26 Desember 1985

Lampiran 1 RIWAYAT HIDUP PENELITI

Nama

: dr. Haryo Prabowo

NIM

: 107114003

Tempat / Lahir

: Medan / 26 Desember 1985

Pekerjaan

: Dokter umum

Agama

: Islam

Alamat

: Jln. Sentosa Lama gg. Sanun no. 12 Medan 20233

Nama Ayah

: Ardian Sanun

Nama Ibu

: Wiwi Purwati

Status

: Menikah

Nama Istri

: dr. Putri Chadijah Tampubolon

Nama Putra

: Muhammad Faiz Zaidan

Riwayat Pendidikan 1991 - 1997

: SD Sutomo 1 Medan

1997 - 2000

: SLTP Sutomo 1 Medan

2000 - 2003

: SMA Sutomo 1 Medan

2003 - 2009

: Fakultas Kedokteran USU Medan

2011 - Sekarang

: PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU Medan

Riwayat Pekerjaan 2009 - 2010

: Dokter PTT pusat di RSUD Mayjend. Ryacudu, Kotabumi, Lampung Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

JADWAL TAHAPAN PELAKSANAAN PENELITIAN

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Tahapan Penelitian Bimbingan proposal Seminar proposal Perbaikan proposal Komisi etika penelitian Pengumpulan data Pengolahan & analisa data Bimbingan penyusunan laporan akhir Seminar akhir penelitian Perbaikan laporan akhir penelitian

Tahapan Penelitian

Rencana Desember 2014 - Januari 2015 Januari 2015 Februari 2015 Februari 2015 Februari 2015 - Maret 2015 Maret 2015 Maret 2015 - April 2015 April 2015 April 2015

Desember Januari Februari Maret April 2014 2015 2015 2015 2015

Bimbingan proposal Seminar proposal Perbaikan proposal Komisi etika penelitian Pengumpulan data Pengolahan & Analisa data Bimbingan penyusunan laporan akhir Penelitian Seminar akhir penelitian Perbaikan laporan akhir penelitian


Lampiran 3

LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN

Bapak/Ibu/Saudara/i Yth. Saya, dr. Haryo Prabowo, saat ini sedang menjalani program pendidikan dokter spesialis anestesiologi dan terapi intensif Fakultas Kedokteran USU dan akan melaksanakan penelitian sebagai syarat ujian akhir. Adapun penelitian saya berjudul : “ PERBANDINGAN PRIMING ATRACURIUM 0.05 MG/KG BB INTRAVENA DENGAN PRETREATMENT MAGNESIUM SULPHATE 30 MG/KG BB INTRAVENA TERHADAP MULA KERJA ATRACURIUM DAN KEMUDAHAN INTUBASI “ Penelitian ini berhubungan dengan pelayanan tindakan pembiusan (anestesi) pada pasien yang menjalani pembedahan yang terencana dengan anestesi umum. Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan obat mana yang paling baik dalam hal memberikan kemudahan pada saat prosedur pemasangan alat bantu nafas (intubasi endotrakea) pada pasien yang sedang menjalani anestesi umum. Pada penelitian ini, saya hendak membandingkan karakteristik dua jenis metode yang berbeda yaitu priming dan pretreatment terhadap perlakuan standar pada pemberian obat pelumpuh otot. Apakah pemberian pretreatment dengan magnesium sulphate 30 mg/kg bb iv 15 menit sebelum pemberian pelumpuh otot-saraf atracurium lebih baik dalam hal mula kerja dan kemudahan intubasi dibandingkan priming atracurium 0.05 mg/kg bb iv 3 menit sebelum pemberian atracurium 0.45 mg/kg bb dan pemberian atracurium 0.5 mg/kg bb iv tanpa perlakuan priming dan pretreatment magnesium sulphate. Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai subjek/pelaku penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah disepakati sebelumnya. Seluruh biaya yang berhubungan dengan penelitian ini akan ditanggung oleh peneliti. Bila anda setuju untuk diikut sertakan dalam penelitian ini, maka saya sangat mengharapkan kerja sama yang baik dan berkenan untuk menandatangani surat persetujuan ini. Namun apabila anda tidak bersedia kami akan tetap memberikan pelayanan sebagaimana mestinya.


Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut: 1. Sebelum pembedahan dilakukan, tepatnya saat mulai puasa Bapak/Ibu/Saudara/i akan dipasang infus (jalur intra vena) diruangan / kamar Bapak/Ibu/Saudara/i dirawat. 2. Pagi harinya Bapak/Ibu/Saudara/i dibawa ke kamar operasi. Sukarelawan akan membagi Bapak/Ibu/Saudara/i menjadi 3 kelompok secara acak. 3. Kelompok I akan mendapat perlakuan dengan pemberian atracurium 0.5 mg/kg bb iv, Kelompok II akan mendapat perlakuan dengan pemberian dosis priming 0.05 mg/kg bb iv atracurium 3 menit sebelum dosis penuh atracurium 0.45 mg/kg bb iv, sedangkan kelompok III akan mendapat perlakuan dengan pemberian pretreatment magnesium sulphate 30 mg/kg bb iv 15 menit sebelum pemberian atracurium besylate 0.5 mg/kg bb iv. 4. Selanjutnya Bapak/Ibu/Saudara/i akan dipertahankan tetap dalam keadaan terbius sampai pembedahan selesai. 5. Setelah pembedahan selesai Bapak/Ibu/Saudara/i akan dibangunkan dan selanjutnya akan dirawat di ruang pemulihan atau ruangan lain sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu/Saudara/i. Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal – hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Akantetapi, apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan selama penelitian ini, maka Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi dr. Haryo Prabowo (082160562113) untuk mendapatkan pertolongan dan konsultasi. Selain dari itu, penelitian ini juga diawasi konsultan – konsultan di bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, sehingga bila terjadi hal – hal yang tidak diinginkan peneliti dapat berkonsultasi dalam hal penanganan kejadian tersebut. Kerja sama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan dalam penelitian ini (± 1 hari). Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan pada peneliti, dr. Haryo Prabowo


Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah dijelaskan sebelumnya. Medan, ………………… 2015 Peneliti

(dr. Haryo Prabowo)


Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ………………………………………………………….

