0
4
4
0
8
9
0
0
IČZ smluvního ZZ 2
2
2
0
7
0
0
1
6
2
2
R
0
0
0 Název IČO 4 X-RAY MEDICAL s.r.o.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 7.07.07 /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Platnost smlouvy ode dne
1.1.2017
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.1.2017
Datum uplatnění do
31.12.2020
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 2 2 2 0 7 0 0 0
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Radiodiagnostika
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Slaný
Smetanovo náměstí
3
1358
274 01
8
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Poř.
9
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
4
0
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí od
do
1
od
do
místo provozování
Pondělí
07:30
18:00
Slaný, Smetanovo náměstí 1358/3, 27401
Úterý
07:30
16:00
Slaný, Smetanovo náměstí 1358/3, 27401
Středa
07:30
16:00
Slaný, Smetanovo náměstí 1358/3, 27401
Čtvrtek
07:30
16:00
Slaný, Smetanovo náměstí 1358/3, 27401
Pátek
07:30
12:00
Slaný, Smetanovo náměstí 1358/3, 27401
Sobota Neděle
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ███ Rodné číslo
███████
█
█
█
█
█
█
█
█
█
█████████ bez lomítka
█
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.12.2015
31.12.2020
8,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru
█████████████████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod ███████████████████████████████████████████████████████████ █
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
od
do
Pondělí
16:00
18:00
Úterý
15:00
16:00
Středa
14:00
16:00
Čtvrtek
14:00
16:00
Pátek
11:00
12:00
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 8 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
26,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
10,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
40,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
10,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST PRO POJIŠTĚNCE VZP GARANTOVANÁ ZDRAVOTNICKÝM ZAŘÍZENÍM (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Kladno
Kód 0203
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Příjmení
Jméno
Titul
█████████
████████
██████
█████ L3
O 1.12.2015 31.12.2020 18,00
█████████
████
█████
████
S4
O 1.12.2015 31.12.2020 10,00
S3
O 1.12.2015 31.12.2020 40,00
S2
O 1.12.2015 31.12.2020
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
█████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████
██████
███
8,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
Název výkonu
Datum od
Datum do
RTG PRSTŮ A ZÁPRSTNÍCH KŮSTEK RUKY NEBO NOHY RTG LEBKY, CÍLENÉ SNÍMKY
1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017
31.12.2020 31.12.2020 31.12.2020 31.12.2020 31.12.2020 31.12.2020 31.12.2020 31.12.2020 31.12.2020 31.12.2020 31.12.2020 31.12.2020 31.12.2020 31.12.2020
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 4
1 3 5 7 9 1 3 5 7 9 1 7 9 3
RTG LEBKY, PŘEHLEDNÉ SNÍMKY RTG KRKU A KRČNÍ PÁTEŘE RTG HRUDNÍ NEBO BEDERNÍ PÁTEŘE RTG KŘÍŽOVÉ KOSTI A SI KLOUBŮ RTG PÁNVE NEBO KYČELNÍHO KLOUBU RTG RAMENNÍHO KLOUBU RTG KOSTÍ A KLOUBŮ KONČETIN RTG ŽEBER A STERNA RTG HRUDNÍKU RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ KLOUBU - DRŽENÉ SNÍMKY RTG VYŠETŘENÍ KONČETIN MĚKKOU SNÍMKOVACÍ TECHNIKOU RTG BŘICHA
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle VZP
RTG přístroj skiagrafický F000000571 (cena dle reg. listu 5 0 RTG přístroj skiagrafický v F000000572 ceně 5 000 000,S000000595 Sonograf II. typu 3 mil. Kč Sonograf II. typu včetně S000000596 barev. doppler. techniky 0000000600 Sonograf cena 1 mil. Kč
Souhrnný název pro skupinu RTG skiagrafické stacionární RTG skiagrafické stacionární Ultrazvukový přístroj Ultrazvukový přístroj UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení
Evidenční číslo C17856 C17856 012011 012011
012011
Počet Výrobce přístr.
Název od ZZ
Datum od Datum do
diagnostický RTG 1.1.2017 přístroj FOMAtec HF 30S diagnostický RTG 1 FOMA Bohemia 1.1.2017 přístroj FOMAtec HF 30S UZ přístroj NEMIO XG 1 Toshiba 1.1.2017 SSA-580A UZ přístroj NEMIO XG 1 Toshiba 1.1.2017 SSA-580A 1 FOMA Bohemia
1 Toshiba
UZ přístroj NEMIO XG SSA-580A
1.1.2017
31.12.2020 31.12.2020 31.12.2020 31.12.2020
31.12.2020
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Systém digitalizace obrazu FUJI CAPSULA II Zubní panoramatický RTG přístroj, NEO-TOP-F, NTF-13 Vertigraf, typ POLYRAD, výr.č. SM 30757 Systém vzdáleného přístupu, úpravy a archivace rtg obrazů ePACS-Xstore, Xvision, Xviewer
Počet kusů 1 1 1 1
Datum od
Datum do
1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017 1.1.2017
31.12.2020 31.12.2020 31.12.2020 31.12.2020
Strana: B / 4
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 5
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 6
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Příloha č. 2 k nové smlouvě od 1.1.2017 PZS přebírá ze smlouvy č. 5S22R207, IČ 4408900 referenční údaje, modifikované ve vazbě na změnu rozsahu nasmlouvané zdravotní péče. Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytování zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP 22207000, Slaný, Smetanovo náměstí 1358/3, PSČ 274 01. Zákon 373/2011 §75 praví, že externí klinický audit se provádí nejméně jedenkrát za 5 let. Externí klinický audit pro pracoviště, které k datu účinnosti zákona o specifických zdr.službách neexistovalo, musí být externí audit pro takové pracoviště proveden do pěti let od získání registrace NZZ a povolení SÚJB k nakládání se zdroji ion.záření, tedy v tomto případě to znamená do konce roku 2020. Z tohoto důvodu je Platnost Přílohy č. 2 omezena do 31.12.2020, po doložení externího klinického auditu bude Příloha č. 2 prodloužena dle platnosti auditu. Poskytovatel zdravotních služeb garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům. Poskytovatel zdravotních služeb přebírá ze smlouvy č. 7S22K004 ze dne 18.12.2007 referenční údaje, modifikované ve vazbě na změnu rozsahu nasmlouvané zdravotní péče.
Strana: B / 7
