(Verschenen in Hospitalia 2002/4: 170-174) INTERCULTURELE BEMIDDELING IN DE ZIEKENHUIZEN Hans VERREPT Coördinatiecel Interculturele Bemiddeling Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu Inleiding Het nieuwe Koninklijk Besluit op de ziekenhuisfinanciering bepaalt dat algemene en psychiatrische ziekenhuizen bij het ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu op vrijwillige basis een aanvraag kunnen doen voor de financiering van een intercultureel bemiddelaar of een coördinator interculturele bemiddeling1 (Belgisch Staatsblad van 30 mei 2002, Art 80, § 2, 13). De financiering gebeurt om het voor de ziekenhuizen mogelijk te maken rekening te houden met de taalkundige en/of culturele kenmerken van de opgenomen patiënten. De mogelijkheid om bij het ministerie middelen voor interculturele bemiddeling aan te vragen bestaat sinds 1999. Het beschikbare budget wordt jaarlijks bepaald. In 2002 bedroeg het 38 miljoen Belgische frank. Daarmee werden initiatieven in 44 Belgische ziekenhuizen gefinancierd (34 algemene en 10 psychiatrische). Samen leidden die tot een 50.000-tal interventies. Voor 2003 werd het budget opgetrokken tot 1.239.467 euro en het aantal participerende ziekenhuizen tot 50. Binnen de administratie is de Coördinatiecel Interculturele Bemiddeling belast met de administratieve en inhoudelijke opvolging van de initiatieven interculturele bemiddeling. Een belangrijk gedeelte van de activiteiten van de Coördinatiecel is de evaluatie van de interculturele bemiddelingsactiviteiten in de ziekenhuizen. De resultaten van die evaluatie – die gebeurt aan de hand van internationaal erkende standaarden – vormen de basis van een kwaliteitsbevorderingsprogramma. Dat bestaat onder meer uit het aanreiken van specifieke vormingsmodules aan de interculturele bemiddelaars zelf en de hulpverleners die met hen samenwerken. In deze bijdrage willen we kort enkele aspecten van interculturele bemiddeling in de ziekenhuizen toelichten. Ten eerste onderzoeken we de vraag waarom interculturele bemiddeling noodzakelijk is. Ten tweede gaan we in op de vraag welke invulling we aan het begrip intercultureel bemiddelaar geven. We doen dat vanuit een taakomschrijving van de intercultureel bemiddelaar. Ten slotte behandelen we enkele knelpunten en de voorwaarden voor een goed functioneren van een intercultureel bemiddelaar in het ziekenhuis. Een aspect dat in deze bijdrage niet aan bod komt
zijn de – overigens zeer positieve – effecten van het inzetten van interculturele bemiddelaars op de kwaliteit van zorg. Voor wie daar meer over wil weten, verwijzen we naar Verrept (2000/2001) en Bowen (2001). Waarom interculturele bemiddeling noodzakelijk is Interculturele bemiddeling heeft tot doel de toegankelijkheid en de kwaliteit van de hulpverlening aan allochtonen te verbeteren. Vanaf dit jaar behoren ook mensen met een auditieve handicap die een gebarentaal gebruiken tot de doelgroep. Net zoals in een aantal andere landen profileert die groep zich in ons land immers in toenemende mate als een taalkundige (cf. het gebruik van gebarentaal) minderheid die zich ook in cultureel opzicht onderscheidt van de meerderheid. Om die redenen blijken die mensen grotendeels tegen dezelfde drempels aan te lopen als de allochtonen wanneer ze een beroep doen op gezondheidszorg. Wie er de wetenschappelijke literatuur op naslaat zal vaststellen dat de zorg aan allochtonen bemoeilijkt wordt door meerdere factoren. Zo verwijst men o.m. naar de taalbarrière, naar culturele verschillen, de lage sociaal-economische status van vele allochtonen (laag opleidingsniveau en inkomen) en de effecten van de spanningen tussen autochtonen en allochtonen in de samenleving in haar geheel op het verloop van de contacten tussen autochtone hulpverleners en allochtone patiënten. De effecten van de taalbarrière op de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg aan allochtonen en personen met een auditieve handicap zijn relatief weinig onderzocht. Zo stelt Bowen (2001) dat we nog steeds onvoldoende weten in welke mate de taalbarrière het resultaat van de hulpverlening aantast en het gebruik van de gezondheidszorg en de tevredenheid van de patiënt beïnvloedt. Weinig is ook bekend over extra uitgaven in de gezondheidszorg en daarbuiten die mogelijk met het bestaan van een taalbarrière in de gezondheidszorg verbonden zijn. Het best gedocumenteerd zijn een aantal effecten van de taalbarrière op processen die mogelijk tot een minder goed resultaat van de hulpverlening leiden. Zo werd vastgesteld dat patiënten die de taal van de hulpverleners niet beheersen langer wachten om een beroep op de gezondheidszorg te doen. De taalbarrière leidt tot een minder goed begrip van wat de hulpverlener aan de patiënt meedeelt. Daardoor is die laatste slechter geïnformeerd over zijn gezondheidsprobleem en de te volgen behandeling wat op zijn beurt tot een lagere therapietrouw leidt. Het bestaan van een taalbarrière verhoogt de kans dat mensen met bepaalde aandoeningen in het ziekenhuis opgenomen 1
. In deze bijdrage gaan we niet verder in op de rol van de coördinator interculturele bemiddeling.