Umur

: ………………………………………………………….

No. Rekam Medis

: ………………………………………………………….

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul : “ PERBANDINGAN PRIMING ATRACURIUM 0.05 MG/KG BB INTRAVENA DENGAN PRETREATMENT MAGNESIUM SULPHATE 30 MG/KG BB INTRAVENA

TERHADAP

MULA

KERJA

ATRACURIUM

DAN

KEMUDAHAN INTUBASI ” dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu – waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan ikut serta dalam penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penjelasan mengenai penelitian tersebut di atas. Medan, ……………………. 2015 Mengetahui Penanggung Jawab Penelitian

( dr. Haryo Prabowo)

Yang Menyatakan Peserta Uji Klinik

( .…….……………… )


No. Urut

:

Kelompok

:

LEMBAR OBSERVASI SUBJEK PENELITIAN Identitas Pasien : Nama : ………………………………………………………… Umur

: …………………………………………………………

Sex

: …………………………………………………………

Suku

: …………………………………………………………

No. RM : ………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………... Diagn : …………………………………………………………... Tindk

: …………………………………………………………...

MLP

: ………………………………………………………....

BB

: …………………………………………………………

TB

: …………………………………………………………

BMI

: ………………………...............................................

ASA

: …………………………………………………………


Premedikasi : Midazolam …….. mg, Fentanyl ……… mg Induksi

: Propofol ..…. mg

Variabel-variabel yang diukur Variabel Mula Kerja Obat Detik

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240

TOF

Lag Time

Onset Time

Detik

TOF

Lag Time

Onset Time

250 260 270 280 290 300 310 320 330 340 350 360 >360

Keterangan : Lag time : Waktu yang dibutuhkan mulai injeksi pelumpuh otot sampai muncul perubahan pertama kali dari rasio TOF Onset time : Waktu yang dibutuhkan mulai injeksi pelumpuh otot sampai kedutan pertama (T1) terdepresi hingga tinggal 10 % atau nilai < 2 (1 atau nol) untuk TOF Watch


Kemudahan Intubasi Skor Relaksasi Rahang

Kondisi Pita Suara

Respon terhadap Intubasi

Nilai :

8–9 5–7 3–4

3 Relaksasi sempurna, Resistensi (-) Abduksi, Pergerakan (-) Batuk (-), Pergerakan ekstremitas (-)

2 Resistensi ringan

1 Tidak relaksasi, Resistensi aktif

Tidak abduksi sempurna, Terlihat pergerakan Satu, dua Pergerakan ringan, Pergerakan diafragma ringan < 5 detik

Tertutup, Gerakan menutup Pasien bangun, Pergerakan diafragma > 5 detik

: Baik sekali (excellent) : Baik (good) : Buruk (poor)

Relaksasi rahang Kondisi pita suara Respon terhadap intubasi

: …………………… : …………………… : ……………………

Skor intubasi

: ......... (………………)


Lampiran 6

RENCANA ANGGARAN PENELITIAN

Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian No. Nama Kebutuhan 1.

Jumlah Harga Satuan

Total

Bahan dan peralatan penelitian Bahan Dekstrosa 5% 100 cc

45

10.000,-

Rp. 450.000,-

Magnesium Sulphate 40 %

15

15.000,-

Rp. 225.000,-

Calcium glukonat 10 %

5

5.000,-

Rp. 25.000,-

Midazolam 5 mg

45

40.000,-

Rp. 180.000,-

Fentanyl 50 mcg/cc

90

50.000,-

Rp. 4.500.000,-

Propofol 1 %

45

50.000,-

Rp. 2.250.000,-

Atracurium besylate

45

50.000,-

Rp. 2.250.000,-

Sulphas atropine

10

1000,-

Rp. 10.000,-

Ephedrine

5

25.000,-

Rp. 125.000,-

Stopwatch

2

50.000,-

Rp. 100.000,-

Timbangan Berat Badan

1

50.000,-

Rp. 50.000,-

Meteran Panjang Badan

1

10.000,-

Rp. 50.000,-

3 bgks

50.000,-

Rp. 150.000,-

Spuit 10 cc

45

5.000

Rp. 225.000,-

Spuit 5 cc

45

5.000

Rp. 225.000,-

Spuit 1 cc

45

5.000

Rp. 225.000,-

1

350.000

Rp. 350.000,-

Alat

Organon TOF Watch Elektrode pediatrik

Sphygmomanometer (Omron, digital tensimeter) 3.

Penyusunan dan presentasi hasil penelitian

Rp. 500.000,-

4.

Honor pembimbing statistik

Rp. 1.500.000,-

5.

Pencetakan Tesis

Rp. 500.000,-

Subtotal

Rp. 13.890.000,-


Biaya tak terduga (10 %)

Rp. 1.389.000,-

Total Perkiraan Biaya

Rp. 15.279.000,-


Cara randomisasi blok Kelompok kontrol :A Kelompok priming :B Kelompok magnesium :C Besar blok = 3, maka jumlah kemungkinan kombinasi 3 !/ 1! X 1! = 6 Nomor Sekuens 00 -17 ABC 18 - 35 ACB 36 - 53 BAC 54 - 71 BCA 72 - 89 CBA 90 - 99 CAB


26 Desember 1985

Recommend Documents