2018

FORMULIR PENDAFTARAN JALUR

PMDK

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU STIKES BALI TAHUN AKADEMIK 2017/ 2018 www.stikes-bali.ac.id

PETUNJUK PENGISIAN: FORMULIR DIISI DENGAN HURUF KAPITAL Nama Institusi

: SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

Pilihan Jurusan

: S1 Keperawatan

1

2

DIII Keperawatan

1

2

DIII Kebidanan

1

2

DIV Keperawatan Anastesiologi

1

2

Keterangan: Boleh memilih maksimal 2 jurusan dengan melingkari angka 1 atau 2 sesuai dengan prioritas pilihan anda

Nomor Pendaftaran

:

Diisi oleh petugas pendaftaran

Nama Lengkap

:

Jenis Kelamin

:

Tinggi Badan

: ____________ cm


Berat Badan

: ____________ kg


Tempat Tanggal Lahir

: ________________________________________________________

Agama

: ________________________________

P

1

Pria,

2

Wanita (Silang sesuai dengan jawaban anda)

Alamat Lengkap : ____________________________________________________________ (Tempat Tinggal saat ini ) Alamat Asal

: ____________________________________________________________

Provinsi

: ____________________________________________ Tlp/Hp : _______________________

Asal Sekolah/Jurusan N0

1

Kode Pos ______________

: __________________________________ / ______________________

JENIS KELENGKAPAN BERKAS (Calon mahasiswa harus melengkapi semua peryaratan yang telah ditentukan pada saat mendaftar) Fotocopy raport SMA/SMK dari semester I – V yang telah dilegalisir 2 rangkap (Raport asli ditunjukkan saat wawancara)

2

Surat rekomendasi dari Kepala Sekolah

3

Pas Foto 3 X 4 ( 4 lembar )

4

Daftar riwayat hidup dengan format yang telah disediakan Denpasar,….....……….…………. 2017 Pas foto 3 x 4 cm Paraf dan nama terang petugas pendaftaran

( ………….…………..……………………) Nama lengkap peserta

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ________________________________________

Tempat / Tanggal Lahir

: ________________________________________

Agama

: ________________________________________

Alamat Lengkap

: ________________________________________

( Tempat Tinggal )

Telp./Hp

: ________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa jika saya diterima di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Bali, saya bersedia mematuhi peraturan pendidikan selama mengikuti pendidikan di STIKES Bali. Apabila ternyata saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh STIKES Bali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, __________________ 2017 Yang membuat pernyataan Materai 6000

(…………………………………..) Nama Lengkap

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Tempat / Tanggal Lahir Agama Alamat Lengkap Telp./Hp

: ________________________________________ : ________________________________________ : ________________________________________ : ________________________________________ : ________________________________________

RIWAYAT PENDIDIKAN (Jenjang, Nama Sekolah, tahun masuk-tahun tamat. Contoh: Sekolah Dasar, SDN 3 Singaraja, 2000-2006) 1. ……………………………………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………………………………… 4. ……………………………………………………………………………………… 5. ……………………………………………………………………………………… PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH (Jenis prestasi/penghargaan yang diraih, tahun. Contoh: Juara 1 Lomba Pidato Bahasa Inggris tingkat Provinsi Bali, tahun 2006) 1. ……………………………………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………………………………… 4. ……………………………………………………………………………………… 5. ……………………………………………………………………………………… ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI (Nama Organisati, tahun. Contoh: Sekretaris OSIS SMAN 1 Tabanan, 2006-2007) 1. ……………………………………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………………………………… PELATIHAN, SEMINAR ATAU KURSUS (Nama Jenis Kursus, tempat, tahun. Contoh: Kursus Bahasa Inggris, IALF Denpasar, 2006-2007) 1. ……………………………………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………………………………… LAIN-LAIN (Termasuk hobi) 1. ……………………………………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………………………

TANDA PESERTA

JALUR PMDK

Untuk Panitia

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU STIKES BALI TAHUN AKADEMIK 2017/ 2018 www.stikes-bali.ac.id

Nama Institusi


Pilihan Jurusan *)

:

Nomor Pendaftaran

:

Nama Lengkap

:

S1 Keperawatan

1

2

DIII Keperawatan

1

2

DIII Kebidanan

1

2


1

2



P

Pas Foto 3 x 4 cm Paraf dan nama terang Petugas Pendaftaran

Tanda Tangan Peserta

…………………………………………………………………………………………………………………

TANDA PESERTA

JALUR PMDK

Untuk Peserta

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU STIKES BALI TAHUN AKADEMIK 2017/2018 www.stikes-bali.ac.id

Nama Institusi


Pilihan Jurusan *)

:

Nomor Pendaftaran

:

