KARCINOM SLINIVKY BŘIŠNÍ
3.3
Epidemiologie
Zhoubné nádory pankreatu se vyskytují převážně ve vyšším věku – po 60. roce života, převážně u mužů. Zhoubné nádory pankreatu – Incidence a mortalita v České republice (2010)
ZN slinivky břišní
MUŽI abs.
C25
ŽENY
CELKEM
na 100 000 abs.
na 100 000 abs.
na 100 000
incidence 1074
20,8
960
17,9
2034
19,35
mortalita
18,8
910
17,0
1881
18,2
971
Etiologie, rizikové faktory Hlavním rizikovým faktorem pro vznik karcinomu pankreatu je kouření, dalším faktorem je alkohol a konsumpce černé kávy. Vliv má též složení stravy – zvýšené množství tuku a masa v dietě je uváděno v souvislosti se zvýšeným risikem, naopak dostatek ovoce a zeleniny znamená nižší risiko vzniku tohoto karcinomu.
Všeobecné informace Karcinom pankreatu je chorobou zřídka vyléčitelnou. Největší šance na vyléčení existuje tehdy, kdy je nádor lokalizován pouze v pankreatu. Toto stadium choroby je však zachyceno u méně než 20% případů a i u kompletně resekovaných nádorů 5-leté přežití je asi u 5% pacientů. U nádorů menších než 2cm bez metastáz do lymfatických uzlin a bez prorůstání přes pouzdro pankreatu činí 5-leté přežití asi 20%. Bereme-li v úvahu pacienty se všemi stadii choroby, pak 5-leté přežití je asi 1%, přičemž většina pacientů umírá již během jednoho roku. Symptomy choroby mohou záviset na lokalizaci nádoru pankreatu a rozsahu postižení. Paliativní chirurgická nebo radiologická dekomprese žlučových cest, gastroenteroanastomoza a ovlivnění bolesti mohou zlepšit kvalitu života i když neovlivní délku přežití.
Histologie
duktální karcinom (90% všech případů)
karcinom z acinárních buněk
papilární karcinom
adenosquamosní karcinom
nediferencovaný karcinom
mucinosní karcinom
karcinom z velkých buněk
smíšený typ
karcinom z malých buněk
cystadenokarcinom
neklasifikovaný karcinom
pancreatoblastom
papilárně-cystický karcinom (s nižším maligním potenciálem, může být léčen pouze chirurgicky bez doplňující léčby)
Stagingová vyšetření Obligatorní vyšetření
CT
USG
endoskopická ultrasonografie
angiografie a MRI
RTG srdce a plic
nádorové markery : Ca 19-9 – význam jak pro diagnostiku, tak pro sledování průběhu onemocnění
Fakultativní vyšetření
explorativní laparotomie
ERCP
laparoskopie
PET, PET/CT
TNM KLINICKÁ KLASIFIKACE A ROZDĚLENÍ DO KLINICKÝCH STADIÍ: Od 1.1.2011 se u nás používá TNM klasifikace zhoubných novotvarů – 7. vydání, česká verze 2011 - v elektronické podobě dostupné na: http://www.uzis.cz/system/files/tnm-7.pdf
Rozdělení do stadií (TNM klasifikace, 7.vydání)
Stadium 0
Tis
N0
M0
Stadium IA
T1
N0
M0
Stadium IB
T2
N0
M0
Stadium IIA
T3
N0
M0
Stadium IIB
T1, T2, T3
N1
M0
Stadium III
T4
jakékoliv N
M0
Stadium IV
jakékoliv T
jakékoliv N
M1
Terapie Resekabilní karcinom pankreatuRadikální resekce pankreatu - operační výkon dle lokalizace
operační výkony :
Whippleova operace (hemipankreatoduodenektomie) s resekcí nebo bez resekce vena mesenterica superior
Totální pankreatectomie – u nádorů zasahujících do těla pankreatu
Distální pankreatectomie (resekce levé poloviny pankreatu
Po radikální operaci je doporučena adjuvantní chemoterapie. První volbou je gemcitabin, alternativou je režim 5-fluorouracil (5-FU) + leukovorin.
Podle recentní metaanalýzy adjuvantní chemoradioterapie nezlepšovala dobu do relapsu ani celkové přežití ve srovníní se samotným operačním zákrokem a její místo v adjuvantní léčbě není v současnosti jasné.
Lokálně pokročilý karcinom pankreatu (neresekovatelný) Chemoterapie nebo biochemoterapie režimy shodnými, jaké jsou uváděny u metastatické nemoci. Přidání paliativní chemoradioterapie není lepší než pokračování v chemoterapii samotné.
Pro pacienty, u nichž potenciálně přichází do úvahy konverze k resekabilitě, lze použít chemoterapii nebo biochemoterapii režimy jako pro metastatické onemocnění, případně zvážit chemoterapii následovanou chemoradioterapii (46 Gy + 5-FU nebo gemcitabin).
Metastatický karcinom pankreatu Paliativní systémová léčba je doporučena u pacientů s výkonnostním stavem 0-2.
