DINAS PENDIDIKAN
SMAN I KOTA SERANG JI. Jend. A. Yani No.39 TIp. (0254 ) 200468 Fax. (0254 ) 216478 Web: http : www.smansakotaserang.sch.id e-mail :
[email protected]
KELENGKAPAN DAFTAR ULANG TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NAMA : .......................................................... ASAL SEKOLAH : ..........................................................
NO
URAIAN KELENGKAPAN
1
Surat Hasil Diterima Seleksi PPDB
2
Biodata Siswa
3
Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Sekolah
4
Surat Pernyataan Belum Kawin/Tidak Menikah Selama Pendidikan
5
Surat Pernyataan Orang Tua Siswa
6
Surat Pernyataan Siswa
7
Photo Copy Yang Sudah Dilegalisir
8
a. Ijazah
= 3 Lembar
b. SKHUN
= 2 Lembar
c. Akta Kelahiran
= 1 Lembar
Pas Photo Berwarna Latar Laki-laki Merah Latar Perempuan Biru a. 3 x 4 b. 2 x 3
= 5 Lembar = 2 Lembar
NO. DAFTAR ULANG : .................................... NISN : ....................................
ADA
TIDAK ADA
Serang, Juli 2016 Panitia PPDB
_____________________
DINAS PENDIDIKAN
SMAN I KOTA SERANG JI. Jend. A. Yani No.39 TIp. (0254 ) 200468 Fax. (0254 ) 216478 Web: http : www.smansakotaserang.sch.id e-mail :
[email protected]
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK SMA NEGERI 1 KOTA SERANG TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama Lengkap (Orang Tua/Wali) Pekerjaan Agama Alamat
: : : :
........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................
: : : : : :
........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................
Adalah Orang Tua/Wali dari : Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Asal Sekolah Jenis Kelamin Agama Diterima di Kelas Hubungan keluarga dengan Calon siswa
: ........................................................................... MENYATAKAN
Bahwa selaku Orang Tua/Wali dari siswa tersebut bersedia : 1. Membimbing dan mengawasi siswa tersebut agar mentaati dan mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku di SMAN 1 Kota Serang. 2. Membimbing dan mengawasi siswa tersebut agar mentaati dan mematuhi pelaksanaan wawasan wiata mandala SMAN 1 Kota Serang. 3. Menerima sanksi dari pihak sekolah apabila melanggar tata tertib/peraturan yang berlaku. Sanksi tersebut diantaranya : a. Membuat dan atau menandatangani surat pernyataan b. Dikembalikn kepada Orang Tua/Wali Siswa Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Serang, Juli 2016 Yang Membuat Pernyataan Orang Tua/Wali Siswa
Materai Rp.6.000
_____________________
DINAS PENDIDIKAN
SMAN I KOTA SERANG JI. Jend. A. Yani No.39 TIp. (0254 ) 200468 Fax. (0254 ) 216478 Web: http : www.smansakotaserang.sch.id e-mail :
[email protected]
SURAT PERNYATAAN SISWA Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Agama Asal Sekolah Nama Orang Tua a. Ayah b. Ibu Alamat Orang Tua
: : : :
........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................
: ........................................................................... : ........................................................................... : ...........................................................................
MENYATAKAN Selama menjadi siswa SMAN 1 Kota Serang bersedia untuk : 1. Menjaga dan menjunjung tinggi nama baik SMA Negeri 1 Kota Serang baik dalam maupun di luar sekolah. 2. Mentaati seluruh tata tertib yang berlaku di SMA Negeri 1 Kota Serang. 3. Tidak terlibat dalam penggunaan dan peredaran narkoba. 4. Tidak terlibat dalam perkelahian dan atau tawuran antar sesama pelajar baik dalam maupun luar sekolah. 5. Berpakaian dan atau berpenampilan rapi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 6. Mengikuti seluruh rangkaian proses kegiatan belajar mengajar sesuai dengan jadwal yang berlaku. 7. Melaksanakan ibadah dan mengikuti pelajaran agama sesuai dengan keyakinan. 8. Tidak merokok baik dalam maupun di luar sekolah lingkungan sekolah. 9. Tidak melakukan tindakan porno grafi, porno aksi dan sex bebas. 10. Tidak membawa senjata tajam. 11. Tidak melakukan tindakan vandalisme atau corat coret tidak pada tempatnya. 12. Patuh dan hormat terhadap orang tua dan guru. 13. Giat belajar dan selalu menjaga kebersihan. 14. Menerima sanksi dalam bentuk apapun bila melanggar aturan/tata tertib yang berlaku di SMA Negeri 1 Kota Serang.