moeten worden of bepaalde behandelingen moeten ondergaan. Dat blijkt onder meer het geval te zijn voor intubatie bij patiënten met astma. Uit een studie van LeSon & Gershwin (1996) kwam naar voren dat patiënten die zich niet in de taal van de hulpverlener konden uiten 17 keer meer kans liepen om in de loop van hun ziekte geïntubeerd te worden dan patiënten die dat wel konden. Het bestaan van een taalbarrière wordt in onderzoek ook in verband gebracht met een hoger aantal negatieve bijwerkingen van geneesmiddelen en een minder goede pijnbestrijding. Voorts vinden we aanwijzingen dat chronische aandoeningen zoals astma en diabetes minder goed behandeld kunnen worden wanneer er een taalbarrière bestaat. Ten slotte blijkt de toegang tot de geestelijke gezondheidszorg en de deelname aan preventieprogramma’s er zeer onder te lijden. In het licht van de nieuwe wet op de patiëntenrechten is het van bijzonder belang dat ook vastgesteld werd dat de rechten van de patiënt ten gevolge van taalproblemen frequent met de voeten getreden worden. Het recht van de patiënt om in een begrijpelijke taal geïnformeerd te worden kan vaak niet gerespecteerd worden zonder het inzetten van een tolk of intercultureel bemiddelaar. Uit een Canadees onderzoek blijkt dat ‘informed consent’ van allochtone patiënten vaak wordt verkregen door middel van procedures die voor comateuze, demente of mentaal gehandicapte autochtonen gehanteerd worden. Dat impliceert dat men de beslissing tot het al dan niet uitvoeren van een bepaalde behandeling of ingreep af laat hangen van het oordeel van een familielid van de patiënt dat de taal van de hulpverlener beheerst. In nogal wat gevallen blijkt de betrokkene na te laten de zieke om zijn mening te vragen (Kaufert & O’Neil, 1989). Men stelt dat de taalbarrière het aanzienlijk moeilijker maakt om een aantal diagnoses te stellen. Daardoor verhoogt de kans op vergissingen. Sommige auteurs zijn van mening dat hulpverleners de gevolgen van de communicatieproblemen proberen te beperken door bij allochtone patiënten meer technische onderzoeken uit te voeren en hen ook langer in observatie te houden (Saldov en Chow, 1994). Allochtone patiënten zouden vaker kort na hun ontslag met vermijdbare complicaties in het ziekenhuis heropgenomen moeten worden omdat de hulpverleners hun toestand door communicatieproblemen verkeerd ingeschat hebben. Bovendien zouden ze om dezelfde redenen voor verdere onderzoeken frequenter doorverwezen worden naar andere hulpverleners. Er doen zich heel wat problemen voor bij het doorgeven van informatie over het gebruik van geneesmiddelen, en bij het maken van afspraken om bijvoorbeeld in het ziekenhuis op controle te komen (Saldov en Chow, 1994).
