20

Wilt u deze vragenlijst zorgvuldig invullen. Zodoende kan ik mij goed verdiepen in uw klacht, hetgeen de therapie ten goede komt. Datum: …..../......./20.......... Persoonlijke gegevens Achternaam :.............................................m/v Voorletters :.............................................Roepnaam:............................................................... Adres :...................................................................................................................................... Postcode/woonplaats :............................................................................................................. Geboortedatum :...................................................................................................................... Telefoon (privé) :....................................................................................................................... Telefoon (werk) :....................................................................................................................... E-mail adres :........................................................................................................................... Burgerlijke staat : gehuwd/samenwonend/weduwe/weduwnaar/alleenstaand Gescheiden sinds :......../......../............ Lengte :.............................................Gewicht:.......................................................................... Beroep :.................................................................................................................................... Hobby's :................................................................................................................................... Sport :....................................................................................................................................... Huisarts :.............................................gevestigd te:................................................................. Tandarts :.............................................gevestigd te:................................................................. Verzekerd bij :..............................................ZF/Part. Gevestigd te........................................... Heeft u kinderen? Zo ja hoeveel:..............................Leeftijd(en):............................................. U bent gekomen via :................................................................................................................ Huisdieren :.............................................................................................................................. Amalgaamvullingen :................................................................................................................ Bent u nu onder behandeling van een arts/specialist? In het verleden? Toelichting :............................................................................................................................... ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Eerdere alternatieve geneeswijzen:......................................................................................... ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Zo ja, wie, waar, wanneer en voor welke klacht(en): ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. …............................................................................................................................................... …..............................................................................................................................................

Alleen in te vullen als u een vrouw bent Meisjesnaam :............................................................................................................... Hoeveel zwangerschappen heeft u gehad? :............................................................................ Hoe is uw zwangerschap en geboorte verlopen? (normaal, tang of zuignapverlossing) ….............................................................................................................................................. Hoeveel miskramen? :............................................................................................................... Heeft u een borstprothese?: ja/nee Algemeen Wat is uw belangrijkste klacht? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. …..............................................................................................................................................

Bent u bekend met nog meer klachten? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Wanneer zijn de klachten begonnen? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Ziektegeschiedenis (operatie's/ongevallen/opnamen/aandoeningen).Wanneer? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Gebruikt u medicijnen? (zo ja, welke/waarvoor/dosering? Ook gebruik van anticonceptie, antibiotica en homeopathie vermelden van nu en verleden.) ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Bent u allergisch voor (bepaalde) medicijnen? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Komen in uw familie erfelijke ziekten of aandoeningen voor? Zo ja welke? Wat betekent dit voor u? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Bent u gevaccineerd? Zo ja, wanneer en welke vaccinaties? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Zijn er omstandigheden die u klacht(en) positief of negatief be•nvloeden? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Zijn er weersomstandigheden die invloed op u hebben? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Gebruikt u drugs? Zo ja welke en hoe vaak en hoe lang? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Rookt u? Ja/nee. Zo ja, hoeveel en hoe lang al? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Voeding en Voedingspatroon Beschrijf uw eetpatroon. (ontbijt, lunch, diner en tussendoor) ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. …..............................................................................................................................................

Wat is uw favoriete voedsel/drank? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Is er voedsel/drank waar u niet tegen kunt? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Bent u allergisch voor bepaalde voeding? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Hoeveel glazen water drinkt u per dag? Plast u geregeld? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Eet u suiker/koemelkproducten/vlees? Zo ja, hoeveel? (dagelijks of … x per week) ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Drinkt u koffie/thee/melk/alcohol? Zo ja, hoeveel? (dagelijks of …. x per week) ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Wanneer drinkt u koffie? ….............................................................................................................................................. Gebruikt u aanvullende vitaminen en of mineralen? Zo ja, welke? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Eet u fastfood? (nooit/soms/enkele keer/vaak/ heel vaak) ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Eet u onbespoten groenten en fruit? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Energie Welke zaken of activiteiten in uw leven kosten u veel energie? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Zijn er momenten op de dag waarop u honger heeft/u zich niet goed voelt/u minder energie heeft? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Beschrijf uw slaappatroon ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Voelt u zich 's morgens als u opstaat uitgerust c.q. fit? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. …..............................................................................................................................................

