KE EMENTERIAN P PENDID DIKAN DAN D KE EBUDAY YAAN PUSA AT PENG GEMBAN NGAN DA AN PEMB BERDAY YAAN P PENDIDI IKDANT TENAGA KEPEND DIDIKAN NMATEM MATIKA A
Jalan Kalliurang Km m. 6, Sambisari, Condon ngcatur, Deppok, Sleman n, D.I.Y. Kottak Pos 31 YK-BS Y Yog gyakarta 552281 Telepo on: (0274) 8885725, 881717, 88775 55Faksimilee: (0274) 88 85752 Laman: www.p4tkm w matematika..org E-mail: p4tkmatem matika@yah hoo.com
Noo : 235/J9/PP/2012 Lamp. : 1 set Haal : Undangan Workshhop Penelitiaan Tindakan Kelas
4 Desember 20112
Yth h. 1. Kepala D Dinas Pendid dikan Kab. Leebak, Banten Kab. Kebbumen, Jawaa Tengah Kab. Baantul, DIY Kab. Maggelang, Jawaa Tengah Kab. Guunungkidul, DIY D Kab. Mojjokerto, Jawaa Tengah Kab. Sleeman, DIY Kab. Patti, Jawa Teng gah Kab. Baandung, Jawaa Barat Kab. Pekkalongan, Jaw wa Tengah Kab. Cirebon, Jawa Barat Kab. Sem marang, Jawaa Tengah Kab. Inddramayu, Jaw wa Barat Kab. Teggal, Jawa Ten ngah Kab. Suubang, Jawa Barat Kab. Tem manggung, Jawa Tengah Kota Beekasi, Jawa Barat B Kota Maggelang, Jawaa Tengah Kab. Baanjarnegara, Jawa J Tengah h Kota Sem marang, Jawaa Tengah Kab. Cilacap, Jawa Tengah T Kab. Bannyuwangi, Jaawa Timur Kab. Jeepara, Jawa Tengah T Kab. Bonndowoso, Jaw wa Timur 2. Kepala K Kandepag Kaab. Demak, Jaawa Tengah
Kab. Pasuuruan, Jawa Timur T Kab. Tuluungagung, Jawa Timur Kota Batuu, Jawa Timur Kab. Banjjar, Kalimantaan Selatan Kota Balikkpapan, Kalim mantan Timur Kab. Lam pung Timur, Lampung Kab. Pesaawaran, Lamp pung Kota Metrro, Lampung Kab. Seraam Bagian Tim mur, Maluku Kab. Lom mbok Barat, NTB Kab. Buluu Kumba, Sulawesi Selatan Kab. Gow wa, Sulawesi Selatan S
Deengan hormaat kami beritaahukan bahw wa, dalam ranngka melakssanakan tugaas dan fungssinya sebagaai lembaga yaang berperan untukk meningkatkkan mutu peendidik dan teenaga kepenndidikan form mal yang meemfokuskan perhatian unntuk meeningkatkan, membina, dan d mengem mbangkan kom mpetensi, seerta kinerja Sumber S Dayaa Manusia (SDM) di tinggkat nasional khusuusnya mata pelajaran p maatematika, P Pusat Pengem mbangan dan Pemberdaayaan Pendiddik dan Tenaaga Keependidikan (PPPPTK) Matematika, M akan menyeelenggarakann kegiatan Workshop W PPenelitian Tindakan T Keelas (PT TK), dengann peserta gu uru-guru yan ng telah lollos seleksi pendaftaran n oleh PPPPPTK Matematika. Kegiaatan terrsebut akan dilaksanakann mulai tangggal 6 s.d. 8 Desemberr 2012 di Ho otel UNY, K Kampus Karaangmalang, Jl. Co olombo Karaangmalang, Yogyakarta. Beerkenaan deengan hal teersebut, kam mi mohon B Bapak/Ibu dapat d menuggaskan guruu yang telah lolos seleeksi pendaftaran unntuk mengikuti kegiataan tersebut. (Daaftar peserta ada pada lampiran). Rinncian kegiataan sebagai beerikut: Chheck in : Kamis, 6 Desember 2012 2 mulai ppukul 13.00 WIB Peembukaaan : Kamis, 6 Desember 2012 2 pukul 119.00 WIB Haal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubunngi 085628611880 a.n. Suumaryanta (pada hari keerja: Seelasa-Kamis jjam 07.30-166.00 WIB). Moohon kerja ssama Bapak//Ibu untuk menyampaika m an panggilann beserta petunjuk kelenngkapan baggi calon peseerta yanng terdapat ppada lampiraan surat ini keepada calon peserta yangg dikirim. Deemikian atas perhatian daan kerja samaa yang baik kkami ucapkann terima kasih. Kepala,