Communicatieproblemen dragen er ook toe bij dat de hulpverlener de klachten van de allochtone patiënt als triviaal of overdreven ervaart. Wright (1983) stelde vast dat Britse huisartsen die de taal van hun Aziatische patiënten niet beheersten, vaak de indruk hadden dat ze zich met onbelangrijke klachten aanmeldden. Britse huisartsen die de taal van hun Aziatische patiënten daarentegen wel spraken, deelden die mening niet. Van der Meer (1984) en Van Dijk (1989) zijn beiden van mening dat de vaststelling van hulpverleners dat Marokkaanse patiënten zich op een stereotype wijze uiten, of 'kampioenen overdrijven' zijn, wellicht eveneens een gevolg is van de onmogelijkheid om meer genuanceerd te communiceren ten gevolge van de taalbarrière. In de USA is de aandacht voor de effecten van - in het bijzonder - de taalbarrière op de kwaliteit van zorg recent enorm toegenomen. De veroordeling van een ziekenhuis tot het betalen van een boete van 1 miljoen dollar wegens medische fouten die door de rechtbank beoordeeld werden als een gevolg van het niet inzetten van een professionele tolk, is daar niet vreemd aan. In de USA hanteert men in verband met de hulpverlening aan allochtonen steeds meer het begrip ‘cultural competence’. Daarmee verwijst men naar het vermogen van een zorginstelling om een gelijke kwaliteit van zorg te verstrekken aan alle cliënten en dat onafhankelijk van hun culturele achtergrond of talenkennis. In officiële documenten wordt gesteld dat die doelstelling niet bereikt kan worden zonder het verzekeren van taalbijstand. De Office of Minority Health (1999) beschrijft in haar verslag ‘Assuring Cultural Competence in Health Care’ de volgende effecten van de taalbarrière: “Given the extensive literature and the practical experiences related to the impact of communication distortions between patients with LEP (limited English proficiency) and monolingual English providers, it seems clear that not providing linguistic access services would increase the incidence of miscommunication, misdiagnosis, inappropriate treatment, reduced patient comprehension and compliance, clinical inefficiency, decreased provider and patient satisfaction, malpractice, injury, and death. (Office of Minority Health, 1999, geciteerd in Bowen en Kaufert, 2000)” De effecten van de cultuurbarrière op de hulpverlening werden (nog) veel minder onderzocht dan die van de taalbarrière. Dat heeft ongetwijfeld te maken met de relatieve ongrijpbaarheid van het verschijnsel cultuur, en de daarmee verbonden problemen om duidelijk te omschrijven wat de cultuurbarrière precies inhoudt. Een aantal aspecten komen in teksten over interculturele zorg
echter steeds terug. Zo blijken allochtone hulpvragers bepaalde problemen niet aan autochtone hulpverleners te signaleren omdat ze ervan overtuigd zijn dat die qua leefwereld te ver van hen afstaan om ze te kunnen begrijpen. Zo werden we in eigen onderzoek herhaaldelijk geconfronteerd met Marokkaanse patiënten die hun problemen in eerste instantie in verband brachten met de invloed van geesten (‘jnun’) en zich daarvoor in het traditionele Marokkaanse circuit lieten behandelen door een schriftgeleerde/therapeut (‘fqih’) . Hun huisarts werd daarvan niet op de hoogte gebracht om de hierboven genoemde reden. Hij werd hoofdzakelijk geconsulteerd om de afwezigheid op het werk te kunnen legitimeren. De geneesmiddelen die hij voorschreef werden door die patiënten niet gebruikt. Iets dergelijks zien we ook wanneer sommige hulpvragers problemen in de relationele sfeer niet aan hulpverleners melden: ze zijn de mening toegedaan dat hulpverleners er onvoldoende van op de hoogte zijn ‘hoe het bij hen gaat’ om zinvolle adviezen te kunnen geven. Of ze vrezen dat bij het geven van adviezen onvoldoende rekening gehouden zal worden met hun cultuur (Verrept, 2000/2001). Cultureel bepaalde verschillen in opvattingen over de oorzaak van ziekte en problemen, de aangewezen behandeling, het te verwachten verloop enz. (m.a.w. verschillen in verklaringsmodellen), verhogen uiteraard nogmaals de kans op misverstanden (Helman, 1990). Zo ligt het voor veel Turken en Marokkanen helemaal niet voor de hand dat een therapeut bij psychische problemen vragen zal stellen over de relatie met zijn ouders. De kans dat de mogelijke relevantie van dergelijke vragen hen ontgaat is zeer reëel. Het komt voor dat ze die vragen als ongepast aanvoelen, en als een kwalijke poging van de therapeut om henzelf of hun familie gezichtsverlies te doen lijden. Wanneer cliënten van hun kant verwijzen naar begrippen of verschijnselen uit hun eigen cultureel bepaalde referentiekader wil de precieze betekenis daarvan de hulpverlener wel eens ontgaan: dat geldt onder meer voor verwijzingen naar volksziekten2 (bv. bezetenheid bij Marokkanen), ziekteoorzaken (bv. het boze oog), traditionele therapieën of therapeuten, waarden (schaamte, eer), verwijzingen naar feestdagen (bv. het offerfeest) als aanduiding van een moment in de tijd (bv. van het begin van de symptomen). Daarbij mogen we niet uit het oog verliezen dat een van de steeds weerkerende problemen van interculturele communicatie is dat we geen duidelijk beeld hebben van het referentiekader van onze gesprekspartner. Daardoor laten we soms na om begrippen of verschijnselen voldoende uit te leggen aangezien we ervanuit gaan dat ze deel uitmaken van het kennis- en ervaringsdomein van de ontvanger van onze boodschap. Van groot . ‘volksziekten’ is de vertaling van het Engelse folk illnesses. Het gaat om syndromen waaraan leden van een bepaalde gemeenschap zeggen te lijden en waarvoor binnen hun cultuur een etiologie, een diagnostisch etiket, preventieve en curatieve maatregelen bestaan, maar die niet overeenstemmen met een biomedische categorie (Helman, 1990). 2