Nama Lengkap

:

S1 Keperawatan

1

2

DIII Keperawatan

1

2

DIII Kebidanan

1

2


1

2

P



Pas Foto 3 x 4 cm Paraf dan nama terang petugas pendaftaran

Tanda Tangan Peserta

WAWANCARA JALUR PMDK SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU STIKES BALI TAHUN AKADEMIK 2017/2018 Nama Peserta

: ____________________________________

Nomor Peserta

: _____________

Pilihan Prodi

:

S1 Kep

DIII Kep

DIII Keb

DIV Kep Anas

Berikan tanda silang (X) pada item penilaian di bawah ini dengan memberikan skor 1 – 9 dimana 1 berarti KURANG dan 9 berarti SANGAT BAIK. No Item Penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2

3 4 5

6

7

8

Kemampuan/ bakat sesuai jurusan yang dipilih: ………………………………………… Motivasi memilih jurusan (Lingkari salah satu) a. Keinginan sendiri b. Disuruh orang tua c. Disuruh pihak lain selain orang tua d. Lain-lain: ……………………………............. Kemauan untuk taat terhadap peraturan kampus Kemampuan komunikasi Ekonomi keluarga/ penanggung: a. Yang menanggung (Lingkari salah satu): 1. orang tua 2. keluarga lain selain orang tua 3. beasiswa 4. lain-lain: ……………………….................. b. Pekerjaan penanggung: 1. penanggung I : ………………………......... 2. penanggung II: …………………………… Kondisi cacat fisik a. Ada/Tidak b. Jika Ada, sebutkan: ……………………………………………….. Kelainan mental/kejiwaan a. Ada/Tidak b. Jika Ada, sebutkan (termasuk riwayat kesurupan):………………………................... a. Apakah mendaftar di institusi lain: 1. Ya/ Tidak 2. Jika Ya, sebutkan ....................................... b. Institusi mana yang menjadi prioritas utama ........................................................................ TOTAL SKOR (Jumlah skor nomor 1-8)

.................... (min. 9 dan maks. 72)

Kesimpulan: bedasarkan hasil wawancara tersebut di atas, maka dengan ini saya merekomendasikan yang bersangkutan untuk DITERIMA, DITINJAU ULANG, DITOLAK (Lingkari salah satu) sebagai calon mahasiswa baru STIKES Bali TA. 2017/2018 Denpasar, …………………………… 2017 Pewawancara ( ………………………………………….)

KUESIONER KEPUASAN PENDAFTAR (diisi setelah interview)

KUESIONER KEPUASAN PENDAFTAR SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU) STIKES BALI TAHUN AKADEMIK 2017-2018

Pendaftar yang terhormat, 1. Kami mohon kiranya Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua jawaban yang diberikan akan digunakan untuk perbaikan mutu pelayanan pendaftaran Sipenmaru di STIKES Bali. 2. Kami menjamin kerahasiaan Saudara dalam pengisian kuesioner ini. 3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (√) pada salah satu pernyataan yang disediakan. 4. Atas kesediaan Saudara, kami mengucapkan terima kasih.

Hari/ Tanggal Pendaftaran : ……………, ……………………… 2017 Asal sekolah : ……………………………………………….. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Darimana saudara mendapatkan informasi tentang pendaftaran Sipenmaru STIKES Bali Tahun akademik 2017-2018 : ……………………………………………….. NO

INDIKATOR PENILAIAN

KURANG BAIK

A

PETUGAS PENDAFTARAN 1. Kesigapan pelayanan petugas pendaftaran 2. Keramahtamahan petugas pendaftaran 3. Kejelasan tulisan pada lembar pendaftaran

B

PETUGAS PEMBAYARAN 1. Kecepatan pelayanan petugas pembayaran 2. Keramahtamahan petugas pembayaran 3. Kejelasan perhitungan pembayaran

C

PETUGAS WAWANCARA 1. Penerimaan petugas wawancara 2. Penampilan petugas wawancara 3. Keluwesan teknik komunikasi petugas wawancara 4. Keramahtamahan petugas wawancara

D

RUANG PENDAFTARAN 1. Kenyamaan ruang pendaftaran 2. Kebersihan ruang pendaftaran 3. Ketersediaan alat-alat pendaftaran 4. Kejelasan informasi pada papan informasi

E

RUANG WAWANCARA 1. Kenyamaan ruang wawancara 2. Privasi dalam menjawab pertanyaan selama wawancara

BAIK

SANGAT BAIK

SARAN (saran mengenai tahapan proses pendaftaran atau hal lain yang masih berhubungan dengan proses pendaftaran sebagai calon mahasiswa baru di STIKES Bali): ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………

2018

Recommend Documents