FOLFOXIRI je terapie první volby u pacientů ve velmi dobrém celkovém stavu (PS 0-1) a bez limitujících komorbidit. V klinické studii režim FOLFOXIRI zdvojnásobil přežití pacientů oproti gemcitabinu v monoterapii.
Gemcitabin v monoterapii se doporučuje u pacientů v horším celkovém stavu a/nebo s limitujícími komborbiditami (což je většina pacientů v tomto stadiu onemocnění), nebo pro léčbu druhé linie po ne-gemcitabinovém režimu.
Gemcitabin + erlotinib* (Tarceva) signifikantně prodloužil přežití ve srovnání s gemcitabinem samotným. Dle klinické studie III. Fáze PA.3 byl medíán přežití u pacientů s metastatickým onemocněním přibližně o 1 měsíc delší v rameni gemcitabin +erlotinib oproti léčbě se samotným gemcitabinem. Retrospektivní analýza ukázala, že pacienti, u kterých se objevila kožní vyrážka měli statisticky významně delší dobu celkového přežití než nemocní bez projevů vyrážky. U nemocných u kterých se během prvních 4-8 týdnů léčby vyrážka neobjeví, je nutno znovu zvážit pokračování léčby připravkem erlotinib.
Gemcitabin + nab-paclitaxel*- Abraxane (paclitaxel vázaný na albumin) - kombinace signifikantně prodloužila přežití oproti gemcitabinu samotnému. Dle klinické studie MPACT byl medián přežití 8,5 měsíce v rameni gemcitabin+nab-paclitaxel oproti medánu 6,7 měsíce v rameni s gemcitabinem samotným.
Gemcitabin + cisplatina je možností pro pacienty s pravděpodobným hereditárním karcinomem pankreatu
5-FU + leukovorin přichází v úvahu v první linii u pacientů v horším celkovém stavu a/nebo s limitujícími komorbiditami, pokud není možná léčba gemcitabinem, event. jako další linie po režimech bez 5-FU.
*O úhradě přípravku ze zdravotního pojištění v této indikaci nebylo k 1. 3. 2014 rozhodnuto.
Příklady schémat
léčebných
dávka (mg/m2)
způsob podání
den podání
opakování cyklu
gemcitabin
1000
i.v. 30 min.
1., 8.,15.
1× za 4 týdny, 6×
leukovorin 5-FU
25 425
i.v. bolus i.v. bolus
1.–5. 1.–5.
à 4 týdny , 6× à 4 týdny , 6×
FOLFOXIRI oxaliplatina irinotekan leukovorin 5-FU 5-FU
85 mg/m2 180 mg/m2 400 mg/m2 400 mg/m2 2400 mg/m2
i.v.infuze i.v.infuze i.v.infuze i.v. bolus 46 h kont. inf.
1 1 1 1
gemcitabin
1000
30 min infuze
1., 8., 15.
gemcitabin
1000
30 min infuze 1., 8., 15.
+ erlotinib
100
per os
gemcitabin
1000
30 min infuze 1., 8., 15.
+ nab-paclitaxel
125
30 min infuze
adjuvantní chemoterapie
paliativní chemoterapie
à 2 týdny
denně 1×
1.,8.,15.
à 4 týdny do progrese
à 4 týdny do progrese
à 4 týdny do progrese
Paliativní operační výkony:
Zákroky snižující bolest (blokáda ganglion coeliacum, thorakoskopická splanchnicectomie)
Paliativní chirurgický bypass žlučových cest, perkutánní transhepatický stent žlučových cest nebo endoskopický stent žlučových cest.
Při obstrukci duodena též gastroenteroanastomóza.
Sledování:
Po resekčním výkonu : první rok každé 2 měsíce, dále každé 3 měsíce : klinické vyšetření, PS, KO,dif, biochemie, TU markery, rtg plic po 6 měs., USG event. CT břicha první rok po 3 měs., dále po 6 měs. Po paliativní léčbě u inkurabilního onemocnění kontroly dle potřeby.
Literatura :
1.
ÚZIS ČR 2008: Novotvary 2010 ČR.
2.
Oettle H, Post S, Neuhaus P, et al.: Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA 297 (3): 26777, 2007.
3.
Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al.: A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 350 (12): 1200-10, 2004.
4.
Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, et al.: Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 15 (6): 240313, 1997.
5.
Karasek, P., Skacel, T., Kocakova, I.,Bednarik, O., Petruzelka, L., Melichar, B.,Bustova, I., Spurny, V., Trason, T. Gemcitabine monotherapy in patients with locally advanced or metastatic pancreatic cancer: a prospective observational study. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 2003, vol.4, no.4, p.581-586
6.
Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al.: Erlotinib plus gemcitabine compared to gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer. A phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group [NCIC-CTG]. [Abstract] J Clin Oncol 23 (Suppl 16): A-1, 1s, 2005.
7.
Conroy T., Desseigne F., Ychou M., et al. Randomized phase III trial comparing FOLFIRINOX versus gemcitabine as first-line treatment for metastatic pancreatic adenocarcinoma: final analysis results of the PRODIGE 4/ACCORD 11 trial. J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 4010).
8.
Von Hoff D, Ervin T, Arena F, et al.: Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med 369(18): 1691-1703, 2013.
9.
