2
6
0
9
5
1
9
0
IČZ smluvního ZZ 3
6
1
0
1
0
0
2
C
3
6 N 0
0
0 Název IČO 4 Nemocnice Písek, a.s.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2013
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.4.2015
Datum uplatnění do
31.12.2017
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 3 6 1 0 1 0 8 9
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU ČÍSLO PRIMARIÁTU
Ne
0 0 0 0 0 0 0 9 Ambulance 1
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
5
VARIABILNÍ SYMBOL
2
3
1
0
0
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Písek
Č. orientační
Karla Čapka 7
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Č. popisné
PSČ
589
397 23
Poř.
6
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
4
Počet hodin poskytování péče v týdnu
1
6
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí od
do
1
od
do
místo provozování
Pondělí
08:00
12:00
Karla Čapka 589, Písek 39723
Úterý
08:00
12:00
Karla Čapka 589, Písek 39723
Čtvrtek
08:00
12:00
Karla Čapka 589, Písek 39723
Pátek
08:00
12:00
Karla Čapka 589, Písek 39723
Středa
Sobota Neděle
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ████ Rodné číslo
█
█████ █
█
█
█
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.7.2013
31.12.2017
10,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE ███████████████
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
08:00
12:00
Čtvrtek
08:00
12:00
Pátek
08:00
10:00
od
do
Pondělí Úterý Středa
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
3 1 0 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
2,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
14,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
36,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
40,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
1
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Písek
Kód 0314
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
██████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
███
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10 S3
O 1.1.2015
31.12.2017 36,00
█████ L3
O 1.1.2010
31.12.2017
S2
O 1.4.2015
31.12.2017 40,00
█████ L2
O 1.9.2014
31.12.2017
4,00 2,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 9 0 0 0 0 0 0 0
1 1 5
9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 2
0 9 2 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9
Název výkonu
1 1 2 3 3 3 1
7 9 1 5 7 9 5
1 6
2 1 7 2 1 9 2 2 0 2 2 1 2 2 3
0 9 2 2 5 0 9 2 3 3 0 9 2 3 5 0 9 2 3 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
2 2 2 2 5 5 5 5 5 5
3 4 4 5 0 1 1 1 2 3
9 1 9 3 9 1 3 9 7 2
0 9 5 4 3 0 9 5 5 0 0 9 5 5
1
0 9 5 5 5 5
1 8
1 1
5 5 5
1 8 1 8 1 8 2 1 1 8 2 5
ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH INJEKCE I. M., S. C., I. D. INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE INFÚZE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 10 LET INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 10 CM2 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 10 CM2 - 30 CM2 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ PROHLÍDKA OSOBY DISPENZARIZOVANÉ SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, DRENÁŽ OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ NAD 30 CM^2 CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY
Datum od
Datum do
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015 1.4.2015
31.12.2017 31.12.2017
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Strana: B / 4
6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
1 1 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 8 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2
7 6 2
2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 1 1
9 3 1 2 3 5 7 9 1 3 1 3
1 5
7 6 2
1 7
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
2 2 2 3 3 5 5 5 1 1 2 6 9 9 2 2 4 5 9 1 2
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5
1 3 5 1 3 1 3 5 7 9 9 5 5 9 5 7 9 9 7 1 7
7 6 5 2 9 7 6 5 3 1 7 6 5 3 9 7 6 5 5
1
7 6 5 5 5 7 6 5 6 5 7 6 5 6 7 7 6 5 6 9 7 7 7 7 8
6 5 7 1 6 5 7 3 7 1 1 1 7 1 3 5 9 5 1 1
EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 10 CM POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 10 MINUT KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ UROLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ UROLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ UROLOGEM UROFLOWMETRIE CYSTOMETRIE PLNÍCÍ SYNCHRONNÍ URODYNAMICKÝ ZÁZNAM URETRÁLNÍ TLAKOVÝ PROFIL KALIBRACE URETRY ŽENY KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU DLOUHODOBÁ KATETRIZACE URETERU, NEBO EXTRAKCE KONKREMENTU Z MOČOVODU, NEBO DISCIZE STRIKTURY URETERU, NEBO BIOPSIE Z URETERU VČETNĚ KOAGULACE A NEBO ZAVEDENÍ STENTU VÝPLACH MĚCHÝŘE, ODSTRANĚNÍ KOAGUL, EV. INSTILACE TERAPEUTIKA DO MĚCHÝŘE (KATETRIZACE NENÍ ZAPOČTENA) DILATACE STRIKTURY URETRY ŽENY DILATACE STRIKTURY URETRY MUŽE SUPRAPUBICKÁ PUNKCE MĚCHÝŘE JEHLOU PENIS - INTRAKAVERNOZNÍ INJEKCE VAZOAKTIVNÍCH LÁTEK ASPIRACE HYDROKELY BIOPSIE VARLETE OBOUSTRANNÁ BIOPSIE Z PENISU PUNKČNÍ BIOPSIE PROSTATY VÝMĚNA EPICYSTOSTOMIE FRENULOPLASTIKA JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON SNESENÍ PERIGENITÁLNÍCH KONDYLOMAT PUNKČNÍ EPICYSTOSTOMIE MEATOTOMIE A REKONSTRUKCE OPERACE KARUNKULY NEBO PROLAPSU URETRY (VČETNĚ ZAVEDENÍ PERM. CÉVKY) REPOZICE PARAFIMOZY NEBO UVOLNĚNÍ PREPUCIA, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ CIRKUMCIZE, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ INCIZE A DRENÁŽ ABSCESU SKROTA, VARLETE A NADVARLETE JEDNOSTRANNÁ LIGATURA VAS DEFERENS (VAZEKTOMIE) JEDNOSTRANNÁ VÝMĚNA NEFROSTOMIE VÝKON FLEXIBILNÍM CYSTOSKOPEM URETERORENOSKOPIE URETEROSKOPIE S TRIPSÍ KONKREMENTU NEBO EXTRAKCÍ VÍCEČETNÉ LITIÁZY (PŘIČTI K URETEROSKOPII) CYSTOURETROSKOPIE PERKUTÁNNÍ NEFROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ (EV. PŘIČTI CYSTOSKOPII A SONDÁŽ) PERKUTÁNNÍ PUNKCE A EV. SKLEROTIZACE CYSTY LEDVINY NEBO DRENÁŽ ABSCESU LEDVINY JEDNOSTRANNÁ KOAGULACE V MĚCHÝŘI NEBO URETŘE, DISCIZE URETER. ÚSTÍ, SNESENÍ URETEROKÉLY (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) BIOPSIE EV. EXTRAKCE Z MĚCHÝŘE - CIZÍ TĚLESO, KONKREMENT, STENT (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) APLIKACE TERAPEUTIK DO STĚNY MĚCHÝŘE, EV. URETRY (TEFLON, KOLAGEN, APOD.) - PŘIČTI K CYSTOSKOPII TRIPSE KONKREMENTU V MOČOVÉM MĚCHÝŘI S EXTRAKCÍ FRAGMENTŮ (PŘIČTI K ZÁKL. VÝKONU) OPTICKÁ URETROTOMIE VNITŘNÍ URETROTOMIE (OTIS) CYSTOURETROSKOPIE U DÍTĚTE CIRKUMCIZE DO 3 LET UZ INTRAKAVITÁLNÍ VYŠETŘENÍ
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015 1.4.2015
31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017 31.12.2017
Strana: B / 5
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo ZP6690
0000000088 Cystoskop Cystouretroskop (cena dle 0000000089 reg. listu 255 700,-) 0000000090 Cystouretroskop kojenecký Litotriptor 0000000320 elektrohydraulický Litotriptor sono pro močový Litotriptor 0000000323 měchýř ultrazvukový Operační Mikroskop operační v ceně mikroskop pro 0000000349 2 000 000,všeobecné použití 0000000515 Přístroj pro odběr tkáně
Přístroj pro sondáž 0000000519 močovodu 1kanál. ( cena dle re Přístroj pro sondáž 0000000520 močovodu 2kanál. ( cena dle re Přístroj urodynamický v Přístroj 0000000526 ceně 2 000 000,urodynamický Sonograf se sondou pro 0000000599 intrakavitální vyšetření UZ systém pro všeobecné Sonograf v ceně 1 000 000,0000000600 použití, B-mod, 2D zobrazení 0000000683 Ureteroskop rigidní Uretrotom optický pro 0000000685 endopyelotomii 0000000686 Uretrotom Otisův 0000000687 Uroflowmetr
Počet Výrobce přístr. 1 Olympus
Název od ZZ
Datum od Datum do 1.4.2015
31.12.2017
EV0175
1 Olympus
1.4.2015
31.12.2017
EV6337
1 Olympus
1.4.2015
31.12.2017
ZP6647
1 Olympus
1.4.2015
31.12.2017
ZP6647
1 Toshiba
1.4.2015
31.12.2017
ZP6647
1 Olympus
1.4.2015
31.12.2017
F3972982
1
1.4.2015
31.12.2017
ZP6179
1 Olympus
1.4.2015
31.12.2017
ZP6179
1 Olympus
1.4.2015
31.12.2017
ZP6462
1
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
ZP6462
C.R.BARD, Ing.UK
MMSHolandsko MMS1 Holandsko MMSHolandsko
ZP6462
1
ZP6647
1 Olympus
1.4.2015
31.12.2017
ev.
1 OO 002
1.4.2015
31.12.2017
ev.
1 OO 002 MMS1 Holandsko
1.4.2015
31.12.2017
1.4.2015
31.12.2017
ZP6462
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení
Počet kusů
Datum od
Datum do
Smluvní cena Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 6
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ SZZ odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinno předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů. S účinností od 1. 9. 2014 se nasmlouvává výkon 09115. Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkon 09115 nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, pří výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. Tento formulář verze č. 7 nahrazuje s účinností od 1. 4. 2015 formulář verze č. 6.
Strana: B / 8