belang is ten slotte dat er tussen hulpverleners en allochtone hulpvragers door een gebrek aan kennis van elkaars omgangsvormen en communicatiestijl makkelijk misverstanden, spanningen en conflicten kunnen ontstaan. Die blijven onopgelost of escaleren omdat ze door de taalbarrière goeddeels onbespreekbaar blijven. Het ligt voor de hand dat dergelijke problemen de hulpverleningsrelatie in aanzienlijke mate kunnen belasten. Hulpverleners stellen vast dat de hulpverleningstechnieken die ze voor autochtonen hanteren, bij sommige groepen allochtonen niet tot het gewenste resultaat leiden, of zelfs contraproductief zijn. Wellicht ten overvloede wijzen we er hier op dat een gedeelte van de problemen die autochtone hulpverlener en allochtone patiënt met elkaar ervaren ook te maken heeft met de meestal lage sociaal-economische status van deze laatsten in onze maatschappij. Uit onderzoekt blijkt immers dat hulpverlening over het algemeen een moeilijker verloop kent naarmate de patiënt lager opgeleid is en qua sociale kenmerken verder van de hoogopgeleide hulpverlener afstaat (De Vries, 2000). Ten slotte vinden we steeds meer aanwijzingen dat het bestaan van negatieve gevoelens tussen autochtonen en allochtonen de hulpverleningsrelatie gaan belasten en op die manier tot het ontstaan van een supplementaire barrière gaan leiden. Uit buitenlands onderzoek blijkt dat racisme en discriminatie ook in de gezondheidszorg vaak voorkomen (Bollini & Siem, 1995). De confrontatie met racisme en discriminatie in de samenleving in het algemeen en in hulpverleningsinstellingen in het bijzonder, kunnen uiteraard het vertrouwen van allochtone patiënten in de hulpverlener en de hulpverlening sterk aantasten. De vaststelling dat hulpverlening aan allochtonen omwille van de hiervoor opgesomde problemen vaak een moeilijk verloop kent heeft in veel geïndustrialiseerde landen geleid tot het inzetten van tolken of interculturele bemiddelaars. Op die manier hoopt men de kwaliteit van de hulpverlening te verbeteren en de kansen op een goede gezondheid bij allochtonen te verhogen. Dat is van bijzonder belang aangezien uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat de gezondheid van die groepen zich in ongunstige zin onderscheidt van die van de autochtonen (Bollini & Siem, 1995). Wat doet een intercultureel bemiddelaar?
Vooraleer in te gaan op het takenpakket van de interculturele bemiddelaars is het wellicht zinvol iets te zeggen over de etnische herkomst en de opleiding3 van de interculturele bemiddelaars die nu in Vlaamse (en een aantal Brusselse) ziekenhuizen actief zijn.4 Op dit ogenblik gaat het om een 25-tal bemiddelaars die samen 16 voltijdse functies invullen. Op dit ogenblik zijn in Vlaanderen uitsluitend vrouwen als intercultureel bemiddelaar actief. Marokkanen en Turken zijn het sterkst vertegenwoordigd (beide groepen ongeveer 5 VTE). Daarnaast zijn er ook een Russische bemiddelaar, een afkomstig uit het vroegere Joegoslavië, een Assyrische, 2 Italiaanse en een Chinese bij de ziekenhuizen in dienst. De meeste interculturele bemiddelaars in Vlaanderen hebben een bijzondere opleiding tot intercultureel bemiddelaar in de gezondheidszorg gevolgd. Het betreft een 3-jarige opleiding op hoger secundair technisch niveau die voor een aanzienlijk gedeelte uit begeleide praktijk bestaat. Daarnaast is een 5-tal interculturele bemiddelaars verpleegkundige, twee zijn filoloog. In ons land werd er gekozen voor het inzetten van interculturele bemiddelaars (en niet tolken) in de ziekenhuizen om aan de hiervoor opgesomde problemen iets te doen. De functieomschrijving van de interculturele bemiddelaar is veel ruimer dan die van een tolk. Hieronder stellen we kort de verschillende taken van de intercultureel bemiddelaar voor. 1. Het eigenlijke tolken, m.a.w. het accuraat en volledig vertalen van de boodschappen van de verschillende gesprekspartners; 2. ‘Culture brokerage’: dit begrip wordt door Kaufert (1985) gedefineerd als ‘explaining the culture of the hospital and of the physician to the patient and the world of the patient to the physician’. Dat is in het bijzonder noodzakelijk wanneer een accurate en volledige vertaling niet tot wederzijds begrip leidt. Bijvoorbeeld omdat de patiënt over verschijnselen spreekt die de hulpverlener onbekend zijn. Stel dat een Marokkaanse patiënt naar ‘Aïcha Qandicha’ verwijst in zijn verhaal over ziekte, en dat de hulpverlener daarmee niet vertrouwd is. In dergelijk geval is het veelal nodig dat de bemiddelaar kort uitlegt wie ‘Aicha Qandicha’ is, en dat veel Marokkanen ervan overtuigd zijn dat contact met die demon tot het ontstaan van ziekte kan leiden.