Mengetahui, Orang Tua/Wali
Serang, Juli 2016 Yang Membuat Pernyataan Materai 6000
_________________________
___________________________
DINAS PENDIDIKAN
SMAN I KOTA SERANG JI. Jend. A. Yani No.39 TIp. (0254 ) 200468 Fax. (0254 ) 216478 Web: http : www.smansakotaserang.sch.id e-mail :
[email protected]
BIODATA PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 1 KOTA SERANG TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
KETERANGAN ANAK Nama Lengkap Nama Panggilan NISN Jenis Kelamin Tempat/Tgl Lahir Agama Kewarganegaraan Anak KeJumlah Saudara Kandung Jumlah Saudara Tiri Jumlah Saudara Angkat Bahasa Sehari-hari Berar Badan Tinggi Badan Golongan Darah Bentuk Wajah Jenis Rambut Penyakit yang pernah diderita Alamat Lengkap
20. Bertempat tinggal dengan B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI 21. Nama Ayah Kandung 22. Nama Ibu Kandung 23. Pendidikan Ayah Kandung 24. Pendidikan Ibu Kandung 25. Pekerjaan Ayah Kandung 26. Pekerjaan Ibu Kandung 27. Nama Wali Siswa (jika ada) 28. Pendidikan Wali Siswa 29. Hubungan Wali dengan Siswa 30. Pekerjaan Wali C. ASAL MULA SISWA 31. Masuk Sekolah ini sebagai 32. Asal Sekolah 33. Tahun dan Nomor STTB 34. Lama Belajar 35. Diterima di kelas
Pas Photo 3x4
: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
.................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
: : : : : : : : : :
.................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
: Siswa Baru kelas X / Pindahan dari ........................................................................... : .................................................................................................................................... : .................................................................................................................................... : .................................................................................................................................... : .................................................................................................................................... Serang, Siswa
Juli 2016
_____________________
DINAS PENDIDIKAN
SMAN I KOTA SERANG JI. Jend. A. Yani No.39 TIp. (0254 ) 200468 Fax. (0254 ) 216478 Web: http : www.smansakotaserang.sch.id e-mail :
[email protected]
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI TENTANG PAKAIAN SERAGAM ANAK SEKOLAH (PSAS) Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama Lengkap (Orang Tua/Wali) Alamat
: ........................................................................... : ...........................................................................
Adalah Orang Tua/Wali dari : Nama Lengkap Kelas Sekolah
: ........................................................................... : ........................................................................... : ...........................................................................
Menyatakan setuju (mengizinkan) anak saya tersebut bersekolah/menempuh pendidikan di SMA Negeri 1 Kota Serang dan menggunakan pakaian seragam SMA Negeri 1 Kota Serang yang jenis dan rancangannya sesuai dengan SK Dirjen Dikdasmen.
Serang, Juli 2016 Orang Tua/Wali Siswa
_____________________
DINAS PENDIDIKAN
SMAN I KOTA SERANG JI. Jend. A. Yani No.39 TIp. (0254 ) 200468 Fax. (0254 ) 216478 Web: http : www.smansakotaserang.sch.id e-mail :
[email protected]
SURAT PERNYATAAN BELUM KAWIN/TIDAK KAWIN Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Nama Orang Tua Alamat Siswa Alamat Orang Tua
: : : : : : : : :
........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Belum menikah 2. Bersedia tidak menikah selama menjadi siswa SMA Negeri 1 Kota Serang 3. Bersedia dikeluarkan dari SMAN Negeri 1 Kota Serang apabila surat pernyataan ini tidak dipenuhi. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-banarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak lain.
Mengetahui, Orang Tua/Wali
Serang, Juli 2016 Yang Membuat Pernyataan
_____________________
___________________________
