F INSTANSI PEMER!NTAH
Lembar ke-1 : untuk pimpinan
PENGADILAN NEGERI BLORA
SIFAT
RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA TAHUN 2015 DATAPRIBADI
1.
: RUDI FAKHRUDIN ABBAS, SH 3321-11-310867-0001 : 'tliiii:ilff-Laki-laki : 'ilffi'il5T'AdGiG'i6'67 Demak,31 Agustus 1967 :: 'Gffiii^-.,
Nama lengkap Nomor KTP Jenis
Kelamin Kelamin
NPWP
:
05.631.975.9€53.000
rempaurslLahir lslam Asama ,: -iGwiii---lGwin Stafus Perkawinan Status Perkawinan : 'iii67ii6Ji-itte6'iid'l Nrp NtP ,: 19670831 199603 1 btii*
4. TempaUTgl Lahir 5. Agama
001
Pangkat Jabatan Unit Kerja
11.
Alamat:
- Kantor Kantor
I.
Pembina Muda ."......"............ Wakil PENGADII-AN NEGERI BLORA
:
- Rumah Rumah No.
(lV/a) Ketua
: : :
Telepon
.:ll..B.gy.e._B-lgf_a-.--_.99p_-u-..K.M.,.5
Mulaitanggal ._O_1....LP_.1!.?_91_3Mulaitansgal ._1_e_..F_g-Q.t...e.li._Z.p-:!_{................... .........
Blora
._"o-"_s_e.jiej_-;.,.K9*.m-q_til_l-
:
'
Jl. Kenanoa Xl/ 260 t/Vkn ll
'ii
;[6[f.iiflxfl"n{"r[o_f_r"iff,Ll:::auil:per,_#h;::K?[_qp_aie_n:ii
:
pos
|-ETsTGTTTT]
Kode
pos Pos
0T0T0T0T, rI oToToToTo
.Ke.n_qg.P?.s_6-)..I91-11q9......_...._
HARTAKEKAYAAN
1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.
BANGUMN) DLL)
Rp. Rp.
HARTA TIDAK BERGERAK GANAH DAN HARTA BERGEMK (MOBIL, MOTOR,
SURAT
BERHARGA
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS PIUTANG (BARANG,
1.6.
475.000.000,00 90.000.000,00
Rp.
LAINNYA
Rp.
UANG)
255.000.000,00
Rp.
SUB TOTAL
HUTANG
HARTA (-)
TOTAL HARTA
II.
Kode
Rp.
820'qn.qm,00
Rp.
KEKAYAAN Rp.
8m.flX).fl,0,00
Rp.
235.454.520,00
PENGHASILA}I
ll.l. tt.2. !I.3. ll.,l.
TAHUN) PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) PENGHASII.AN DARI USAHA I.AINNYA (PERTAHUN) PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA PENGHASILAN DARI JABATAN (PER
Rp.
Rp.
Rp.TOTAL PENGHASILAN Rp.
235''15,0.520,00
(.rF(1+2+31
[.5.
PENGELUAMN (PER TAHUN)
11.5.1. 11.5.2.
PENGELUARAN PENGELUARAN
RUrIN LAINNYA
C) (-)
Rp.
.............._..._.._.....-..._1.1,999,9._0_9,9_9__
TOTAL PENGELUARAN
Rp.
PENGHASILAI{
Rp.
(4) - (5) ATAA]tI
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negara
(LHIGSN) ini dibuat dengan datayang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.
(51 BERSIH
Rp........................................_6_9-,999,_0-99..9.9_...
80.1D0.d10,00
I
{ARTA KEKAYAAN
.1.
HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Tanah dan Bangunan
lr. ANI MULYANI
450 000 000,00
DTAKA IMTIYAS IOBAL
'120
000 000,00
<-
Silahkan inseft di sini
<-
Silahkan rnsed di srni
<-
Silahkan lnsert di slni
HARTA BERGERAK 1.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
DZAKA IMTIYAS IOBAL
'100 000.000,00
1.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
T
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
,3.
,4.
<-
Silahkan inseft di sini
<-
Silahkan insert di sini
<-
Silahkan inseft di sini
SURAT BERHARGA
UANG TUNA!, DEPOSITO, G!RO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
RUDI FAKHRUDIN ABBAS,SH. RUDI FAKHRUDIN ABBAS,SH.
PIUTANG
<-
Silahkan insed di sini
'\
HUTANG
Silahkan insert di sini
,ENGHASII.AN
1.1. PENGHASILAN DARI JABATAN
1.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
<-
PENGHASII.AN DARI USAHA LAINNYA
<-
Silahkan inseft disini
Silahkan inseft di sini
\
1.4. PENGHASILAN DARI HIBAH L.AINNYA
'
<- Silahkan
inseft di sini
)ATA KELUARGA
II.{.
DATA ISTR!/SUAMI
II.2. DATA ANAK
Kenanga Xl/260 WKn
DZAKA IMTIYAZ IQBAL
Bandung, 02 Juni 1995
l, Kelurahan Katonsari, Demak,
Demak Jl. Kenanga Xl/ 260 WKn
KHAIRINAAzZAHRA
Demak, 06 Marct 2000
<-
Silahkan inseft di sini
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
RUDI FAKHRUDIN ABBAS, SH
No KTP
3321-1 1-310867-0001
TempaVTanggal Lahir
Demak,31 Agustus 1967
PangkaUJabatan
Pembina Muda (lV/a), Wakil Ketua
Alamat
Jl. KenangaXll260 Wkn ll Kelurahan Katonsari, Kecamatan Demak, Kabupaten Demak.
NPWP
05.631.975.9-653.000
Menyatakan bahwa:
1
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 30 Tahun 2002 'tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2OO4 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3 Apabila dikemudian
hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
UDIN ABBAS, SH NrP 19670831 199603 1 001
