DIENST ANESTHESIE Diensthoofd Prof. dr. P. Wouters
Preoperatieve vragenlijst
CHIRURGISCH DAGCENTRUM
voor kinderen
Afdelingshoofd Dr. M. Coppens
CONTACT CHIRURGISCH DAGCENTRUM
TELEFOON
E-MAIL
+32 (0)9 332 53 84
[email protected]
ADREMA
FAX
+32 (0)9 332 53 85 DOCNR
VERSIE
PAGINA
05/11
1/4
Voor de artsen: richtlijnen preoperatieve onderzoeken: www.riziv.fgov.be >zorgverleners>artsen>kwaliteitspromotie >feedbackcampagnes>feedback preoperatieve onderzoeken >Medflash september 2005 Deze vragenlijst dient om de gezondheidstoestand van uw kind voor de geplande heelkundige ingreep, het onderzoek of de behandeling te kennen. Ze maakt deel uit van het preoperatief onderzoek en is strikt vertrouwelijk. Via dit formulier geeft u door ondertekening ook toestemming tot anesthesie. In te vullen en te ondertekenen. Patiëntgegevens
Contacten
Naam
Naam ouder of voogd: ________________________________________
___________________________________ Telefoon: __________________________________________________ Geboortedatum: ___ / ___ / ___
Huisarts: __________________________________________________
Telefoon: ___________________________ Telefoon huisarts: __________________________________________ Aanvullende patiëntgegevens Leeftijd: ______ jaar
Operatie, onderzoek, behandeling waarvoor kind wordt opgenomen
Gewicht: ______kg
Operatie: ______________________________________ rechts - links*
Lengte: _______cm
__________________________________________________________
Bloedgroep: _______
__________________________________________________________
Datum:
___ / ___ / ___
Naam begeleider: ___________________________________________ Tel. begeleider: _____________________________________________
Is uw kind allergisch aan of overgevoelig voor: Latex
ja – neen*
Huisstofmijt of huisstof
ja – neen*
Verdovingsstoffen bij de tandarts
ja – neen*
Planten, pollen of bomen
ja – neen*
Ontsmettingsmiddelen/jood
ja – neen*
Medicatie
ja – neen* welke? ____________________________________
Voedsel of andere?
ja – neen* welke? ____________________________________
UniversitairZiekenhuis Gent De Pintelaan 185, B-9000 Gent www.uzgent.be
*omcirkel wat van toepassing is en geef indien mogelijk uitleg
Algemene gezondheidstoestand Is uw kind al ernstig ziek geweest?
ja – neen* Welke ziekte?
Is uw kind de laatste 6 weken ziek geweest?
ja – neen*
Is uw kind prematuur geboren?
ja – neen* Op _________ weken
Volgt uw kind een dieet?
ja – neen* Welk? _____________________________________
Geboortegewicht: ______ kg
Heeft uw kind… Losstaande tanden?
ja – neen* Welke? ____________________________________
Contactlenzen?
ja – neen*
Piercings?
ja – neen* Indien ja, verwijder deze thuis
Werd uw kind al eerder geopereerd of opgenomen in een ziekenhuis?
ja – neen*
Indien ja, Waarvoor?
Wanneer? Welk ziekenhuis?
__________________________________________________________ _________ _________________________ __________________________________________________________ _________ _________________________ __________________________________________________________ _________ _________________________ __________________________________________________________ _________ _________________________ __________________________________________________________ _________ _________________________
Waren er bij vorige opnames problemen?
ja – neen*
Indien ja, Welke?
Wanneer?
Welke verdoving werd gebruikt?
__________________________________________________________ _________ Algeheel / plaatselijk* __________________________________________________________ _________ Algeheel / plaatselijk* __________________________________________________________ _________ Algeheel / plaatselijk* __________________________________________________________ _________ Algeheel / plaatselijk*
Familiaal Zijn er in de familie al ernstige moeilijkheden geweest bij een verdoving? ja – neen* Welke? ___________________________________________________ Zijn er aangeboren afwijkingen in de familie?
ja – neen*
Welke? ___________________________________________________
Aandoeningen van hals en mond Breng hiervoor 2 vingers boven
Is de mondopening beperkt? Zijn er problemen bij het bewegen van het hoofd?
ja – neen* elkaar in de mondopening ja – neen*
Besmettelijke ziekte Lijdt uw kind aan een besmettelijke ziekte?
ja – neen*
Welke? ___________________________________________________
Pag.2 van 4
Suikerziekte Heeft uw kind suikerziekte?
ja – neen*
Ziekten van longen en ademhalingsstelsel Heeft uw kind een piepende ademhaling?
ja – neen*
Heeft uw kind astma of hooikoorts?
ja – neen*
Is uw kind in behandeling (geweest) voor een longziekte?
ja – neen*
Welke? ___________________________________________________
Ziekten van hart en bloedvaten Is uw kind in behandeling (geweest) voor een hart- of vaatziekte?
ja – neen*
Welke? ___________________________________________________ Heeft uw kind een hartgeruis?
