 44, 532 03 Pardubice
Sobota
07:00
15:00
Kyjevská 44, 532 03 Pardubice
Neděle
07:00
15:00
Kyjevská 44, 532 03 Pardubice
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
místo provozování
Pořadí od
do
2
od
do
místo provozování
Pondělí
07:00
20:00
Rokycanova 2798, 530 02 Pardubice
Úterý
07:00
20:00
Rokycanova 2798, 530 02 Pardubice
Středa
07:00
20:00
Rokycanova 2798, 530 02 Pardubice
Čtvrtek
07:00
20:00
Rokycanova 2798, 530 02 Pardubice
Pátek
07:00
20:00
Rokycanova 2798, 530 02 Pardubice
Sobota
07:00
15:00
Rokycanova 2798, 530 02 Pardubice
Neděle
07:00
15:00
Rokycanova 2798, 530 02 Pardubice
Strana: B / 2
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ███████ Rodné číslo
█
█
█████ █
█
█
█
█
█
███████████████ bez lomítka
█
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.1.2009
31.12.2015
6,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru
████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
██████████████████████████████████████
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
od
do
Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
(zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 3
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
70,50
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
15,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
6,00 0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
12,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
9,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
0,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název
Kód
Pardubický kraj
053
Pardubice
0532
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Strana: B / 4
Kód
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka) █████████
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Příjmení
Jméno
Titul
███████
███████
█████ L3
O 1.1.2009
31.12.2015
6,00
O 1.1.2009
31.12.2015
4,00
█████████
█████
████████
█████ L3 ████
█████████
██████
██████
█████ L3
O 1.1.2009
31.12.2015
6,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
███████
█████ L3
O 1.1.2009
31.12.2015
3,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█████
█████ L3
O 1.1.2009
31.12.2015 12,00
O 1.1.2009
31.12.2015
O 1.1.2009
31.12.2015 28,50
O 1.1.2009
31.12.2015
6,00
█████ █████ L3 █ █████ █████ L3 ██ █████ █████ L2 █
2,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
█████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████████
███████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
███████
█████ L2
O 1.1.2009
31.12.2015
3,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
███
█████ █████ L3 ██
O 1.1.2009
31.12.2015
3,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
█████
████
J2
O 1.1.2009
31.12.3000 12,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█████
█████ L2
O 1.1.2009
31.12.2015
6,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
██████
█████ L1
O 1.1.2009
31.12.2015
6,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
███
████
J1
O 1.1.2009
31.12.2015
9,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 8 9 6 8 9 6 8 9 6 8 9 6 8 9 6 8 9 7 8 8 8 8
9 9 9 9
7 7 7 7
Název výkonu
1 1 CT VYŠETŘENÍ HLAVY NEBO TĚLA NATIVNÍ A KONTRASTNÍ 1 3 CT VYŠETŘENÍ BEZ POUŽITÍ KONTRASTNÍ LÁTKY DO 30 SKENŮ 1 5 CT VYŠETŘENÍ S VĚTŠÍM POČTEM SKENŮ (NAD 30), BEZ POUŽITÍ KONTRASTNÍ LÁTKY CT VYŠETŘENÍ KTERÉHOKOLIV ORGÁNU NEBO OBLASTI S APLIKACí K.L. 1 7 INTRAVAZÁLNĚ, PŘÍPADNĚ INTRATHEKÁLNĚ NEBO INTRAVENTRIKULÁRNĚ 1 9 CT VYŠETŘENÍ TĚLA S PODÁNÍM K. L. PER OS, EVENT. PER RECTUM. MR ZOBRAZENÍ HLAVY, KONČETIN, KLOUBU, JEDNOHO ÚSEKU PÁTEŘE (C, TH, NEBO 1 3 L) 1 5 MR ZOBRAZENÍ KRKU, HRUDNÍKU, BŘICHA, PÁNVE (VČETNĚ SCROTA A MAMMY) 1 7 MR ZOBRAZENÍ SRDCE 2 3 MR ANGIOGRAFIE 2 5 OPAKOVANÉ ČI DOPLŇUJÍCÍ VYŠETŘENÍ MR
Datum od
Datum do
1.10.2011 1.10.2011 1.10.2011
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.10.2011 1.10.2011
31.12.2015 31.12.2015
1.10.2011 1.10.2011 1.10.2011 1.10.2011 1.10.2011
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
Přístroj počítačové tomografie Somatom Definition AS
1.10.2011
31.12.2015
1.10.2011
31.12.2015
RTG tomograf počítačový A000000581 CT v ceně 25 000 000,-
RTG počítačový 64996 tomograf (CT)
1 Siemens AG
RTG tomograf počítačový A000000581 CT v ceně 25 000 000,-
RTG počítačový 26320499 tomograf (CT)
Nishiazabucho Tiskárna Fuji DRYPIX 1 me, Minato-Ku, 3000 Kyo-1068
Strana: B / 5
Zařízení zobrazovací B000000727 magneticko-rezonanční v ceně Zařízení zobrazovací B000000727 magneticko-rezonanční v ceně Zařízení zobrazovací B000000727 magneticko-rezonanční v ceně
Magnetickorezonanční zobrazovací přístroj (MRI) Magnetickorezonanční zobrazovací přístroj (MRI) Magnetickorezonanční zobrazovací přístroj (MRI)
7391167K2250
1
Avanto, 1,5 T, Siemens AG
Magnetická rezonance s příslušenstvím, Magneticko-rezonanční zobrazovací přístroj (MRI)
1
1
NÁHRADNÍ PŘÍSTROJ
Magnetická rezonance GE Signa 1,5 T, EchoSpeed
1.10.2011
31.12.2015
26320499
Nishiazabucho Tiskárna Fuji DRYPIX 1 me, Minato-Ku, 3000 Kyo-1068
1.10.2011
31.12.2015
1.10.2011
31.12.2015
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 6
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Magnetická rezonance na adrese Rokycanova 2798, 530 02 Pardubice slouží pro stanovení veškeré diagnostiky.
Strana: B / 8