3 . Het KB waarin sprake is van de mogelijkheid tot het aanvragen van interculturele bemiddelaars bepaalt de opleidingsvereisten waaraan iemand moet voldoen om als intercultureel bemiddelaar gefinancierd te kunnen worden. 4 . We beperken ons hier tot het geven van enkele achtergrondgegevens over de Nederlandstalige interculturele bemiddelaars (actief in Vlaanderen en Brussel; in Brussel en Walloniê werkt daarnaast een aantal Franstalige bemiddelaars).
Culture brokerage vindt ook plaats tijdens de voorbespreking van interventies tijdens dewelke de interculturele bemiddelaar zal tolken. Ze zal in sommige gevallen op culturele factoren wijzen die relevant zijn voor de interactie met de patiënt: bijvoorbeeld dat bepaalde thema’s moeilijk rechtstreeks of onmiddellijk besproken kunnen worden, of dat sommige vragen niet in aanwezigheid van personen van de andere sekse gesteld kunnen worden. Ten slotte vertolken of evoceren interculturele bemiddelaars in het kader van culture brokerage welke betekenissen en gevoelens met bepaalde mededelingen of handelingen mogelijk verbonden zijn bij patiënten van hun eigen groep. Daarbij kan het zowel gaan om uitingen of handelingen (bv. non-verbaal gedrag) van de hulpverlener, als om de wijze waarop vragen of handelingen van de hulpverlener binnen de cultuur van de patiënt ervaren zullen worden. Het vertolken of evoceren van dergelijke aspecten dient uiteraard met de grootste omzichtigheid te gebeuren. Zowel de bemiddelaar als de hulpverlener moeten er zich bewust van zijn dat het gedrag en de emotionele beleving van de hulpvrager slechts zeer gedeeltelijk bepaald worden door zijn cultuur. Bovendien mag men niet uit het oog verliezen dat ook de interculturele bemiddelaar nooit een volledig beeld heeft van de opvattingen en gebruiken die binnen zijn cultuur bestaan; 3. Het geven van concrete hulp aan patiënten (buiten het triadisch5 contact): bv. de weg vinden in het ziekenhuis, informatie geven over de documenten die de patiënt mee moet brengen, hulp bij het invullen van documenten, uitleg geven over het functioneren van het ziekenhuis, het begeleiden van de allochtone patiënt tijdens zijn traject doorheen het ziekenhuis; 4. Het emotioneel ondersteunen van de patiënt tijdens een gesprek. Dat is in het bijzonder van belang voor patiënten die ten gevolge van de taalbarrière tijdens het verblijf in het ziekenhuis in een sociaal isolement terecht dreigen te komen; 5. Het bemiddelen in conflicten waarbij patiënten van de etnische groep (of taalgroep) van de interculturele bemiddelaar betrokken zijn. De taak is daarbij na te gaan of de conflicten te wijten zijn aan taalkundige of cultureel bepaalde misverstanden. Wanneer dat het geval is, kan de bemiddelaar proberen het conflict op te lossen door de ontstaansgeschiedenis van het conflict of het misverstand te verhelderen.
5. Met ‘triadisch contact’ verwijzen we naar de situatie waarbij patiënt, interculturele bemiddelaar en hulpverlener zich ‘lijfelijk’ en gelijktijdig in een ruimte bevinden. Het gaat met andere woorden om de traditionele tolksituatie.