Zijn er momenten en/of omstandigheden dat u zich prettig voelt? Zo ja, waar en wanneer? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Idem, dat u zich niet prettig voelt? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Bevindt zich in de buurt van uw woning c.q. werk zendmasten, hoogspanningsdraden of transformatorhuisjes? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Heeft u littekens op uw lichaam? Zo ja, waar en hoe lang al? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Gebruikt u een magnetron? Ja/nee Verandert uw klacht na/tijdens vakantie of na een verhuizing? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Fysiek Bent u ergens allergisch voor? Zo ja, waarvoor? Sinds wanneer? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Heeft u wel eens last van uw buik/darmen? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Hoe is uw stoelgang? Hoeveel keer per ….? ….............................................................................................................................................. Beschrijf uw menstruatiecycles. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Heeft u wel eens problemen met uw huid? Zo ja, waar en wanneer? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Heeft u wel eens last van uw nek/rug? Zo ja, waar en wanneer? Hoe vaak? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Heeft u wel een last va uw spieren c.q. gewichten? Zo ja, waar, wanneer? Hoe vaak? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Transpireert u? Zo ja, in welke gedeelten van het lichaam? Wanneer? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. …..............................................................................................................................................

Klachten, Ziekten en Symptomen Geef aan welke van onderstaande klachten bij u van toepassing zijn. (huidige klacht = X, klachten uit verleden = V) Algemeen Abcessen Allergie‘n Hypoglycaemie Depressies Drugsverslaving Black-outs Aambeien Geelzucht Mazelen Bof Roodvonk Weinig zin in sex Vermoeide ogen

Aids Staar Waterpokken Difterie Oogklachten Struma Galbulten Lupus Bijziendheid nachtblindheid Zweren Geen zin in sex Brandende ogen

Alcoholverslaving Zelfmoordpoging Goedaardig gezwel Pijn op de borst Oververmoeidheid Duizeligheid/flauwvallen Slapeloosheid Grote operaties Pfeiffer Doof gevoel/Tintelingen Problemen met zien Schildklieraandoeningen Oogontsteking

Spieren/Skelet Botklachten Nekklachten Gezwollen gewrichten Botbreuken Moeite met lopen Rugklachten M.S.

Lage rugpijn Armklachten Spierpijn Zwakke spieren Botontkalking Hernia Reuma

Pijn tussen schouders Beenklachten Stijve gewrichten Pijnlijke gewrichten Spierscheuringen Wervelproblemen Reumatoïde artritis

Hart & Bloedvaten & Luchtwegen Hartklachten Bloed ophoesten Spataderen Bronchitis Hooikoorts Longontsteking

Slijm op hoesten Longklachten Astma Bloedarmoede Hoge bloedruk Hartaanval

Ademhalingsklachten Te snelle hartslag Aderverkalking Longemfyseem Lage bloeddruk Onregelmatige hartslag

K.N.O. Oorontsteking Gehoorverlies Neusklachten Sinusitis Pijnlijk tandvlees Pijnlijke mond Moeilijk praten

Oorklachten Gehoorproblemen Bloedneus Loopneus Gebitsklachten Keelpijn Aften

Oorgeruis Afscheiding uit oor Hardnekkige hoest Verstopte neus Bloedend tandvlees Heesheid Tandvleesontsteking

Uro-Genitaal Systeem Blaasproblemen Pijnlijk plassen Weinig urine/plassen

Gonorroe Veel urine/plassen Nierstenen s s' Nachts veel plassen Syfilis Afwijkende kleur urine Moeite met plassen

Voor vrouwen P.M.S. Baarmoeder verwijderd Vaginale afscheiding Vaginale bloedingen Opvliegers Knobbeltjes in borst Pijn in de borsten Chlamydia Gebruik spiraaltje Vaginale schimmelinfectie Gebruik anticonceptiepil Onregelmatige menstruatie Wanner laatste PAP test (uitstrijkje) …................................................................

