2018

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR (SMANTAR NALA JATIM) Tahun Pelajaran 2017/2018 Beri tanda silang (X) pada pilihan program yang dituju (boleh lebih dari satu pilihan). 1. Program Bantuan Pendidikan/Beasiswa

2. Program Biaya Pendidikan Mandiri

Nomor Pendaftaran : (Diisi oleh Panitia)

BAGIAN A1. DATA DIRI – Diisi oleh Calon Peserta Didik Lengkapi isian pada formulir ini dengan tinta hitam dan ditulis dengan huruf cetak secara jelas. 1

Nama Lengkap

2

Tempat Lahir

Jenis Kelamin Pas foto 4 x 6

Tanggal Lahir

3

Agama

4

Alamat Rumah

Kota/Kab: No. Telp. Rumah:

No. HP:

Alamat e-mail:

5

Asal Sekolah Alamat Sekolah Kota/Kab: No. Telp.:

Fax:

Alamat e-mail: 6

Informasi Tambahan

Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang SMANTAR NALA JATIM? Sekolah Media Cetak Keluarga/Teman Situs internet Lainnya: …………. Apakah Anda memiliki saudara yang bersekolah di SMANTAR NALA JATIM? Ya, nama : ………………………………………………….. Tidak Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Guru/Karyawan SMANTAR NALA JATIM? Ya, nama : ………………………………………………….. Tidak

Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018

1/12

7

Tuliskan rata-rata nilai rapor semester 1 s.d 5 (sertakan fotokopi rapor semester 1 s.d 5 sebagai lampiran). Rata-rata Nilai Rapor Semester 1

8

Semester 2

Semester 3

Semester 4

Semester 5

Semester 1 s.d 5

Program peminatan yang ditawarkan di SMANTAR NALA JATIM adalah Peminatan Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (MIPA) dan Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS). Peminatan manakah yang Anda pilih? Jelaskan secara ringkas.

9

Tuliskan kegiatan ekstrakurikuler/organisasi yang pernah diikuti selama SMP/MTs , baik di sekolah maupun di luar sekolah. Ekstrakurikuler/Organisasi

Periode

Jabatan

Uraian Kegiatan

10

Kesenian apakah yang Anda kuasai? Jelaskan dengan singkat.

11

Tuliskan prestasi atau penghargaan yang pernah Anda raih selama SMP/MTs (olimpiade, olah raga, dll) baik di sekolah maupun di luar sekolah. Prestasi/Penghargaan

12

Periode

Tingkat

Uraian Prestasi

Tuliskan jenis aktivitas sosial yang pernah Anda lakukan selama SMP/MTs. Nama/Jenis Aktivitas Sosial

Periode

13

Jelaskan jenis olah raga yang Anda lakukan secara aktif sampai saat ini.

14

Jelaskan minat/bakat/hobi/kemampuan lain yang Anda ingin sampaikan.


Uraian Kegiatan

2/12

BAGIAN A2. ESAI – Diisi oleh Calon Peserta Didik Lengkapi isian pada bagian ini dengan tinta hitam dan ditulis dengan huruf cetak secara jelas. TIDAK BOLEH bekerja sama atau mencontek tulisan milik orang lain. Apabila hal ini dilakukan maka proses pendaftaran Calon Peserta Didik akan ditolak secara langsung. 1

Di tempat yang disediakan di bawah ini, jelaskan dalam Bahasa Indonesia yang baik dan benar (kurang lebih 300 kata) mengapa Anda tertarik untuk mendaftar di SMANTAR NALA JATIM. Jelaskan juga apa yang akan Anda kontribusikan pada sekolah ini dan apa yang Anda harapkan akan Anda capai dari sekolah ini. Bila diperlukan, gunakan lembar tambahan.


3/12

2

In the space below, please write a statement in English around 300 words describing you, background, family and any experiences that you had in meeting people from other backgrounds than yours. Use a separate piece of paper in necessary.


4/12

BAGIAN A3. RIWAYAT KESEHATAN – Diisi oleh Calon Peserta Didik Lengkapi isian pada bagian ini dengan tinta hitam dan ditulis dengan huruf cetak secara jelas. Nama

: __________________________________ Tinggi / Berat badan : _______________

Nama Dokter Keluarga (jika ada): ________________________________________________________ Rumah Sakit

: ____________________________________________________________________

Alamat

: __________________________________ No. Telp./HP: ______________________

1

Apakah Anda pernah mendapatkan perawatan dan diagnosa untuk: (lingkari yang sesuai)  Kondisi jantung atau serangan jantung YA TIDAK  Kanker atau tumor YA TIDAK  Kelainan psikologis YA TIDAK  Kelainan syaraf (contoh: epilepsi) YA TIDAK  Kelainan darah (contoh: leukimia) YA TIDAK Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.