Tembusan Yth..: Keepala BPSDM MPK dan PMP
Prof. Dr. reer. nat. Widoddo, M.S. NIP. 19621103119890311002
Lampiran Surat No Tanggal
: 235/J9/PP/2012 : 4 Desember 2012
DAFTAR CALON PESERTA WORKSHOP PENELITIAN TINDAKAN KELAS (PTK) TANGGAL 6 S.D. 8 DESEMBER 2012 DI HOTEL UNY NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 Euis Kurniawati, S. Pd. 13 Reni Yosefa, S.Pd, M.Si 14 Tias Siwi Novitalia, S.Pd
INSTANSI SMPN 4 Cibadak SMAN 1 Rangkasbitung SMP Negeri 1 Pleret SMAN 1 Sedayu SLB Negeri 1 Bantul SMK Negeri 2 Wonosari SD Negeri Percobaan 3 Pakem SDIT Alam Nurul Islam SDN Babakan I SMA Negeri 1 Losari SMPN 1 Karangampel Dampuawang SMP Negeri 1 Tambakdahan SMA N 8 Kota Bekasi SMAN 1 Karangkobar
15 Wahyudi, S.Pd.I
SMP Negeri 2 Karangkobar
16 17 18 19 20
SMP Negeri 1 Jeruklegi - Cilacap MTs N Mranggen SMP Negeri 1 Jepara SMK Negeri 2 Kebumen SMP N 1 Sruweng Kebumen
Kab. Subang Kota Bekasi Kab. Banjarnegara Kab. Banjarnegara Kab. Cilacap Kab. Demak Kab. Jepara Kab. Kebumen Kab. Kebumen
SD N Wonokerto SMP N 4 Satu Atap Pakis SMP Negeri 1 Ngablak SMP Negeri 3 Satu Atap Borobudur SMPN 2 Mojoanyar SMP N 3 Pati SMA Negeri 1 Sragi SMP Negeri 32 Semarang
Kab. Magelang Kab. Magelang Kab. Magelang Kab. Magelang Kab. Mojokerto Kab. Pati Kab. Pekalongan Kab. Semarang
Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah
SMA Negeri 1 Bojong SMK Negeri 2 Temanggung SMP Negeri 2 Kaloran SMPN 1 Magelang SMP N 10 Semarang SMAN 1 Bangorejo SDN Lumutan 1
Kab. Tegal Kab. Temanggung Kab. Temanggung Kota Magelang Kota Semarang Kab. Banyuwangi Kab. Bondowoso
Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Timur Jawa Timur
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
NAMA Abdul Karim, M.Pd Dudi Wahyudi, S.Pd Rinawati, M.Pd Sarwono, M.Pd. Suyanto, S.Pd Ika Wulandari, S.Pd.Si. Bambang Lipuro, S.Pd Budi Supriyanto, S. pd. Iis Ismawati, S.Pd Nursyamsi, S.Pd., M.Pd. Eti Herawati, M.Pd
Tarno,S. Pd., M. Pd. Muhamad Yasin, S.Pd Agus Prianto, S.Pd.I Achmad Riyanto Edi Susiadi Purnama, S.Pd. Eko Purwanto Erwin Hapsari, S.Si Himawan, S. Pd. Ratna Titi Wulandari, S.Pd Eka Wahyu Hidayati, M.Pd Wulan Fitriani, S. Pd. Apriyanti Arifin, S.Pd Nining Sulistyaningsih, S.Pd., M.Pd Samsul Arifin, S.Si Nur Hamidah, S.Pd Nurmiati, S. Pd. Si Laila Wulandari, M.Pd. Miftahudin, S.Pd.,M.Si. Minarto, S.Pd., MT Panji Amboro
KAB./KOTA Kab. Lebak Kab. Lebak Kab. Bantul Kab. Bantul Kab. Bantul Kab. Gunungkidul Kab. Sleman Kab. Sleman Kab. Bandung Kab. Cirebon Kab. Indramayu
PROVINSI Banten Banten DIY DIY DIY DIY DIY DIY Jawa Barat Jawa Barat Jawa Barat Jawa Barat Jawa Barat Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah
NO NAMA 36 3 Yusti Raachmawati, S. S Pd. 37 3 Hari Waahjono 38 3 Imam Inndra Gunawaan, S.Si. 39 3 Abdul M Madjid 40 4 Agus Seetio, S.Pd. 41 4 Ahmad R Rifani, S.Pd 42 4 Moh Abddul Ghofur, S.Pd.Si S 43 4 Ikhsanuddin, S.Pd. 44 4 Dina Laddysa, M.Pd. 45 4 Herdian, S.Pd., M.Pdd. 46 4 Dra. Lilikk Firdayati 47 4 Darum B Budiarto, S. P Pd. 48 4 Lilik Hidaayati, S.Si.,M M.Si 49 4 Sugiati TTabrang, S.P Pd 50 5 Abdul Azziz Faisal, S..Pd., M. Pd.