In de mate dat interculturele bemiddelaars in hun opleiding niet voorbereid werden voor conflictbemiddeling moet het bemiddelen in conflicten in samenwerking met een ombudsman/vrouw gebeuren; 6. Pleitbezorging (het opkomen voor de rechten en belangen van de patiënt) wanneer de bemiddelaar vaststelt dat patiënten racistisch behandeld worden of gediscrimineerd; 7. Het zelfstandig en actief op zoek gaan naar problemen die zich in de loop van het hulpverleningsproces bij de allochtone patiënt hebben voorgedaan. In de praktijk gaat het hier meestal om kamerbezoeken die door de bemiddelaars aan patiënten van hun eigen groep uitgevoerd worden. Het is een vorm van ‘outreach’ hulpverlening binnen het ziekenhuis. Patiënten wordt gevraagd of ze naar aanleiding van hun ziekenhuisopname met vragen of problemen zitten en of ze willen dat de bemiddelaar hen helpt bij het vinden van een oplossing. De bemiddelaar zal de hulpvraag daarna voorleggen aan een hulpverlener en dat contact vormt dan de basis van de verdere hulpverlening. 8. Het signaleren van door de bemiddelaar vastgestelde knelpunten in de hulpverlening aan een bepaalde allochtone patiënt of aan allochtone patiënten in het algemeen. In het bijzonder voor het laatste is het essentieel dat er binnen het ziekenhuis een duidelijke structuur en procedure bestaan die het mogelijk maken om met de opmerkingen van de bemiddelaar rekening te houden. 9. Voor bemiddelaars die daarvoor opgeleid zijn: het geven van voorlichting aan allochtonen. Die voorlichtingssessies moeten samen met hulpverleners voorbereid en gegeven worden. Dat laatste is van belang om aan de allochtone patiënt dezelfde mogelijkheden te bieden om aan een gekwalificeerde voorlichter bijkomende vragen te stellen. Uiteraard vervalt die eis wanneer de bemiddelaar zelf een opleiding tot hulpverlener gevolgd heeft (bv. verpleegkundige).
Knelpunten bij het inzetten van interculturele bemiddelaars in de ziekenhuizen Een van de meest opvallende vaststellingen van de meeste onderzoeken over interculturele bemiddeling is dat bemiddelaars vrij weinig ingezet worden om te tolken. Hulpverleners schatten de taalbeheersing in het Nederlands van allochtone patiënten vaak te hoog in. Dat leidt ertoe dat ze er ten onrechte snel van overtuigd zijn dat ze ook zonder intercultureel bemiddelaar wel met de patiënt kunnen communiceren en dus geen beroep op hem/haar doen. Uit onderzoek blijkt ook
dat hulpverleners de gevolgen van de taalbarrière voor de kwaliteit van de hulpverlening onderschatten en dat ze een beroep blijven doen op ‘informele’ tolken (schoonmaaksters, familieleden …). In de wetenschappelijke literatuur bestaat er een consensus dat het inzetten van dergelijke mensen als tolk absoluut vermeden dient te worden. De Office of Minority Health (USA, 1999) stelt zelfs dat onopgeleide tolken (o.m. familieleden) zoveel fouten maken dat het in sommige omstandigheden gevaarlijker is om met zo iemand samen te werken dan hulp te verlenen zonder enige vorm van taalbijstand. Op dit ogenblik tolken interculturele bemiddelaars tijdens ongeveer 2/3 van de interventies die ze uitvoeren. Dat is aanzienlijk meer dan enkele jaren geleden: in 1999 werd tijdens minder dan 40 % van de interventies getolkt. De kwaliteit van het tolken blijkt in veel gevallen minder goed. Een te beperkte tolkopleiding bij de bemiddelaars en het ontbreken van een training over het samenwerken met tolken / bemiddelaars bij de hulpverleners leiden ertoe dat de samenwerking frequent een moeilijk verloop kent. Om die redenen krijgen alle interculturele bemiddelaars op dit ogenblik een basisopleiding tolken. Dat gebeurt in samenwerking met docenten van de tolkenopleidingen van de Lessius-Hogeschool en het Hoger Instituut voor Vertalers en Tolken (Antwerpen). Tegen de zomer van 2003 zullen alle interculturele bemiddelaars een 50-tal uren training in het domein van het (gemeenschaps)tolken hebben gevolgd. Voor ongeveer een derde van de interventies van de interculturele bemiddelaars geldt dat ze niet in de vorm van een triadisch contact uitgevoerd worden. Dat betekent in veel gevallen dat de bemiddelaar boodschappen van hulpverleners en/of patiënten vertaalt zonder dat die zich in dezelfde ruimte bevinden. Een typisch voorbeeld: een patiënt stelt tijdens een bezoek van de bemiddelaar een vraag over zijn behandeling. De bemiddelaar begeeft zich naar de hulpverlener, stelt hem of haar de vraag, en brengt het antwoord dan weer over bij de patiënt. Aan die werkwijze kleven nogal wat bezwaren. Ze is discriminerend voor de allochtone patiënt, die niet of