BIODATA CALON PESERTA PESERTA PEMAGANGAN KE JEPANG
NO. TEST : 77/DIY/2017 Nama
: FAJAR DWI SAPUTRO
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir
: GUNUNGKIDUL, 12 July 1999
Alamat
: Serut, RT 02, RW 01, Serut, Gedangsari
No. KTP
: 3403141207990004
Agama
: Islam
No Handphone
: 085293249080
Nama Ayah
: Sagino
Nama Ibu
: Sri Lasmiyatun
Nama Suami
:
Pendidikan
: a. SD
: SD Serut
Tahun : 2011
b. SLTP
: SMP N 1 GANTIWARNO
Tahun : 2014
c. SLTA/SMK
: SMK KRISTEN 1 KLATEN
Tahun : 2017
Kejuruan
Sertifikat
LPK Bahasa Jepang
: Teknik Pengelasan
d. Universitas
:
Jurusan
:
Tahun :
BLK/LPK
:
Jurusan
:
Tahun :
Nama
: MEGA CAHAYA GEMILANG
Alamat
: Klegen Kidul RT 3, RW 2, Gumul, Karangnongko, Klaten, Jateng
No. Telp/HP
: 081214294080
Keterangan
:
LULUS
GAGAL di... 1. Test Kesemaptaan, karena................................ 2. Tes Matematika Dasar, dengan nilai ....................... 3. Tes Ketahanan Fisik : Lari......., Push Up........., Sit Up......... 4. Tes Wawancara 5. Tes Medical Check Up 6. Pelatihan Tahap I di Daerah
Yogyakarta, ............... Petugas Verifikasi
NIP.
PEMERINTAH DAERAH DAERAH INSTIMEWA YOGYAKARTA
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Jl. Lingkar Utara, Maguwoharjo, Depok, Sleman Telp.(0274)885044 Website : nakertrans.jogjaprov.go.id || Email :
[email protected]
Yogyakarta 55282
Calon Peserta Pemagangan Ke Jepang No.Tes :
77/DIY/2017
Nama :
FAJAR DWI SAPUTRO
PEMERINTAH DAERAH DAERAH INSTIMEWA YOGYAKARTA
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Jl. Lingkar Utara, Maguwoharjo, Depok, Sleman Telp.(0274)885044 Website : nakertrans.jogjaprov.go.id || Email :
[email protected]
Yogyakarta 55282
Calon Peserta Pemagangan Ke Jepang
JOG-77
SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG Yang Bertanda tangan di bawah ini : Nama
FAJAR DWI SAPUTRO
Tempat & Tanggal Lahir
GUNUNGKIDUL, 12 July 1999
Agama
Islam
Alamat
Serut, RT 02, RW 01, Serut, Gedangsari
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup mematuhi persyaratan normative seperti yang telah ditetepkan dalam Program Pemagangan ke Jepang yaitu: 1. Persyaratan Normative Meliputi : 1. Persyaratan cacat fisik 2. Tidak bertato/bekas tattoo 3. Tidak berkaca mata (minus,plus,Silindris) 4. Tidak buta warna (parsial,total) 5. Tidak memiliki/mengidap penyakit 6. Tidak bertindik/bekas tindik 7. Tinggi badan minimal 160 cm ,berat badan 50 kg 8. Tidak ada patah tulang /bekas patah tulang 9. Tidak ada disfungsi organ tubuh O 10. Belum pernah mengikuti training di Jepang (dari program manapun) 11. Kelengkapan dan keaslian dokumen (ijazah ,KTK,Akte Kelahiran ,Kartu Kelurga,Sertifikasi Ketrampilan ,SKCK dan Pasport setelah dinyatakan lulus seleksi) 2. Bilamana saya dinyatakan lulus dalam pemeriksaan kesehatan/medical check-up, saya bersedia melakukan medical check up ulang selama mengikuti Pelatihan Pra Pemberangkatan di B2PLKLN Cevest Bekasi 3. Apabila dikemudikan hari setelah saya dinyatakan lulus seleksi dan mengikuti Pelatihan Pra Pemberangkatan ternyata terdapat penyimpangan dari persyaratan normative tersebut diatas,maka saya bersedia menerima sangsi dari pihak penyelenggara program ini,antara lain: 1. Dibatalkan kelulusannya dalam mengikuti Program Pemagangan ke Jepang 2. Dikembalikan ke daerah asal dengan biaya sendiri 3. Sanggup menerima segala resiko atau mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh pihak penyelenggara. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun,untuk digunakan sebagaimana mestinya. ...................................... Mengetahui : Orang Tua/Wali
Yang menyatakan Materai 6000
...........................
...........................
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENGIKUTI PROGRAM TRAINING/PEMAGANGAN KE JEPANG Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang Bertanda tangan di bawah ini : Nama
: FAJAR DWI SAPUTRO
Tempat & Tanggal Lahir : GUNUNGKIDUL, 12 July 1999 Alamat
: Serut, RT 02, RW 01, Serut, Gedangsari
Asal Provinsi
: ............................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku dengan program pemagangan ke Jepang yang diselenggrakan Disnakerstrans . DIY atas kerjasama Kemenaker .R.I dengan IM Japan. 2. Saya belum pernah mengikuti program training/pemagangan di Jepang melalui lembaga manapun juga. 3. Bila ternyata pernyataan ini tidak benar,maka saya bersedia menerima tuntutan hukum sesuai dengan hukum sesuai dengan hukum yang berlaku dan menanggung segala kerugiaan materi yang telah dikelurkan oleh pihak IM Japan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga. Yogyakarta,...................20.... Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000, Tanda Tangan Nama Terang
...........................................
SURAT IJIN ORANG TUA/WALI UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: Sagino
Alamat
: Serut, RT 02, RW 01, Serut, Gedangsari
Pekerjaan
: ...........................
Selaku Orang tua/Wali dari : Nama
: FAJAR DWI SAPUTRO
Alamat
: Serut, RT 02, RW 01, Serut, Gedangsari
Pendidikan
: SMA
Dengan ini mengetahui,menyetujui dan memberi ijin kepada anak kami tersebut di atas, untuk mengikuti Program Pemagangan ke Jepang dan akan memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti Programan Pemagangan sejak awal sampai dengan akhir program selesai(tiga tahun).Demikian Surat Ijin dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari ppihak manapun,untuk dipergunakan sebagaiman mestinya . Yogyakarta,...................20.... Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000, Tanda Tangan Nama Terang
...........................................
SURAT REKOMENDASI Pengurus Rukun Tetangga...... Rukun Warga ........ Kelurahan......Kabupaten/Kota ........................, Provinsi ........................., memberikan rekomendasi kepada : Nama
: FAJAR DWI SAPUTRO
Tempat & Tanggal Lahir
: GUNUNGKIDUL, 12 July 1999
Alamat
: Serut, RT 02, RW 01, Serut, Gedangsari
Pekerjaan
: .....................
Bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar merupakan warga/penduduk kami yang berdomisili sebagaimana alamat diatas, dan selama menjadi warga kami,yang bersangkutan telah menunjukkan sebagai pribadi yang baik.Atas dasar tersebut,maka merekomendasikan yang bersangkutan untuk dapat mengikuti program pemagangan ke Jepang yang dilaksanakan atas kerjasama Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi dengan IM Jepang Demikian rekomendasi ini dibuat ,apabila diikemudian hari ternyata terdapat ketidaksesuaian, maka kami siap untuk memberikan pembinaan kepada yang bersangutan. ....................... , ......................... Ketua Rukun Warga
Ketua Rukun Tetangga
...........................
........................... Mengetahui : Lurah/Kades ..................
...........................