IN NSTANSI SD DN Kolursari SM MAN 1 Kejayaan Pasuruann SM MKN I Pasuruuan
KAB./KOTTA Kab. K Pasuruaan Kab. K Pasuruaan Kab. K Pasuruaan
PROVINSI Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur
SM MPN 1 Boyolaangu Tulungagung SM MP Negeri 5 B Batu SD DN Jawa 2
Kab. K Tulungaagung Jawa Timur Kota K Batu Jawa Timur Kab. K Banjar Kalim mantan Selaatan SD D Intis Schoool Balikpapan Kota K Balikpappan Kalim mantan Timuur SM MAN 1 Margaa Tiga Kab. K Lampunng Lam mpung Timur T SM MAN 2 Gedonngtataan, Peesawaran, Kab. K Pesawaaran Lam mpung Lampung SM MAN 1 Negerrikaton Kab. K Pesawaaran Lam mpung SM MP Negeri 3 M Metro Lampuung Kota K Metro Lam mpung SM MA N 1 Bula Kab. K Seram Maluuku Bagian B Timurr SM MAN 1 Batulaayar Lombokk Barat Kab. K Lombokk Nusa Tenggara Nuusa Tenggaraa Barat Barat B Baraat SM MP Negeri 4 Bulukumba Kab. K Bulu Kuumba Sulaawesi Selatann SM MPN 3 Sunggguminasa Kab. K Gowa Sulaawesi Selatann
Keepala,
Prof. Dr. rer. naat. Widodo, M.S. M NIP. 19621031119890310022
Lam mpiran surat nno.: 235/J9/PP P/2012 Tannggal : 4 Desembber 2012
PETUNJU UK CALON PESERTA P WOR RKSHOP PEN NELITIAN TIINDAKAN KELAS TANGGAL T 6 S.D. 8 DESEMBER 2012 D DI HOTEL UN NY A. Persyarataan yang haruss diserahkan kepada pannitia pada saaat check in: 1. Surat TTugas dari Kepala K Dinas atau Kepaala Sekolah terkait t 2. Pas phhoto berwarrna ukuran 3 x 4 sebanyaak 2 (dua) lembar 3. Biodatta yang sudaah diisi leng gkap, sesuai format terlam mpir B. Ketentuan lain 1. Pesertta mengisi Biodata B dalaam format ffile excel, daan diemail ke k alamat: kkharina_18@ @yahoo.com,, cc:
[email protected] 2. Pesertaa diwajibkan hadir tepat waktu dan m mengikuti acara pembu ukaan 3. Membaawa pakaian sehari-hari (rapi ( dan soppan) 4. Membaawa pakaiann batik untuk acara pemb ukaan dan penutupan p dikklat 5. Diharapkan membaawa laptop dan flash discc 6. Tidak ddiperkenankaan membawaa keluarga seelama kegiataan berlangsuung 7. Konsum msi dan akom modasi ditanggung oleh P PPPPTK Mattematika 8. Bantuaan transportaasi maksimum m Rp. 200.0000,00 (sesuai ketentuan yang y berlaku)) Kepala,
Prof. Dr. reer. nat.Widoddo, M.S. NIP. 19621103119890311002
Kode Dok Rev.
PPPPTK Matematika
Nama Kegiatan Kode Kegiatan Jenjang Kegiatan Tanggal Tempat
: F-DAI-001 :2
: Workshop Penelitian Tindakan Kelas (PTK) : ‐ : ‐ : 6 s.d. 8 Desember 2012 : Hotel UNY
Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP (Lingkari yang sesuai) Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir
Agama
Jenis Kelamin (Lingkari yang sesuai)
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total MasaKerja
bl
Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi Telepon *
KP HP *
Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi Negeri Swasta (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................ Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi Telepon
KP Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan No
Tingkat Pendidikan
Nama Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika No
Jenjang
1 2 3 4 5 6
Lama (Thn)
SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
............................ , ............................. Foto 3x4 ............................................................ (Nama Lengkap)
