VERZOEKSCHRIFT INZAKE COLLECTIEVE SCHULDBEMIDDELING Art. 1675/4 Ger.W.
Aan de Voorzitter bij de Arbeidsrechtbank Gent, afdeling ****** Ten verzoeke van: 1. Eerste verzoeker: Naam: Geboorteplaats: Burgerlijke stand: Huwelijksstelsel: Beroep op heden: Adres: Telefoon – fax – GSM: Verblijfplaats (indien anders dan woonplaats) Mutualiteit: Vakbond:
Voornaam: Geboortedatum:
2. Tweede verzoeker: (enkel indien partner ook collectieve schuldenregeling aanvraagt) Naam: Voornaam: Geboorteplaats: Geboortedatum: Burgerlijke stand: Huwelijksstelsel: Beroep: Adres: Telefoon – fax – GSM: Verblijfplaats (indien anders dan woonplaats): Mutualiteit: Vakbond: Gegevens NIET verzoekende medebewoner (echtgenoot of samenwonende partner): Naam: Voornaam: Geboorteplaats: Geboortedatum: Burgerlijke stand: Huwelijksstelsel: Beroep: Adres: Telefoon – fax – GSM: Verblijfplaats (indien anders dan woonplaats): Mutualiteit: Vakbond: (Bij te voegen stuk: “samenstelling van het gezin” en “attest van woonst”– op te vragen bij de dienst burgerlijke stand van uw woonplaats) Indien deze personen een wettelijke vertegenwoordiger hebben, zoals bijvoorbeeld een voorlopig bewindvoerder, dient deze laatste ook opgenomen te worden in het verzoekschrift. (Bij te voegen stuk: beschikking van de Vrederechter tot aanstelling van bewindvoerder) Wettelijk vertegenwoordiger/Voorlopige bewindvoerder: Meester of aangestelde: Adres: Telefoon:
1
Hij/zij verklaart (verklaren) op hun woord van eer dat: - hij/zij geen handelaar is of niet meer is sinds meer dan 6 maanden (zie art. 1675/2 Ger. Wb.) - datum schrapping KBO (bewijs schrapping KBO toevoegen) - datum afsluiten van het faillissement - hij/zij kennelijk hun onvermogen hebben bewerkstelligd - hij/zij nog niet eerder werd toegelaten tot de collectieve schuldenregeling (indien dit wel het geval is, dient u de beschikking of het vonnis waarbij de procedure werd beëindigd bij te brengen). Advocaat van verzoeker(s): Meester: Met kantoor te Telefoon: Fax: Inwonende minderjarige kinderen en/of andere mede-bewoners: Naam: Voornaam: Geboortedatum: Beroep/studie die hij/zij volgt: Naam: Voornaam: Geboortedatum: Beroep/studie die hij/zij volgt: Naam: Voornaam: Geboortedatum: Beroep/studie die hij/zij volgt: Naam: Voornaam: Geboortedatum: Beroep/studie die hij/zij volgt:
Verzoeker(s) is niet in staat om op een duurzame wijze de opeisbare of nog te vervallen schulden te betalen om volgende redenen: (hieronder of op een apart blad et nummering E)
2
Verzoeker(s) stelt voor als schuldbemiddelaar: Naam: Voornaam: Adres: Telefoon: Fax:
Staat van het actief van verzoeker(s) en medebewoners. 1. Onroerende goederen: Ligging: Beschrijving volgens notariële akte: Behorend tot het vermogen van: (eigen – gemeenschappelijk – in onverdeeldheid) Eigenaars: Datum van de notariële akte en naam notaris: Aankoopprijs: Financiering:
2. Roerende goederen (oa bescheiden huisraad, inboedel,voertuigen…): (Lijst met opsomming van roerende goederen, inschrijvingsbewijs voertuig(en) toe te voegen aan verzoekschrift) Saldo bankrekening met nummer: Saldo postchequerekening met nummer: Spaarboekje: Levensverzekering: 3. Lijst van de goederen die vervreemd werden in de zes maanden voorafgaand aan de neerlegging van dit verzoekschrift, met vermelding van de verkoopprijs. (Lijst met vervreemde goederen toevoegen aan verzoekschrift -stuk D.5) 4. Personen die geld verschuldigd zijn aan verzoeker(s).
5. Inkomen van de verzoeker(s) en medebewoners. Gelieve alle maandelijkse inkomsten te vermelden (loon of wedde, dertiende maand, vakantiegeld, gemiddeld inkomen als zelfstandige, pensioen, kinderbijslag, werklozensteun, invaliditeitsuitkering, bestaansminimum, ocmw-steun, onderhoudsgeld), alsook door wie (volledige naam en adres) deze verschuldigd zijn. (Bewijsstukken bij dit verzoekschrift te voegen: loonfiches van de laatste drie maanden of bewijzen van vervangingsinkomen laatste drie maanden, bewijsstukken van inkomsten als zelfstandige laatste drie maanden, laatste rekeninguittreksel inkomstenbelasting, fotokopie van het vonnis waarbij desgevallend onderhoudsgeld wordt bepaald).
3
Eerste verzoeker: Naam
Adres
Nettobedrag
Bewijsstuk nr.
Adres
Nettobedrag
Bewijsstuk nr.
Loon of pensioen of uitkering 13de maand
Vakantiegeld Inkomsten als zelfstandige Onderhoudsgeld
Andere inkomsten
Tweede verzoeker of medebewoner(s): Naam Loon of pensioen of uitkering 13de maand
Vakantiegeld
Inkomsten als zelfstandige
4
Onderhoudsgeld
Andere inkomsten
6. Werkelijke uitgaven van verzoeker(s) (per maand): Aard
Maandelijks Bedrag
Jaarlijks Bedrag
Bewijsstuk nr.