2

Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap? (tidak termasuk situasi darurat, operasi usus buntu, kantung empedu, operasi gigi geraham, dan operasi amandel) YA TIDAK Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada pertanyaan di atas.

3

Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan?(tidak termasuk antibiotik jangka pendek, obat -obatan untuk alergi) YA TIDAK Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada pertanyaan di atas.

4

Dalam dua bulan ini apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang memerlukan bantuan medis, atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk masalah medis pada saat ini atau di masa lampau? YA TIDAK Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada pertanyaan di atas.

5

Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus seperti alergi makanan dan lain -lain? YA TIDAK Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada pertanyaan di atas.

Semua data, informasi, dan pernyataan yang saya tulis dalam isian ini adalah benar adanya. Mengetahui, Orang tua/Wali

______________________ (Nama Lengkap)


Calon Peserta Didik,

_____________________ (Nama Lengkap)

5/12

BAGIAN B1. DATA DIRI ORANG TUA/WALI – Diisi oleh Orang Tua/Wali Lengkapi isian pada bagian ini dengan tinta hitam dan ditulis dengan huruf cetak secara jelas. Ayah/Wali 1

Nama Lengkap

2

Tempat, tanggal lahir

3

Alamat sesuai KTP

Kota/Kab.:

Ibu/Wali

Kota/Kab.:

4

No. Telp. Rumah/HP

5

Pendidikan Terakhir

6

Kepegawaian

7

Pekerjaan

8

Institusi/Perusahaan

9

Jabatan/Golongan

10

Pendapatan perbulan

11

Apakah ada hal-hal lain yang Anda ingin sampaikan kepada Panitia PPDB SMANTAR NALA JATIM?

Pegawai Negeri Sipil

Pegawai Negeri Sipil

Swasta/Lainnya

Swasta/Lainnya

Semua data, informasi, dan pernyataan yang saya tulis dalam isian ini adalah benar adanya. Ayah/Wali.

______________________ (Nama Lengkap)


Ibu/Wali

_____________________ (Nama Lengkap)

6/12

BAGIAN B2. KONDISI EKONOMI KELUARGA – Diisi oleh Orang tua/Wali Lengkapi isian pada bagian ini dengan tinta hitam dan ditulis dengan huruf cetak secara jelas. I.

Informasi Anak Kandung dan Tanggungan Orang Tua/Wali (termasuk Calon Peserta Didik) No

Nama

Usia

Hubungan

Sekolah/Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 II.

Informasi Kepemilikan Rumah 1

Status kepemilikan rumah:

2

Harga sewa per bulan:

Milik keluarga

(jika status sewa)

Rp. ____________________________

3

Luas tanah/bangunan:

__________/__________ m

4

Jenis rumah tinggal:

5

Perkiraan Nilai Jual Rumah:

Permanen

(bisa dilihat di tanda bukti pembayawan PBB)

III.

Sewa

Lainnya ____

2

Semi Permanen

Lainnya ____

Rp. _____________________________

Informasi Kepemilikan Kendaraan Kendaraan yang dimiliki: Motor, Jumlah: __________ Merk: ______________ Tahun: _________ Nilai Jual: __________

Mobil, Jumlah: __________ Merk: ______________ Tahun: _________ Nilai Jual: __________

Lainnya: ____________________________________________________________________

IV.

Rincian Pendapatan dan Pengeluaran Keluarga per Bulan

Pendapatan rata-rata per bulan (gabungan Ayah/Wali dan Ibu/Wali) 1

Gaji / penghasilan

____________________________

2

Penghasilan di luar gaji

____________________________

Total Pendapatan

____________________________


7/12

Pengeluaran rata-rata per bulan

Cicilan per bulan

Makan

_________________________

Rumah (cicilan/sewa)

_________________________

Pinjaman 2

___________________

Pakaian

_________________________ Pinjaman 3

___________________

Kesehatan

_________________________ Pinjaman 4

___________________

Pendidikan (SPP, buku,

Pinjaman 1

___________________

Kartu kredit 1

___________________

transportasi, dll)

_________________________

Kartu kredit 2

___________________

Air (PAM)

_________________________

Kartu kredit 3

___________________

Listrik

_________________________

Gas/minyak

_________________________

Telepon

_________________________

Transportasi

_________________________

TV kabel

_________________________

Asuransi

_________________________

Hiburan

_________________________

Pajak

_________________________

Bensin

_________________________

Lain-lain

_________________________

Total Pengeluaran

_________________________

Semua data, informasi, dan pernyataan yang saya tulis dalam isian ini adalah benar adanya. Ayah/Wali.