Maag-darm stelsel Opgeblazen gevoel Winderigheid Gasvorming Geen honger Moeite met kauwen Extreme dorst Bloed braken Braken van voedsel Buikpijn Constipatie Diarree Bloed in ontlasting Leverklachten Galblaasklachten Candida Onvoldoende Ziekte van Crohn Diverticulose Leverontsteking Leverziekten Sterke behoefte aan zout Sterke behoefte aan zoet Sterke behoefte aan gekruid voedsel

Overmatige eetlust Moeite met slikken Geelzucht Galbraken Zwarte ontlasting Aambeien Gewrichtsklachten darmlediging Gastritis Dikke darmontsteking

Zenuwstelsel Beven/trillen Gevoelsverlies Duizeligheid Spiertrekken Epileptische aanvallen Zenuwpijnen Zenuwinzinking

Verdoofd gevoel Verlamming Flauwvallen Ischias Verwardheid Polio Rusteloze benen 's nachts

Mannen Druppelend urineren Knobbels op testikels Gebrek aan energie

Prostaatklachten Pijnlijke testikels Gezwollen testikels Moeite met plassen Brandend gevoel aan penis

Huid & Haar & Nagels Huidirritatie Broze nagels Acné Kalknagels

Eczeem Nagelbijten Herpes Jeuk

Krampen Wazig gezichtsveld Hoofdpijn Depressies Geheugenverlies Vergeetachtigheid

Snel blauwe plekken Haaruitval Psoriasis Overmatig zweten

Persoonlijke beleving Hoe zou u uzelf omschrijven? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Hoe is uw stemming over het algemeen? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Zijn er zaken die uw stemming beïnvloeden? Beschrijf dit. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Welke belangrijke gebeurtenissen hebben veel invloed gehad in uw leven? Wanneer heeft dat plaats gevonden? Wat heeft dat met u gedaan? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. …..............................................................................................................................................

Hoe kijkt u tegen het leven aan? Beschrijf dit. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Zijn er dingen waar u bang voor bent? Zo ja, wat dan? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Zijn er dingen die een negatieve invloed op u hebben? Zo ja, welke? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Indien er klachten verdwijnen wat zou er dan voor u veranderen en wat zou u doen? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Zijn er uitdagingen in uw leven waaraan u wilt werken? Zo ja, welke? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Droomt u? Zo ja, kunt u die dromen omschrijven? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Tenslotte Wat is uw motief geweest om te kiezen voor deze behandelwijze? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. Bent u bereid om zich in te zetten om van uw klachten af te komen (en een vitaler mens te worden)? Ja/Nee Ook als dit inhoudt dat u bepaalde leefpatronen dient te wijzigen? Ja/Nee Zijn er dingen die naar uw mening van invloed zijn geweest op uw klachten, maar die nog niet genoemd zijn? ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................. …..............................................................................................................................................

Met vriendelijke groet, Francis Bekkers – Schregardus Na het invullen van de vragenlijst kunt u deze lijst samen met een pasfoto digitaal retoursturen per e-mail. Wilt u het liever per post retourneren dan kunt u het postadres per e-mail aanvragen, dit laatste i.v.m. Privacy redenen. ([email protected] )

Algemene Voorwaarden De onderzoeksmethoden en therapie‘n in deze praktijk worden door de regulieren geneeskunde als niet geaccepteerde wetenschappelijke onderbouwde geneeswijzen beschouwd. Ik verwacht dat u bewust en actief aan uw eigen genezingsproces meewerkt. Bij verhindering van de afspraak dient u dit 2 werkdagen van te voren te annuleren. Dit kan per telefoon ; 06-45948815 Of per e-mail ; [email protected] Betaling moet binnen 30 dagen na factuur datum zijn voldaan. Blijft betaling binnen de genoemde termijn uit, dan volgt hierop een betalingsherinnering. Als de betaling alsnog uit blijft dan worden hiervoor administratie kosten in rekening gebracht.