ja – neen*
Kleuren de lippen van uw kind soms blauw?
ja – neen*
Is uw kind kortademig wanneer het speelt, fietst of loopt?
ja – neen*
Ziekten van nieren Is uw kind in behandeling (geweest) voor een nierziekte?
ja – neen*
Welke? ___________________________________________________
Problemen met de stolling van het bloed Heeft uw kind gemakkelijk blauwe plekken zonder reden?
ja – neen*
Heeft uw kind last van bloedend tandvlees?
ja – neen*
Ziekten van het spijsverteringsstelsel Is uw kind ooit behandeld voor geelzucht?
ja – neen*
Heeft uw kind last van misselijkheid of braken?
ja – neen*
Heeft uw kind van last van reisziekte?
ja – neen*
Wanneer? _________________________________________________ Heeft papa of mama last van reisziekte? _________________________ ja – neen*
Ziekten van het zenuwstelsel Heeft uw kind ooit het bewustzijn verloren?
ja – neen*
Lijdt uw kind aan epilepsie of vallende ziekte?
ja – neen*
Heeft uw kind een spierziekte?
ja – neen*
Pag.3 van 4
Medicatie Neemt uw kind medicatie of heeft het de laatste zes maanden medicatie genomen?
ja – neen*
Noteer duidelijk welk(e) geneesmiddel(en), de hoeveelheid in mg of g en het tijdstip van inname. Vraag de lijst aan uw huisarts en breng ze mee. Naam geneesmiddel
Dosis (in mg of g)
Wanneer?
Medicatie voor hart en bloedvaten ________________________________________ ______________ ___________________________________ ________________________________________ ______________ ___________________________________ ________________________________________ ______________ ___________________________________ ________________________________________ ______________ ___________________________________ Medicatie i.v.m. bloedstolling ________________________________________ ______________ ___________________________________ ________________________________________ ______________ ___________________________________ ________________________________________ ______________ ___________________________________ ________________________________________ ______________ ___________________________________ Medicatie i.v.m. suikerziekte ________________________________________ ______________ ___________________________________ ________________________________________ ______________ ___________________________________ ________________________________________ ______________ ___________________________________ ________________________________________ ______________ ___________________________________ Andere ________________________________________ ______________ ___________________________________ ________________________________________ ______________ ___________________________________ ________________________________________ ______________ ___________________________________ ________________________________________ ______________ ___________________________________ ________________________________________ ______________ ___________________________________ ________________________________________ ______________ ___________________________________ ________________________________________ ______________ ___________________________________ ________________________________________ ______________ ___________________________________
Ik heb deze preoperatieve vragenlijst en de onthaalbrochure van het chirurgisch dagcentrum gelezen en ik verklaar bij opname op de hoogte te zijn van de richtlijnen van daghospitalisatie. Gedaan op: ____ / ____ / ____
door (naam): _______________________________________________________________
Handtekening:
Pag.4 van 4
DIENST ANESTHESIE Diensthoofd Prof. dr. P. Wouters
Toestemmingsformulier
CHIRURGISCH DAGCENTRUM
Anesthesie voor kinderen
Afdelingshoofd Dr. M. Coppens
CONTACT CHIRURGISCH DAGCENTRUM
TELEFOON
E-MAIL
+32 (0)9 332 53 84
[email protected]
ADREMA
FAX
+32 (0)9 332 53 85 DOCNR
VERSIE
PAGINA
05/11
1/4
Aandachtspunten die de veiligheid van uw kind verhogen: 1. Het inademen van maaginhoud tijdens een sedatie of anesthesie is gevaarlijk. Ik houd mij daarom aan de afspraken omtrent nuchter zijn. 2. Sommige geneesmiddelen kunnen zwaardere neveneffecten hebben tijdens anesthesie. Ik geef enkel die geneesmiddelen die door de arts worden voorgeschreven. 3. Sierraden en piercings (ook op minder zichtbare plaatsen) verwijder ik zelf of laat ik op voorhand verwijderen, want deze kunnen tijdens een ingreep ernstige letsels veroorzaken (scheuren, brandwonden). 4. Indien de chirurg en/of anesthesist dit nodig vinden, blijft mijn kind overnachten in het ziekenhuis. 5. Zelfs de dag nadien kan een operatie of verdoving nog nawerken. Ik hou er rekening mee en organiseer gepaste opvang voor mijn kind. 6. In het kader van interne kwaliteitscontrole ga ik ermee akkoord dat gegevens (telefonische follow-up, enquête) van mijn kind naamloos worden verwerkt. 7. Ik kreeg voldoende informatie omtrent de ingreep, het onderzoek en de narcose en ik verbind mij ertoe de aanbevelingen nauwgezet te volgen. Ik verklaar mij akkoord om bij mijn kind een heelkundige ingreep of onderzoek onder anesthesie (algemene / plaatselijke / gedeeltelijke) te laten uitvoeren in daghospitalisatie.
Gelezen en goedgekeurd Datum
UniversitairZiekenhuis Gent De Pintelaan 185, B-9000 Gent www.uzgent.be
Handtekening