______________________ (Nama Lengkap)


Ibu/Wali

_____________________ (Nama Lengkap)

8/12

BAGIAN C1. REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH – Diisi oleh Kepala SMP/MTs Nama Calon Peserta Didik:

___________________________________________________________

Kami Panitia PPDB 2017 SMANTAR NALA JATIM berterima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu Kepala Sekolah untuk menulis penilaian terhadap kepribadian, karakter, dan minat/bakat/prestasi nonakademis Calon Peserta Didik untuk mengikuti seleksi penerimaan peserta didik baru. Informasi mengenai sekolah dan kriteria seleksi dijelaskan pada Panduan PPDB. Bila lembar rekomendasi ini sudah dilengkapi, mohon dikembalikan lagi ke Calon Peserta Didik yang bersangkutan. Mohon menjelaskan mengenai hal-hal berikut untuk menjawab pertanyaan di bawah ini. 1. Kepribadian dan karakter Calon Peserta Didik 2. Minat/bakat/prestasi nonakademis selama di SMP/MTs Mengapa Bapak/Ibu merekomendasikan Peserta Didik ini sebagai Calon Peserta Didik SMANTAR NALA JATIM?

Mohon memberikan penilaian terhadap calon peserta didik di tabel berikut. Apabila diperlukan, tambahkan informasi di lembar terpisah. Lembar rekomendasi ini ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah . Kepribadian/Karakter

Kurang

Cukup

Baik

Sangat Baik

Kemampuan bekerja sama Kemampuan beradaptasi Kemampuan berkomunikasi Perhatian terhadap sesama Kreatifitas Semangat Inisiatif Kematangan berpikir Motivasi Keterbukaan Kedisiplinan Kepercayaan diri Kondisi keuangan keluarga

Semua data, informasi, dan pernyataan yang saya tulis dalam isian ini adalah benar adanya. _______________, ______________________ 2017 Kepala Sekolah

_____________________ (Nama Lengkap) Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018

9/12

BAGIAN C2. REKOMENDASI GURU – Diisi oleh Guru SMP/MTs Nama Calon Peserta Didik:

___________________________________________________________

Kami Panitia PPDB 2017 SMANTAR NALA JATIM berterima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu Guru untuk menulis penilaian terhadap kepribadian, karakter, dan minat/bakat/prestasi nonakademis Calon Peserta Didik untuk mengikuti seleksi penerimaan peserta didik baru. Informasi mengenai sekolah dan kriteria seleksi dijelaskan pada Panduan PPDB. Bila lembar rekomendasi ini sudah dilengkapi, mohon dikembalikan lagi ke Calon Peserta Didik yang bersangkutan. Mohon menjelaskan mengenai hal-hal berikut untuk menjawab pertanyaan di bawah ini. 1. Kepribadian dan karakter Calon Peserta Didik 2. Minat/bakat/prestasi nonakademis selama di SMP/MTs Mengapa Bapak/Ibu merekomendasikan Peserta Didik ini sebagai Calon Peserta Didik SMANTAR NALA JATIM?

Mohon memberikan penilaian terhadap calon peserta didik di tabel berikut. Apabila diperlukan, tambahkan informasi di lembar terpisah. Lembar rekomendasi ini ditandatangani oleh Guru. Kepribadian/Karakter

Kurang

Cukup

Baik

Sangat Baik

Kemampuan bekerja sama Kemampuan beradaptasi Kemampuan berkomunikasi Perhatian terhadap sesama Kreatifitas Semangat Inisiatif Kematangan berpikir Motivasi Keterbukaan Kedisiplinan Kepercayaan diri Kondisi keuangan keluarga Sudah berapa lama Bapak/Ibu Guru mengenal Calon Peserta Didik ini? ______________________________ Semua data, informasi, dan pernyataan yang saya tulis dalam isian ini adalah benar adanya. _______________, ______________________ 2017 Guru _________________

_____________________ (Nama Lengkap)


10/12

Lembar Informasi Tambahan


11/12

Formulir ini beserta lampirannya diserahkan paling lambat tanggal 21 April 2016 kepada:

PANITIA SELEKSI PPDB 2017 SMA Negeri Taruna Jawa Timur Jl. Raya Tlogowaru, Kel. Tlogowaru, Kec. Kedungkandang Malang - Jawa Timur 65133 Telp. 0341 – 2993222 ; Fax. 0341 – 2993153 Website : www.smantarunajatim.sch.id E-mail : [email protected]

Catatan: Formulir pendaftaran bisa diperbanyak sendiri atau didownload di website sekolah jika diperlukan.


12/12

2018

Recommend Documents