Huur Hypothecaire lening Onroerende voorheffing Eten en onderhoud Kledij Schoolkosten Schoolabonnement Vrije tijd Onderhoudsgeld Bijdrage aan vakbond Bijdrage aan mutualiteit Medische kosten Apothekerskosten Telefoon Verwarming Belastingen Huisvuilbelasting Verkeersbelasting Autoverzekering Benzine Verzekering lichamelijke ongev. Vervoerskosten Brandverzekering Levensverzekering Tv-internet abonnement Elektriciteit Gas Water
TOTAAL :
5
Schuldeisers van de verzoeker(s)
NAAM SCHULDEISER
VOLLEDIG ADRES
REFERTE SOORT SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK
NAAM SCHULDEISER
VOLLEDIG ADRES
REFERTE SOORT SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK
NAAM SCHULDEISER
VOLLEDIG ADRES
REFERTE SOORT SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK
NAAM SCHULDEISER
VOLLEDIG ADRES
REFERTE SOORT SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG
6
HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK
NAAM SCHULDEISER
VOLLEDIG ADRES
REFERTE SOORT SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK
NAAM SCHULDEISER
VOLLEDIG ADRES
REFERTE SOORT SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK
NAAM SCHULDEISER
VOLLEDIG ADRES
REFERTE SOORT SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK
NAAM SCHULDEISER
VOLLEDIG ADRES
REFERTE SOORT SCHULD
7
OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK
NAAM SCHULDEISER
VOLLEDIG ADRES
REFERTE SOORT SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK
NAAM SCHULDEISER
VOLLEDIG ADRES
REFERTE SOORT SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK
NAAM SCHULDEISER
VOLLEDIG ADRES
REFERTE SOORT SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK
NAAM SCHULDEISER
VOLLEDIG ADRES
REFERTE
8
SOORT SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK NAAM SCHULDEISER
VOLLEDIG ADRES
REFERTE SOORT SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK
NAAM SCHULDEISER
VOLLEDIG ADRES
REFERTE SOORT SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK
NAAM SCHULDEISER
VOLLEDIG ADRES
REFERTE SOORT SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK
NAAM SCHULDEISER
VOLLEDIG ADRES
REFERTE
9
SOORT SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK
NAAM SCHULDEISER
VOLLEDIG ADRES
REFERTE SOORT SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK
NAAM SCHULDEISER
VOLLEDIG ADRES
REFERTE SOORT SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK
NAAM SCHULDEISER
VOLLEDIG ADRES
REFERTE SOORT SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK
NAAM SCHULDEISER
VOLLEDIG ADRES
10
REFERTE SOORT SCHULD OORSPRONKELIJK BEDRAG HUIDIG SALDO MAANDELIJKS VERSCHULDIGD BEDRAG NUMMER BEWIJSSTUK
Samenvatting Totale schuld in hoofdsom en intresten Totale schuld in hoofdsom
Totale nog te betalen schuld in hoofdsom en intresten Totale nog te betalen schuld in hoofdsom
Personen die zich borg hebben gesteld voor verzoeker(s) of zich hoofdelijk met verzoeker(s) hebben verbonden: Naam borg: Adres borg: Beroep borg: Schuld: Bewijsstuk nr.: Betwiste schulden van de verzoeker(s) met opgave van de gronden van betwisting en van de reeds hangende procedures: Naam: Rechtbank waar betwisting wordt behandeld: Rolnr. : Betwist bedrag: Bewijsstuk nr.:
Procedures met betrekking tot het bekomen van een uitstel tot betaling, tot het verkrijgen van betalingsfaciliteiten (art. 1134 Ger.Wb. , consumentenkrediet, art. 59 Hyp.Wet) en/of minnelijke schikking inzake hypothecair krediet. Naam schuldeiser: Aard van de schuld: Gekregen per maand: Gevraagd: Bewijsstuk nr.:
Loonsafstanden en loonsoverdrachten Naam schuldeiser:
11
Bedrag per maand: Oorspronkelijke som: Bewijsstuk nr.: Andere gerechtelijke procedure waarin verzoeker(s) betrokken is (zijn). Voorwerp procedure: Rechtbank waar de zaak wordt behandeld: Naam en adres advocaat: Naam en adres advocaat tegenpartij: Datum inleiding: Rolnr. : Bewijsstuk nr.:
Andere inlichtingen:
OM DEZE REDENEN: Vraagt/vragen verzoeker(s) Dat het huidig verzoek tot het bekomen van een collectieve schuldenregeling toelaatbaar wordt verklaard. Dat een schuldbemiddelaar aangesteld bij voorkeur……………(naam).
Opgesteld in dubbel exemplaar te
op
De verzoeker(s)
Naam en handtekening.
12
Toe te voegen: gedetailleerde inventaris van de stukken met vermelding van de stukken per nummer. Alle bewijsstukken nummeren en in tweevoud neer te leggen. Zie lijst verder
Nuttige inlichtingen voor verzoeker(s) en hun advocaten: •
Let erop dat alle adressen volledig zijn. Geef de werkelijke schuldeisers op en niet de advocaat/gerechtsdeurwaarder/incassobureau die de invordering doet.
•
Nummer steeds alle bewijsstukken.
•
Voor ex-handelaars: gelieve steeds een attest van schrapping in de Kruispuntbank van ondernemingen bij te voegen.
•
Indien verzoeker onder voorlopig bewind staat, dient de beschikking van de Vrederechter tot aanstelling van de voorlopig bewindvoerder bijgebracht te worden.
•
De leningsovereenkomsten voegen.
•
Strafvonnissen voegen die aanleiding hebben gegeven tot penale boeten of schadevergoeding.
•
Eindvonnis voegen in geval van een vorige collectieve schuldenregeling.
13