in mindere mate de kans krijgt om rechtstreeks met de hoger gekwalificeerde hulpverlener te praten. In de praktijk blijkt deze werkwijze vooral gebruikt te worden om ‘oude’ communicatieproblemen op te lossen, die bijvoorbeeld ontstaan zijn op een ogenblik dat hulpverlener en patiënt met elkaar gecommuniceerd hebben zonder dat er een beroep op de bemiddelaar gedaan werd. Het is uiteraard veel beter om te proberen het ontstaan van dergelijke communicatieproblemen te voorkomen door op dergelijke ogenblikken wel een bemiddelaar in te zetten. Op die manier verhogen we bovendien de kans dat de hulpverlener zich op een betrouwbare wijze een beeld van de toestand van de patiënt kan vormen (bijvoorbeeld bij het afnemen van een
anamnese). Dat laatste wordt overigens in de wetenschappelijke literatuur als een van de belangrijkste redenen voor het inzetten van professionele tolken of interculturele bemiddelaars genoemd. Het is om die redenen dat we in de begeleiding van de verschillende bemiddelingsprojecten zo sterk de nadruk leggen op het werken in triade. Het voorgaande betekent niet dat interculturele bemiddelaars patiënten altijd samen met de hulpverleners moeten zien, zoals ook bij de functieomschrijving aangegeven werd. Wel willen we beklemtonen dat het overwinnen van de taal- en cultuurbarrière in de meeste gevallen het best gebeurt in aanwezigheid van alle betrokken partijen. In veel buitenlandse projecten wordt zelfs uitsluitend zo gewerkt. De knelpunten verbonden met het inzetten van interculturele bemiddelaars in de ziekenhuizen blijven echter niet beperkt tot het tolken. Hulpverleners hebben nogal eens de neiging om allerlei taken naar de bemiddelaar door te schuiven, zonder dat die daarvoor opgeleid werd. Soms verwacht men van de bemiddelaar dat ze zelf als maatschappelijk werkster aan de slag gaat, verregaande psychologische hulp geeft, of logopedische interventies doet. In de mate dat de bemiddelaar niet op een goed uitgebouwde ondersteunende structuur binnen het ziekenhuis kan terugvallen, blijkt het moeilijk om iets te doen aan steeds terugkerende knelpunten die ze vaststelt in de hulpverlening aan allochtonen. Hetzelfde geldt uiteraard voor het omgaan met racisme of discriminatie in het ziekenhuis. Een ander belangrijk knelpunt is het culturaliseren, met andere woorden het ten onrechte causaal in verband brengen, van problemen van of met allochtone patiënten met hun cultuur of met de culturele afstand die tussen hulpvrager en hulpverlener bestaat. In het bijzonder psychologische, relationele en opvoedingsproblemen worden door hulpverleners wel eens te sterk in verband gebracht met de cultuur van de allochtoon. Onze definitie van normaliteit is immers sterk geïnspireerd op het gedrag van autochtone mensen uit de middenklasse, en wat afwijkt van de norm wordt al snel als pathogeen beschouwd. In de mate dat men de cultuur van de allochtone cliënt als oorzaak ziet van zijn problemen, zal de hulpverleningsinterventie erop gericht zijn om diens cultuur te wijzigen, of besluit men soms dat de bemiddelaar als specialiste in het omgaan met de andere cultuur het probleem dient op te lossen (of toch tenminste de bouwstenen voor een oplossing dient aan te reiken). Zo ziet men psychische problemen bij jonge Marokkaanse vrouwen vaak als een gevolg van de familiale druk om te huwen met een partner die gekozen werd door de familie. Sommige hulpverleners zijn van mening dat het emanciperen van dergelijke vrouwen een
stuk van de oplossing kan zijn, en doen daarvoor een beroep op de interculturele bemiddelaar. In andere gevallen zagen we dat ze de vraag ‘wat moeten we met deze meisjes doen’ direct aan de bemiddelaar voorlegden. Men is daarbij vaak blind voor de persoonlijke en familiale processen die ertoe leiden dat de problematiek van huwelijkssluiting in sommige gevallen zeer sterk escaleert en voor het feit dat het etnisch groepsbehoren van de bemiddelaar niet automatisch betekent dat ze dergelijke problemen kan oplossen. Ook haar opleiding heeft haar niet tot een specialiste in de cross-culturele psychologie gemaakt. Het culturaliseren van problemen van allochtonen, en daarmee verbonden het verschuiven van een deel van de verantwoordelijkheid voor het vinden van een oplossing naar de bemiddelaar, zet de hulpverlening dan ook frequent op een dood spoor. Voorwaarden voor een goed rendement van interculturele bemiddeling in het ziekenhuis De interculturele bemiddelaar moet een duidelijke plaats te hebben binnen het organigram van de instelling. Dat impliceert onder meer dat een personeelslid van het ziekenhuis expliciet belast is met de opvolging van het werk van de interculturele bemiddelaar. In de beginperiode zal hij of zij een belangrijke rol spelen bij de integratie van de interculturele bemiddelaar (o.m. bekendmaking bij de verschillende hulpverleners). In een latere fase is hij verantwoordelijk voor de continue begeleiding van haar werk. Er moet voor gezorgd worden dat de bemiddelaar zich binnen de instelling kan uiten over de gevoelens die de uitvoering van haar taken en de confrontatie met het leed van haar patiënten bij haar oproepen. Hetzelfde geldt voor de mogelijk negatieve wijze waarop sommige hulpverleners op haar aanwezigheid reageren. Uit een hele reeks onderzoeken blijkt dat interculturele bemiddelaars als beroepsgroep een heel hoog risico lopen voor het ontwikkelen van burn-out. Daarom is het ten zeerste aangewezen dat interculturele bemiddelaars de mogelijkheid hebben om zich – indien gewenst – te laten begeleiden door een psycholoog. Binnen het ziekenhuis dienen structuren te bestaan waaraan de bemiddelaar knelpunten vastgesteld bij de uitoefening van haar werk kan signaleren. Die structuren dienen in staat te zijn om bijvoorbeeld bepaalde handelswijzen binnen het ziekenhuis ter discussie te stellen. Hetzelfde geldt voor het omgaan met racisme en discriminatie. Wanneer de bemiddelaar met dergelijke fenomenen geconfronteerd wordt, moet ze op die structuur kunnen terugvallen, voor een evaluatie van het probleem, en het zoeken en implementeren van een oplossing;
Binnen het ziekenhuis dient voor de hulpverleners en de bemiddelaars tenslotte duidelijkheid te bestaan over het takenpakket van deze laatsten. Daarbij dient de klemtoon te liggen op de bemiddelaar als brugfiguur tussen hulpverlener en allochtone patiënt (en dus op het zoveel mogelijk werken in triade). Hulpverleners moeten de kans krijgen om te leren samenwerken met interculturele bemiddelaars. In dat verband zullen we in de loop van 2003 een training voor hulpverleners aanbieden aan de ziekenhuizen waar interculturele bemiddelaars actief zijn. Wanneer aan al die voorwaarden voldaan is, blijkt interculturele bemiddeling zeer aanzienlijke effecten op de kwaliteit van de zorgverlening en de tevredenheid van de patiënten te hebben. Op die wijze kan het inzetten en het samenwerken met de interculturele bemiddelaars een belangrijke bijdrage leveren tot het recht van alle patiënten op een gelijke kwaliteit van zorg, en dat onafhankelijk van taalkennis en culturele achtergrond.
LITERATUUR Bollini P, Siem H. , No real progress towards equity: health of migrants and ethic minorities on the eve of the year 2000. Social Science and Medicine 1995; 41 (6): 819-828. Bowen S, Language barriers in access to health care. Sl (Canada): Health Canada, 2001: 120. Bowen S, Kaufert J., Methodological and policy issues in evaluation of health interpreter and language access services. Winnipeg (Canada): Department of Community Health Sciences, Northern Health Research Unit, The University of Manitoba, 2000: 104. De Vries S. Psychosociale hulpverlening en vluchtelingen. Utrecht: Pharos, 2000: . Kaufert J, O’Neil JD. , Biomedical rituals and informed consent: native Canadians and the negotiation of clinical trust. In: Weisz G (ed.). Social science perspectives on clinical trust. Dordrecht: Reidel, 1989: 41-63. Leson S, Gershwin ME. Risk factors for asthmatic patients requiring intubation. III. Observations in young adults. J.Asthma 1996 (33): 27-35. Office of Minority Health, US, Department of health and Social Services. Ensuring Cultural Competence in health Care: Recommendations for National Standards and an Outcome-based Agenda. 1999.
Saldov M, Chow P, The ethnic elderly in Metro Toronto Hospitals, nursing homes, and homes for the aged: communication and health care. International Journal of Aging and Human Development 1994; 38 (2): 117-135. Van der Meer Ph, Omgaan met Marokkanen. Regels/Omgangsvormen/ Het psychosociale gesprek. Deventer : Van Loghum Slaterus, 1984: 207. Van Dijk R, Cultuur als excuus voor een falende hulpverlening. Medische Antropologie 1989; 1 (2): 131-143. Verrept H, Perissino A, Herscovici A, Interculturele bemiddeling in de ziekenhuizen (eindverslag). Brussel: Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu (Coördinatiecel Interculturele Bemiddeling), 2000: 182 + 12. Verrept H. Interculturele bemiddeling in de gezondheidszorg. Cultuur & Migratie 2000/2001: 18 (2): iv + 163. Wright CM, Language and communication problems in an Asian community. Journal of the Royal College of General Practitioners 1983; 33: 101-104.
